早期小骨窗開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效分析

李金輝

河南寶豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科　寶豐　467400

早期小骨窗開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效分析

李金輝

河南寶豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科寶豐467400

【摘要】目的觀察早期小骨窗開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血的療效。方法回顧性分析我院2012-02—2015-06收治的152例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床資料，其中68例采用傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)的患者為對照組，84例行早期小骨窗開顱手術(shù)的患者為觀察組，對比2組手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間等；術(shù)后30 d采用以斯堪的那維亞卒中量表(Scandinavian stroke scale，SSS)評分評估患者的神經(jīng)功能情況；術(shù)后隨訪6個月，采用日常生活活動量表(ADL)評定患者的日常生活能力。結(jié)果觀察組術(shù)后感染、再出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=5.11，P<0.05)；觀察組住院時間較對照組明顯縮短，手術(shù)時間也更短，術(shù)中出血量、血腫清除率優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后30 d觀察組GOS評分、SSS評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組ADL評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論早期小骨窗開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，具有創(chuàng)傷小、血腫清除率高、手術(shù)時間及住院時間短等優(yōu)勢，術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復明顯，日常生活能力顯著提高，臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)的骨瓣開顱術(shù)，值得臨床開展。

【關(guān)鍵詞】腦出血；基底節(jié)區(qū)；高血壓；小骨窗開顱；傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)

本次研究選取我院2012-02—2015-06收治的152例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，對其臨床資料進行回顧性分析，通過與傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)進行對比，探討早期小骨窗開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床效果，以期更好地為基層醫(yī)院臨床大夫開展手術(shù)提高參考。現(xiàn)將手術(shù)體會及策略總結(jié)如下。

1資料和方法

1.1研究對象回顧性分析我院2012-02—2015-06收治的152例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者的臨床資料，所有患者均有明確的高血壓史，均符合第4屆全國腦血管病會議制定的腦血管病診斷標準[1]，均經(jīng)頭顱CT掃描檢查確診。病例選取標準：(1)年齡70歲以下；(2)出血量>30 mL；(3)無凝血功能及其他血液系統(tǒng)疾病；(4)無嚴重手術(shù)禁忌證；(5)無心、肝、肺、腎等臟器嚴重功能障礙。剔除標準：(1)腦血管畸形、腫瘤等引起的出血；(2)手術(shù)距離發(fā)病時間>24 h；(3)有腦疝體征與表現(xiàn)；(4)各種原因?qū)е虏荒芘浜霞笆гL者。按手術(shù)方式的不同分為2組，對照組68例，男39例，女29例；年齡39～70歲，平均(58.6±9.2)歲；按多田公式計算，出血量30～63 mL，平均(38.6±6.4)mL；發(fā)病至手術(shù)間隔時間5～24 h，平均(20.4±4.2)h；GCS評分8.6±2.1；入院收縮壓(182.1±20.4)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓(100.2±15.4)mmHg。觀察組84例，男46例，女38例；年齡42～69歲，平均(58.6±9.2)歲；出血量32～61 mL，平均(36.9±6.2)mL；發(fā)病至手術(shù)間隔時間7～23 h，平均(20.8±4.4)h；GCS評分9.2±2.4；入院收縮壓(180.6±18.4)mmHg，舒張壓(103.2±14.6)mmHg。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法對照組患者行傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)：患者全麻下，根據(jù)術(shù)前CT掃描確定血腫位置，在額顳部作一7 cm×8 cm的馬蹄形皮膚切口，直視下顱骨鉆孔，形成一6 cm×8 cm大小骨窗，然后剪開硬腦膜，注意避開血管及重要功能區(qū)，顯露血腫后直接清除血腫，找到責任血管進行止血，最后留置引流管于血腫腔內(nèi)，減張縫合硬膜，回納骨瓣，縫合切口。觀察組患者采取早期小骨窗開顱手術(shù)：行局部麻醉(部分躁動患者嚴重者改行全身麻醉)，術(shù)前CT掃描明確血腫準備位置后，在頭皮距血腫中心最近處作一5～6 cm切口，“十”字型切開顳肌筋膜，以與切口平行的方向切開顳肌并向兩側(cè)牽拉，使用顱骨鉆鉆孔，形成一直徑 2.5～3.0 cm的小骨窗，然后十字切開硬腦膜，分離外側(cè)裂顯露島葉，使用吸引器吸破島葉進入血腫腔，吸出大部分血凝塊后，周圍腦組織逐漸向血腫腔塌陷，接著向血腫腔內(nèi)填塞腦棉片，以防止腦組織過度塌陷。最后，仔細電凝血管殘端，吸凈血腫腔內(nèi)的殘存血凝塊，放入腦棉片壓迫10 min后取出，如無明顯滲血，在血腫腔內(nèi)放置引流管后關(guān)顱。術(shù)后所有患者均密切監(jiān)測心肺功能、顱內(nèi)壓及生命體征變化，觀察瞳孔變化，應用甘露醇，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治腦血管痙攣等。

1.3觀察指標術(shù)后感染、再出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全等并發(fā)癥；住院時間；術(shù)后30 d采用斯堪的那維亞卒中量表(Scandinavian stroke scale，SSS)評分評估患者的神經(jīng)功能情況；術(shù)后隨訪6個月，采用日常生活活動量表(ADL)評定患者的日常生活能力，Ⅰ、Ⅱ級為預后良好，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級為預后不良。

2結(jié)果

2.12組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組術(shù)后感染、再出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=5.11，P<0.05)。見表1。

表1　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較　(n)

2.22組住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率比較觀察組住院時間較對照組明顯縮短，手術(shù)時間也更短，術(shù)中出血量、血腫清除率優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、

2.32組SSS評分比較術(shù)后30 d觀察組SSS評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組SSS評分比較

2.42組ADL分級比較術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組ADL分級顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組ADL分級比較　(n)

3討論

高血壓腦出血是高血壓的嚴重并發(fā)癥，出血部位好發(fā)于基底節(jié)殼核區(qū)，對于其治療方法主要有外科手術(shù)治療和內(nèi)科保守治療，內(nèi)科保守治療主要為對癥支持治療，對于出血量小、亞急性期、慢性期血腫較適宜[2]。而對于出血量較大者，應采用手術(shù)治療不但可盡快清除血腫，為腦組織恢復創(chuàng)造條件，降低顱內(nèi)壓，避免或減少繼發(fā)性病理損傷，還可有效處理活動性出血及對責任血管行電凝處理。但手術(shù)治療的效果主要與手術(shù)時機、手術(shù)指征及手術(shù)方式與策略等有關(guān)[3-4]。小骨窗開顱手術(shù)具有簡單易行，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，患者住院時間短，血腫清除率高等優(yōu)勢，既往常采用開顱血腫清除術(shù)，隨著立體定向技術(shù)的興起，微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)逐漸開展起來。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)能在直視下操作，尋找破裂出血的腦動脈從而進行電凝止血處理，止血徹底，但其對患者的創(chuàng)傷大，且操作時間長，這樣其適應范圍受到諸多限制，對年老體弱者，手術(shù)的風險就會加大。立體定向顱內(nèi)微創(chuàng)抽吸術(shù)的創(chuàng)傷較小，且手術(shù)操作時間短，但也存在血腫清除不徹底，容易再出血等弊端。有研究報道，行立體定向顱內(nèi)微創(chuàng)抽吸術(shù)的患者殘留的血腫量可達40%～60%[5]。

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的出血血管多為豆紋動脈分支，且較固定，位置變異不多，因此采用小骨窗開顱手術(shù)即可直視下找到豆紋動脈及分支，從而尋找責任血管確切止血，并有效清除血腫，減少對腦組織的牽拉、損傷。且不需要對患者全麻處理，手術(shù)時間短，對患者的全身情況影響小，降低了再出血的幾率。術(shù)中注意保護血腫周圍是血管及腦組織重要功能區(qū)，盡量減少使用腦壓板對腦組織進行牽拉，使用吸引器吸除血腫液時，動作盡可能輕，要清除干凈，止血要徹底。另外，術(shù)者必須非常熟悉豆紋動脈、大腦中動脈、引流靜脈的解剖，術(shù)前仔細查看CT檢查影像結(jié)果，做到精準定位血腫。

對于手術(shù)時機的選擇尚存爭議，有學者認為[6]，應進行6 h內(nèi)急診手術(shù)，解除血腫的占位效應，降低全身應激反應，尤其GCS評分低者或伴腦疝者更應進行早期手。也有學者認為[7]，發(fā)生出血6 h內(nèi)，可能存在尚未完全凝固的血腫，手術(shù)會引起再出血的可能，使手術(shù)風險增加。高血壓腦出血的基本病理變化有血腫急性膨脹，占位效應導致局部微血管缺血性痙攣、梗阻及腦組織壞死；另外，血腫液中包含許多細胞溶解產(chǎn)生的凝血酶、血紅蛋白、血小板等產(chǎn)物，其毒性作用使周圍腦組織水腫、變性、出血和壞死。這些病理改變在24 h內(nèi)是可逆的，因此早期清除血腫可使腦組織的繼發(fā)性損害降到最低，促使神經(jīng)功能的恢復，減少致殘、致死率。我們采用在早期進行小骨窗開顱手術(shù)，迅速有效地清除了顱內(nèi)血腫，解除了腦組織受壓，創(chuàng)傷較小，且可徹底止血，術(shù)后患者恢復良好的比率更高，表明其是一種有效治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的手術(shù)方式；另外，小骨窗開顱手術(shù)時間短，更適用于高齡腦出血患者，且所需費用相對較低，更適宜基層醫(yī)院開展。

4參考文獻

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(收稿2015-07-11)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)09-0105-02