去骨瓣減壓術在動脈瘤蛛網膜下腔出血患者中的應用

李永生

汕頭大學醫學院第二附屬醫院　汕頭　515041

去骨瓣減壓術在動脈瘤蛛網膜下腔出血患者中的應用

李永生

汕頭大學醫學院第二附屬醫院汕頭515041

【摘要】目的探討去骨瓣減壓術在動脈瘤蛛網膜下腔出血患者中的應用效果。方法選擇2013-08—2014-08我院收治的100例動脈瘤蛛網膜下腔出血患者，按照患者入院順序分為觀察組和對照組各50例。觀察組采用去骨瓣減壓術進行治療，對照組采用開顱手術治療，比較2組患者術后恢復情況及手術效果、并發癥等。結果觀察組總有效率88%，對照組56%，2組總有效率差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后恢復情況有所改善，病死率低于對照組；觀察組術后并發癥率(18%)較對照組(62%)減少，2組患者在術后并發癥、手術效果及術后恢復情況方面差異有統計學意義(P<0.05)。結論動脈瘤蛛網膜下腔出血患者采用去骨瓣減壓術可以有效清除動脈瘤、減少術后并發癥，患者術后恢復效果優于開顱手術患者，進而有效改善了治療效果。

【關鍵詞】去骨瓣減壓；動脈瘤；蛛網膜下腔出血；開顱手術

顱內動脈瘤患者局部血管出現異常改變而導致其腦動脈壁產生瘤樣突起，40～60歲患者為主要的患病人群，患病率為0.3%～8.0%[1]。患者顱內動脈瘤破裂是引發蛛網膜下腔出血的重要原因[2-3]。SAH患者具有高病殘率、高病死率的特點，主要原因可能是因出血后患者顱內壓升高，進而導致了腦疝、腦血管痙攣及腦積水等并發癥[4-5]。隨著醫學技術的進步，對SAH患者的治療有了明顯改善，我院對此進行了進一步的探討，觀察去骨瓣減壓手術對SAH患者的臨床治療效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013-08—2014-08我院治療的動脈瘤蛛網膜下腔出血患者100例，并按照患者入院順序分為觀察組和對照組各50例。觀察組男32例，女18例；平均年齡(47.5±10.7)歲；嗜睡9例，昏睡19例，淺昏迷16例，深昏迷6例；Hunt-HessⅡ級15例，Ⅲ級22例，Ⅳ級9例，Ⅴ級4例。對照組男28例，女22例；平均年齡(48.2±11.1)歲；嗜睡7例，昏睡20例，淺昏迷15例，深昏迷8例；Hunt-HessⅡ級14例，Ⅲ級23例，Ⅳ級11例，Ⅴ級2例。2組性別、年齡、入院狀況及Hunt-Hess分級等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

入院時，所有患者均經顱腦CT檢查證實存在SAH，進一步經CTA/DSA/MRA檢查后證實是動脈瘤所致。觀察組頸內動脈16例，后交通動脈20例，前交通動脈4例，其他10例；對照組頸內動脈13例，后交通動脈19例，前交通動脈7例，其他11例。觀察組2例失語，4例動眼神經麻痹，偏癱6例，7例認識障礙；對照組1例失語，3例動眼神經麻痹，偏癱4例，8例認識障礙。患者無其他嚴重的肝腎等功能性疾病、心臟病、肢體殘疾以及精神疾病等。所有患者均在知情且同意的情況下參加此次研究。

1.2方法對照組采用常規開顱手術治療。觀察組采用去骨瓣減壓術治療，擴大翼點入路，將硬膜剪開后，首先將血腫清除，若無血腫則將側腦室顳角分離打開，充分減壓，并分離側裂。術前對患者腦部CT進行仔細分析，存在血腫者，動脈瘤一般靠近動脈，如側裂及顳葉血腫常為中動脈的動脈瘤。若患者血腫不明顯，對頸動脈、前動脈、后交通動脈、前交通動脈及中動脈等依次進行排查。術后去除患者骨瓣，對硬膜進行減張縫合，患者術后需進行穿腰取血性腦脊液進行實驗室檢查，以觀察患者恢復情況。術后注意患者出血量，并進行引流，以緩解其刺激腦血管，進而減輕痙攣程度。對患者瞳孔變化、神智意識等生命體征進行監測。術后對患者進行隨訪，以觀察患者術后恢復情況及并發癥情況。

1.3觀察指標術后對患者進行GOS評分，并根據患者GOS評分判斷其術后恢復情況[6]。5分：恢復良好，患者恢復到正常生活，或存在輕微的缺陷；4分：輕度殘疾，患者雖有殘疾，但不影響正常生活，在保護下可進行工作；3分：重度殘疾，患者清醒殘疾，日常生活需要人照顧；2分：植物狀態，患者長期昏迷，去大腦或去皮質強直狀態；1分：患者死亡。對手術效果進行比較[7]：基本治愈：患者體征、癥狀完全消失，未留下后遺癥；顯效：癥狀基本消失，患者肌力有2～3級的提高，生活可以自理；有效：癥狀大部分消失，有后遺癥；無效：死亡或癥狀未改變。

2結果

2.12組手術治療效果比較觀察組手術效果明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組手術治療效果比較　[n(%)]

2.22組患者術后恢復情況比較2組術后恢復情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者術后恢復情況比較　[n(%)]

2.32組術后并發癥比較觀察組術后出血、腦積水及遲發性血腫患者明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組術后并發癥比較　[n(%)]

3討論

80%以上的SAH由顱內動脈瘤導致，而SAH同時也是顱內動脈瘤患者的主要并發癥，會造成患者在神經功能上的缺陷，嚴重者會導致死亡[8]。90%的患者是在蛛網膜下腔出血后就診而發現病情，主要表現為頭痛，并伴嘔吐、惡心、神經功能障礙、肢體癱瘓等，蛛網膜下腔出血的血液刺激腦血管，血管發生痙攣引發組織缺氧缺血，嚴重者甚至昏迷、死亡[9-10]。臨床治療SAH一般有傳統的開顱手術、去骨瓣減壓手術以及血管內介入栓塞等，這些方法各有所長。

降低患者ICP可以有效減輕繼發性腦損傷，并對其惡性循環發展有抑制作用，有利于患者顱腦損傷良性轉歸。研究表明[11]，去骨瓣減壓對患者ICP有顯著的控制作用，特別是對合并高顱壓STBI患者有積極作用，25%～70%的患者術后可達到較好的效果。開顱手術具有可見性強的特點，但缺點也十分明顯，開顱手術對患者血管及腦組織的損傷較大，創傷較大，對于高齡或者心肺功能不健全的患者風險較大。而去骨瓣減壓手術對患者的創傷相對有所減少，且手術的成功率較高，患者術后恢復快。本研究結果顯示，開顱手術預后良好率為66%，而去骨瓣減壓患者的預后良好率為92%。開顱手術會使原損傷小血管或者板障出血因失去填塞效應而再次出血，并且喪失了自主調節的能力，也有可能出現血管因內外壓力差的變化而破裂，進而出現遲發性血腫或出血。去骨瓣減壓術可以對患者的病情進行及時觀察，對遲發性血腫可進行有效的處理，安全性也得到有效證實。本文觀察組術后出血患者3例，較開顱手術的10例有很好的改善；同時去骨瓣減壓術患者遲發性血腫的幾率減少，并發癥控制效果較好。去骨瓣減壓時降低顱內壓是尋找動脈瘤的關鍵，腦脊液釋放、血腫的清除均會使腦組織塌陷變軟，還可減少過分牽拉所導致的不必要傷害。去骨瓣減壓術常用于外傷和高血壓腦出血治療，降低顱內壓，腦灌注增加，進而增加了患者腦組織的氧含量，這樣有利于減輕患者血管痙攣，去骨瓣減壓提高了手術的效果。

綜上，去骨瓣減壓術可有效減少SAH患者術后的并發癥，提高患者預后，手術效果十分明顯。研究表明，患者年齡、發病階段等對去骨瓣減壓手術結果均會帶來影響[12]，應進一步研究。

4參考文獻

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(收稿2015-04-20)

The application value of decompressive craniectomy in the treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage

LiYongsheng

TheSecondAffiliatedHospitalofShantouUniversity，Shantou515041，China

【Abstract】Objective To investigate the effect of decompressive craniectomy on patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (ASH). Methods We chose 100 cases in our hospital from August 2013 to August 2014 as study objects and divided them into observation group and control group based on the order of admission， 50 cases in each group. Decompressive craniectomy was applied to observation group and craniotomy operation was used for control group. Then the situation of postoperative recovery， complications and operation effect of two groups were comparatively analyzed. Results The total efficient rate (88%) in observation group was better than that (56%) in control group， and difference was found between two groups (P<0.05). In addition， the situation of postoperative recovery was improved in the observation group， which had lower mortality relative to the control group； Moreover， as for the complication rate， the observation group (18%) showed the lower rate than the control group (62%). In a word， the two groups indicated statistical differences in terms of the situation of postoperative recovery， complications and operation effect (P<0.05). Conclusion Decompressive craniectomy can effectively remove aneurysm and reduce the postoperative complications， which has better recovery compared with craniectomy operation， thereby effectively improving therapeutic effect.

【Key words】Decompressive craniectomy； Aneurysm； Subarachnoid hemorrhage； Craniotomy operation

【中圖分類號】R743.35

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)09-0010-03