安全注射

洛云悠 吳曉軍

透明質(zhì)酸的神奇效果就算不曾親身體驗(yàn)，也必有耳聞。這耳熟能詳?shù)拿郑屧S多求美者因此而放松了對(duì)它的警惕，但要謹(jǐn)記的是：沒(méi)有什么術(shù)式是絕對(duì)安全的，透明質(zhì)酸注射也一樣。

血管栓塞是透明質(zhì)酸填充注射最嚴(yán)重的并發(fā)癥，最有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。但醫(yī)學(xué)技術(shù)并不能因噎廢食，而應(yīng)盡量避免發(fā)生血管栓塞，一旦發(fā)生要盡早發(fā)現(xiàn)，立刻治療。話雖如此，具體該怎么做呢？

本文專家 吳曉軍

上海第九人民醫(yī)院整復(fù)外科主任醫(yī)師、上海國(guó)際醫(yī)學(xué)交流中心特聘教授、中華醫(yī)學(xué)會(huì)省市醫(yī)學(xué)美容整形外科委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)美容與整形醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)抗衰老亞專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)面部年輕化常務(wù)委員、中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)微創(chuàng)與皮膚整形美容分會(huì)委員。

擅長(zhǎng)：注射美容、面部輪廓塑形、失敗微整形注射物取出、血管栓塞處理、面部年輕化、祛斑緊膚激光等。

血管栓塞

透明質(zhì)酸填充注射最嚴(yán)重的并發(fā)癥

知己知彼，方能百戰(zhàn)不殆。血管栓塞雖然是透明質(zhì)酸注射并發(fā)癥中最令人憂心的一種，但只要搞清楚其產(chǎn)生的原因，就能從根源上降低其發(fā)生的概率；只要清楚它的特性，就能在意外發(fā)生的時(shí)候給出最佳處理措施。

Q：透明質(zhì)酸注射時(shí)產(chǎn)生血管栓塞的原因是什么？

A：進(jìn)行透明質(zhì)酸注射時(shí)產(chǎn)生血管栓塞的原因一般為：填充劑誤注入血管腔內(nèi)，致腔管阻塞；或者針頭刺破血管壁，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，形成血栓；又或者注射劑量過(guò)大或隨后產(chǎn)生的水腫。另外，還有一些情況可能會(huì)增加血管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)：注射局部由于瘢痕、創(chuàng)傷或外科手術(shù)史所致的解剖變異；小區(qū)域的超量注射，如鼻尖、鼻翼等部位。

Q：血管栓塞產(chǎn)生后就一定會(huì)造成嚴(yán)重后果嗎？

A：正是由于血管栓塞較嚴(yán)重的傷害能力，所以將其納入透明質(zhì)酸注射常見(jiàn)并發(fā)癥，以提高醫(yī)生和求美者的警示度。由于頭面部血運(yùn)豐富，側(cè)支循環(huán)發(fā)達(dá)，注射材料一旦進(jìn)入血管，其走行方向有很大的不確定性。若單一血管阻塞，其實(shí)并不足以造成嚴(yán)重的后果；造成嚴(yán)重后果常常是多種因素的同時(shí)存在：填充劑誤注入血管腔內(nèi)，導(dǎo)致腔管阻塞；填充劑量過(guò)大導(dǎo)致局部組織水腫，壓迫附近血管；針頭刺破血管壁，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，形成血栓而進(jìn)一步影響血運(yùn)；局部出血、血腫，壓迫附近組織，影響血運(yùn)等因素交互影響。

Q：血管栓塞發(fā)生時(shí)一般會(huì)有什么外部表現(xiàn)？

A：早期的動(dòng)脈和靜脈阻塞的表現(xiàn)有所不同，動(dòng)脈阻塞后典型的表現(xiàn)為即刻發(fā)生的劇烈疼痛和局部蒼白，通常可見(jiàn)沿血管走行的皮膚顏色改變。如發(fā)生血管痙攣，表現(xiàn)為注射局部廣泛、均勻的蒼白。靜脈阻塞后往往表現(xiàn)為注射后數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)的局部皮膚網(wǎng)狀、花斑樣青紫變外觀，呈區(qū)域性分布。隨著病情的發(fā)展，血管栓塞后期可表現(xiàn)為皮膚斷層或全層壞死，出現(xiàn)脫屑或形成瘢痕。

Q：哪些部位在做注射微整形的時(shí)候比較容易發(fā)生血管栓塞的情況呢？

A：鼻唇溝、鼻翼部位，鼻外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出，栓塞可增加鼻翼、鼻尖壞死的風(fēng)險(xiǎn)；眉間，這個(gè)部位的交通支比較少，血運(yùn)由滑車上動(dòng)脈的分支單獨(dú)提供；鼻尖，盡管供血是多元性，但其皮膚較厚，張力較大，容易發(fā)生壞死；眶周，在注射劑量及壓力大的情況下，注射物可用過(guò)交通動(dòng)脈逆流入眼動(dòng)脈分支，從而造成失明或視野缺失等嚴(yán)重并發(fā)癥。通過(guò)顳淺動(dòng)脈逆行進(jìn)入頸總動(dòng)脈后可繼而進(jìn)入顱內(nèi)，造成腦動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

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透明質(zhì)酸注射引起的血管栓塞若能在早期發(fā)現(xiàn)，其實(shí)還是可控的，且應(yīng)該是可逆的。注射填充看似簡(jiǎn)單，其實(shí)并不容易，所以早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是最重要的。血管栓塞引起的組織壞死的的臨床表現(xiàn)是注射后出現(xiàn)急性疼痛，隨即局部皮膚可見(jiàn)錯(cuò)綜的網(wǎng)狀青斑，突發(fā)性皮膚水皰、血皰、潰瘍，乃至全層皮膚黏膜或肌肉壞死。一旦填充劑進(jìn)入面部動(dòng)脈內(nèi)，它可能流入眼部或頸動(dòng)脈，導(dǎo)致視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞或腦栓塞，產(chǎn)生中風(fēng)和失明，所以醫(yī)生進(jìn)行注射治療時(shí)必須仔細(xì)、謹(jǐn)慎；另外，醫(yī)生注射填充材料時(shí)，針頭一定要邊回退、邊注射。在鼻翼等小區(qū)域要避免大劑量及間隔期過(guò)近的注射。

預(yù)防血管栓塞要怎么做？

讓風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有發(fā)生的機(jī)會(huì)，一直是醫(yī)生所努力的、求美者所期望的。比起出現(xiàn)問(wèn)題再去治療，預(yù)防其發(fā)生顯然更加能保證安全。不給血管栓塞發(fā)生的機(jī)會(huì)，才能讓透明質(zhì)酸注射更具安全魅力。

Q：鈍針注射就可以放心了嗎？

A：在此要提醒大家的是：不要過(guò)分迷信鈍針。可能有一段時(shí)間業(yè)內(nèi)過(guò)分強(qiáng)調(diào)了鈍針的安全性，實(shí)際上注射時(shí)最重要的是推注力。這不僅僅是粗針還是細(xì)針，鈍針還是銳針的問(wèn)題，就像我對(duì)眼周部位進(jìn)行注射時(shí)反而會(huì)用相對(duì)比較粗的針頭，原因就是這種針頭推起來(lái)非常順暢，沒(méi)有阻力。說(shuō)實(shí)話，血管就在旁邊，你就算是刺破了，在沒(méi)有壓力的情況下，透明質(zhì)酸也是進(jìn)不去的。所以，無(wú)論是透明質(zhì)酸填充注射還是自體脂肪，我覺(jué)得推注力都是最值得大家警惕的。

Q：為了避免刺破血管，進(jìn)針點(diǎn)位一般如何選擇？

A：具體進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)該在哪里，不同的部位可采取不同的、多方面結(jié)合的方法，要求操作醫(yī)生要特別了解術(shù)區(qū)組織解剖結(jié)構(gòu)。比如說(shuō)顳部，我認(rèn)為可以通過(guò)顳線直接注射到顳深筋膜和顳淺筋膜之間比較好，如果操作醫(yī)生感覺(jué)能力很好，且能感覺(jué)到穿透了顳淺筋膜，到了顳深筋膜與顳淺筋膜之間，就可以把筋膜挑起來(lái)，拉住顳部皮膚，如果針頭是隔著筋膜，那這個(gè)層次相對(duì)就是比較安全的。

Q：除了以上注射技巧，還有什么需要特別注意的呢？

A：首先，“少量多次，寧深勿淺”的原則時(shí)刻要謹(jǐn)記。其次，填充過(guò)其他填充劑的部位，原則上來(lái)說(shuō)10天以后可以進(jìn)行再注射，但如果注射了不可降解的注射物，在相同部位就盡量不要進(jìn)行再注射。第三，一般來(lái)說(shuō)一個(gè)美容亞單位，填充注射劑量應(yīng)控制在2毫升以內(nèi)。第四，進(jìn)行口周注射時(shí)要特別注意是否有皰疹病毒，如果是豐唇，一定要注意消毒。最后，在此還要呼吁大家，進(jìn)行透明質(zhì)酸填充注射時(shí)要注意手上的張力，推注時(shí)遇到阻力一定要檢查針頭有沒(méi)有堵塞，能引起血管栓塞的特別的、值得注意的地方一定要早期發(fā)現(xiàn)。只有如此，早期干預(yù)才會(huì)取得效果。

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有備無(wú)患，在透明質(zhì)酸注射時(shí)，醫(yī)生必須要提前做好應(yīng)對(duì)一切突發(fā)狀況的準(zhǔn)備，更要對(duì)可能用到的相關(guān)藥品非常了解。

透明質(zhì)酸酶：透明質(zhì)酸酶又稱透明質(zhì)酸的“解藥”，它是一種堿性蛋白質(zhì)，能夠水解透明質(zhì)酸，主要用來(lái)修復(fù)透明質(zhì)酸美容塑形失敗。透明質(zhì)酸酶一支的濃度是1500u，具體需要注射多少透明質(zhì)酸酶需要根據(jù)注射過(guò)的透明質(zhì)酸的量來(lái)決定。但要注意的是，透明質(zhì)酸酶也有禁忌癥：注射過(guò)肉毒素的部位48小時(shí)內(nèi)不能注射透明質(zhì)酸酶，因?yàn)橥该髻|(zhì)酸酶能促使肉毒素嚴(yán)重?cái)U(kuò)散；有慢性病，正在口服一些藥物，尤其是有過(guò)敏史的求美者；注射完透明質(zhì)酸酶后再注射透明質(zhì)酸的話，一般間隔一周比較穩(wěn)妥，如果緊急情況可以間隔72小時(shí)。

腎上腺素：腎上腺素能改善血管張力，提高血管通透性，從而矯治低血壓和組織水腫。腎上腺素的給藥方式是皮下或肌肉注射，肌肉內(nèi)所含的血管比皮內(nèi)和皮下豐富得多，吸收更迅速，見(jiàn)效也快。處理透明質(zhì)酸進(jìn)入血管引起過(guò)敏性休克時(shí)，腎上腺素的用量和濃度需要醫(yī)生精確估量，注射愈早愈好。但腎上腺素不適用于有：腦血管病、冠心病、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心肌病、窄角青光眼等情況的求美者，可能引發(fā)心肌梗死、腦水腫等嚴(yán)重后果；

血管擴(kuò)張劑：血管擴(kuò)張劑是治療缺血性腦血管并發(fā)癥的常用藥物之一。若能適時(shí)應(yīng)用多能取得較好的療效，如使用不當(dāng)，不但無(wú)益可能惡化當(dāng)前狀況。正確使用血管活性藥物對(duì)于改善微循環(huán)起著極其重要的作用。血管擴(kuò)張劑適用于未出現(xiàn)腦水腫之前和腦水腫消退之后，如果透明質(zhì)酸進(jìn)入顱內(nèi)且已造成腦水腫，這個(gè)階段是不適合使用血管擴(kuò)張劑的。再者，血管擴(kuò)張劑不同分類對(duì)應(yīng)不同適應(yīng)癥，需要醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估、辨別和選擇。

及時(shí)正確的救治處理很關(guān)鍵

必須要強(qiáng)調(diào)的是，當(dāng)血管栓塞發(fā)生時(shí)，早期及時(shí)的救治非常的重要。一旦延誤病情，很可能造成不可挽回的后果。

Q：失明現(xiàn)象如果發(fā)生，怎樣的做法能將傷害降到最低？

A：如果填充劑注入到了血管中，且在量大、壓力大的情況下已經(jīng)從遠(yuǎn)端返流到眼動(dòng)脈的近心端，再?gòu)闹鞲闪魅胍暰W(wǎng)膜動(dòng)脈，睫后動(dòng)脈等，造成了視野失明或視野缺失的并發(fā)癥，盡早復(fù)通血管很重要。此時(shí)的復(fù)通是為了最大限度的保護(hù)求美者的眼球，如果眼球進(jìn)一步損壞，到了需要摘除的地步，這對(duì)一個(gè)人的心理打擊會(huì)更大。復(fù)通是非常有意義的，最起碼能夠維持將來(lái)眼睛外部形象不受影響，可能功能缺失或沒(méi)有了，但形狀還在。

如果醫(yī)生技術(shù)很好的情況下，眼動(dòng)脈周圍的靜脈是可以直接注射透明質(zhì)酸酶的。眼球還可以做濕敷，但一定是熱的濕敷，熱濕敷能使栓塞松動(dòng)，引起局部的改善。有條件的情況下，可第一時(shí)間請(qǐng)眼科會(huì)診解壓。

Q：透明質(zhì)酸酶化解栓塞時(shí)的用量一般如何評(píng)估？

A：在透明質(zhì)酸注射量相對(duì)較多，但卻不針對(duì)血管的情況下，可以用濃度低一點(diǎn)、量少一點(diǎn)的透明質(zhì)酸酶來(lái)化解。如果說(shuō)發(fā)現(xiàn)了視野的障礙，那么就需要用高濃度（即1500u加2毫升的生理鹽水或利洛卡因）配方在球后注射，一般來(lái)講需要2次左右，醫(yī)生要根據(jù)具體情況決定。

Q：處理血管栓塞時(shí)還有哪些需要注意的事項(xiàng)？

A： 首先，如果造成了血管栓塞，透明質(zhì)酸酶不一定要打在血管內(nèi)，它也可以透過(guò)并進(jìn)入血管溶解透明質(zhì)酸。其次，如果局部皮膚出現(xiàn)問(wèn)題，創(chuàng)面要及時(shí)的處理（減張力，祛膿點(diǎn)，祛痂痕等），盡量減少疤痕。如果是過(guò)敏性體質(zhì)的求美者，注射藥物透血管時(shí)需要特別警惕，但若是緊急情況，未必一定要做過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。

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血管栓塞不同時(shí)期的常規(guī)處理

早期的血管栓塞處理原則是：立即停止注射，排除注射物，改善血運(yùn)。具體措施包括：加壓按摩，降低局部組織壓力；局部熱敷，促進(jìn)小血管擴(kuò)張；局部應(yīng)用硝酸甘油軟膏按摩，改善血運(yùn)；使用透明質(zhì)酸溶解酶也是個(gè)積極有效的方法。

血管阻塞后可口服阿司匹林及抗組胺藥物，因?yàn)榘⑺酒チ钟锌寡缀涂寡“迥鄣淖饔茫瑤椭纳蒲h(huán)。有條件的單位可提供氧療，增加局部供氧，促進(jìn)皮膚上的變化。如果水腫部位明顯并持續(xù)，可口服甲基波尼松龍，減輕水腫壓迫。

血管栓塞晚期已經(jīng)造成局部組織部分或全部壞死的，處理時(shí)原則上是要保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)愈合，改善色素沉著。對(duì)于缺血組織發(fā)生無(wú)菌性膿皰的情況，表皮脫落和肉芽組織者要按照常規(guī)傷口治療護(hù)理的方式細(xì)心保護(hù)，按時(shí)換藥，直到上皮生長(zhǎng)完成。對(duì)已經(jīng)形成瘢痕的求美者來(lái)說(shuō)需要采用瘢痕治療，如瘢痕膏、局部藥物注射等。對(duì)于后期皮膚出現(xiàn)色素沉著的人來(lái)說(shuō)，要注意防曬，并采用激光輔助治療。

Note 在此再次提醒：透明質(zhì)酸注射完成后醫(yī)生要交代每一位受術(shù)者，如果發(fā)現(xiàn)異常情況要第一時(shí)間聯(lián)系施術(shù)醫(yī)生，術(shù)后一定要做好跟進(jìn)工作，以確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并盡早采取治療措施。