枕下去骨瓣減壓聯合腦室穿刺外引流治療占位性小腦梗死的臨床療效

張茂林

天津市西青醫院神經外科　天津　300380

枕下去骨瓣減壓聯合腦室穿刺外引流治療占位性小腦梗死的臨床療效

張茂林

天津市西青醫院神經外科天津300380

【摘要】目的 探討枕下去骨瓣減壓聯合腦室穿刺外引流治療占位性小腦梗死的臨床療效。方法將42例占位性小腦梗死患者分為研究組(28例)與對照組(14例)，對照組患者單行腦室穿刺外引流治療，研究組給予枕下去骨瓣減壓聯合腦室穿刺外引流治療。結果術前組間比較2組患者的GCS量表評分及MRS量表評分差異均無統計學意義(P>0.05)；出院時2組患者的GCS量表評分均顯著升高(P<0.05)，MRS量表評分顯著降低(P<0.05)，量表評分組間比較均以研究組改善效果更顯著，與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論枕下去骨瓣減壓聯合腦室穿刺外引流術可作為當前臨床治療MCI的重要備選方案。

【關鍵詞】占位性小腦梗死；枕下去骨瓣減壓；腦室穿刺外引流

小腦梗死為神經科臨床相對少見的一種缺血性腦疾病，其中大概有11% ～22%可發展為占位性病變而成為占位性小腦梗死(massirecerebellarinfarction，MCI)[1]。MCI具有起病急、病情重且復雜、并發癥多以及致殘致死率高等諸多高危特征[2]。我科于近8a內針對收治的部分MCI患者積極開展枕下去骨瓣減壓聯合腦室穿刺外引流治療，并與同期單行腦室穿刺外引流治療者進行了比較。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我科于2007-01-2015-02收治的42例MCI患者為研究對象，所有患者均接受顱后窩薄層CT掃描或MR影像檢查并確診。其中男31例，女11例；年齡37～75歲，平均(60.5±8.3)歲；臨床癥狀：后顱持續性脹痛15例，惡心嘔吐與眩暈各33例，步態障礙14例，肢體及感覺障礙6例，項強直39例；體征表現：共濟失調42例，錐體束征36例，視乳頭水腫24例；影像資料顯示梗死病灶部位左側21例(50.0%)，右側12例(28.6%)，雙側9例(21.4%)；梗死面積以梗死面積最大層面計為4.0cm×2.0cm～5.3cm×4.2cm，平均5.1cm×2.7cm。出現臨床癥狀至入院接受治療的時間為2～19d，平均(6.7±4.8)d。排除標準：(1)腦干損害嚴重程度已達到不可逆水平者；(2)合并有嚴重心臟疾病者；(3)合并有惡性且不可治愈腫瘤者；(4)四腦室或腦干未明顯受壓并發生位移者；(5)中途因任何原因退組者。42例患者采用數字隨機法則分為研究組(28例)與對照組(14例)，組間比較2組患者的性別、年齡、臨床癥狀、體征、病灶部位與面積以及格拉斯哥昏迷指數量表(GlasgowComaScale，GCS)評分和Rankin修訂量表(ModifiedRankinScale，MRS)評分等基線資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 2組患者均采用氣管插管全麻。對照組單行腦室穿刺外引流治療，穿刺點選擇在右額部冠狀縫前及中線旁各2.5cm位置，對準兩外耳道連線并保持與矢狀面平行的方向進行穿刺，深度以最大不超過5cm為宜，完成穿刺后即可將引流管置入腦室行持續外引流，為避免發生天幕上疝，需適當控制引流速度，同時妥善控制引流管高度，一般以高出外耳道15～20cm。研究組給予枕下去骨瓣減壓聯合腦室穿刺外引流治療，腦室穿刺外引流方法與對照組一致，枕下去骨瓣減壓術術切口取后正中切口，確定梗死側小腦半球顱骨與對側部分顱骨為去骨瓣范圍，骨窗邊緣上至橫竇下緣，外側至乳突后緣，內側以過中線2～3cm，總寬度約為6cm，咬開枕骨大孔后緣1.5cm，操作時注意對椎動脈及皮層腦組織加強保護以防止損傷發生。一般不對小腦組織進行常規切除，但若觀察到有明顯的腦組織膨出或腦組織出血應考慮切除。硬腦膜剪開后行人工腦膜減張嚴密縫合，必要時可取游離肌肉或筋膜組織同時采用生物膠水對硬膜縫合處進行緊密覆蓋處理。

1.3療效評價分別于術前及出院時對患者的意識狀態及日常生活活動水平進行評價，其中，前者參照GCS評分量表，后者參照MRS評分量表。見表1、2。GCS評分以分高為優，MRS評分以分低為優。

表1　Glasgow Coma Scale 評分量表

表2　Rankin修訂評分量表

2結果

術前組間比較2組患者的GCS量表評分及MRS量表評分差異均無統計學意義(P>0.05)；出院時2組患者的GCS量表評分均顯著升高(P<0.05)，MRS量表評分顯著降低(P<0.05)，兩量表評分組間比較均以研究組改善效果更顯著，與對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者治療前后的GCS量表評分及MRS量表評分比較±s)

3 討論

小腦位于后顱窩內，與腦干毗鄰，為人體非常重要的運動調節中樞。后顱窩內具有較多的腦實質，液體相對較少，故一旦出現水腫或占位性病理改變其緩沖效果不理想，抵御能力非常有限[3]。小腦半球為小腦梗死病灶的主要分布區域，其病灶直徑一般約50mm，超出該數值則腦室將表現出明顯受壓癥狀，若患者同時合并有嚴重的腦干梗死，其病情將更為嚴峻，可出現顱內壓急劇升高等高危臨床征兆。在小腦梗死發生占位性病變后，小腦水腫組織將對腦干形成明顯性壓迫，同時還將出現急性梗阻性腦積水，若不及時將積水清除以將腦干所承受之壓迫解除，患者病情或將嚴重惡化，死亡風險升高。有資料顯示[4]，MCI死亡病例約占所有神經科死亡的4.2%。

就MCI的臨床治療現況來看，單純的藥物保守治療通常難以安全度過腦水腫高峰期[5]。對MCI開展手術治療較內科保守治療效果更優，已獲得臨床醫師的普遍認可，然而至于采取何種術式目前尚未達成共識。研究認為腦積水是小腦梗死病情進展過程中最主要的致死原因，同時基于腦室外引流術具有操作簡便易行的特點，故建議給予單純腦室外引流術治療。但單純性腦室外引流實則并不能達到幕下減壓的效果，由此所形成的繼發性水腫仍可對腦干造成壓迫，幕上腦脊液引流后，上下幕壓力所發生的梯度改變還可能導致小腦幕裂孔上疝，同時當引流管置放的時間延長后還可增加感染風險。如Hwang等[6]認為大概有半數的MCI患者不需要進行腦室外引流治療，但不需要放置腦室外引流管的具體指征未能明確，術前也不能做出可靠性判斷。Aarabi等[7]人則認為枕下去骨瓣減壓術要較單純的腦室外引流術效果更優。本研究結果顯示，對照組在接受單純腦室外引流術治療后，其GCS評分及MRS評分也均較術前獲得較為明顯改善，但研究組效果明顯(P<0.05)。筆者分析認為，雖小腦梗阻性積水可行腦室穿刺外引流術處理后獲得緩解，但并不能徹底解決因腦干受壓而導致顱窩壓力升高的癥狀，同時在幕上壓力持續降低的情況下也可能發生天幕上疝，另外還存在著顱內血腫和顱內感染等危險情況發生的風險，以上情況均對腦功能的恢復不利。另研究顯示[8]，在未實施枕下去骨瓣減壓術通常6d內腦水腫不會完全消退，故難以恢復正常的腦脊液循環。如引流時間超過6d則也會增加顱內感染的機會，而在開展枕下去骨瓣減壓術后一般在72h內即可將引流管拔除。本文研究組的整體預后效果顯著優于對照組，其原因還可能因枕下去骨瓣減壓聯合腦室外引流可更好地緩解小腦幕上下顱內高壓，繼而促使腦脊液循環通路在早期即獲得恢復正常腦灌注壓，特別是在小腦、腦干缺血半暗帶局部腦灌注壓得到充分的改善，患者預后會更佳。

綜上所述，盡管目前在MCI的手術指征方面臨床上仍然具有爭議，但經本研究筆者認為可將枕下去骨瓣減壓聯合腦室穿刺外引流作為當前臨床治療MCI的重要備選手術方案，同時美國卒中協會及歐洲卒中組織也推薦將其作為大面積小腦梗死的首選治療途徑[9]。本研究的局限在于病例樣本量較少，故難免存在偏倚的可能，我們擬在后續臨床工作中擴大樣本量開展深入研究。

4參考文獻

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[5]李耀華，岳修臣，李全浩，等.小腦梗死的治療經驗[J].中國臨床神經外科雜志，2014，19(11)：693-694.

[6]HwangJ，KimSJ，HongJM，etal.Microembolicsignalsinacuteposteriorcirculationcerebralischemiasourcesandconsequences[J].Stroke，2012，43(3)： 747-752.

[7]AarabiB，HesdorfferDC，AhnES，etal.Outcomefollowingdeeompressivecraniectomyformalignantswellingduetosevereheadinjury[J].JNeurosurg，2010，104(4)：469-479.

[8]ChenHJ，LeeTC，WeiCP.Treatmentofcerebellarinfarctionbydecompressivesuboccipitalcraniectomy[J].Stroke，1992，23(7)：957-961.

[9]陳鶯，林巖，俞羚，等.大腦和小腦梗死伴腫脹的管理推薦：美國心臟協會/美國卒中協會聲明[J].神經病學與神經康復學雜志，2014，11(1)：25-34.

(收稿2015-06-12)

·腦梗死專題研究·

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)10-0077-02