伽瑪刀同步配合適形治療80例宮頸鱗癌的療效

周潔晶， 梁　軍， 齊宇紅， 高　宏， 張琰君， 于得全， 邵秋菊

(第四軍醫大學第二附屬醫院放療科，西安　710038； *通訊作者，E-mail: shaoqiuju@126.com)

伽瑪刀同步配合適形治療80例宮頸鱗癌的療效

周潔晶， 梁軍， 齊宇紅， 高宏， 張琰君， 于得全， 邵秋菊*

(第四軍醫大學第二附屬醫院放療科，西安710038；*通訊作者，E-mail: shaoqiuju@126.com)

摘要：目的回顧性分析伽瑪刀同步配合適形放射治療Ⅱb-Ⅲa期宮頸鱗癌的放療療效及放療副反應。方法對2009-01～2009-02間行放療的80例Ⅱb-Ⅲa期宮頸鱗癌患者，采用局部病灶(宮頸病灶及腫大淋巴結)伽瑪刀同步配合盆腔適形放療，對患者進行隨訪并評價放療療效及放療副反應。結果3個月近期療效為97.5%(78/80)。5年局部控制率(LRC)91.0%(61/67)；3年及5年無進展生存率(PFS)分別為86.3%(69/80)和78.8%(63/80)；3年及5年生存率(OS)分別為87.5%(70/80)和83.8%(67/80)。放療中急性及慢性毒性反應可接受，無嚴重后遺癥。結論采用伽瑪刀同步配合適形放療可使宮頸癌患者獲得良好預后，治療周期短，放療模式靈活多樣。急性及慢性毒副反應可接受。

關鍵詞：宮頸癌;放療;伽瑪刀

宮頸癌是臨床最常見的婦科惡性腫瘤之一。高發年齡為45-55歲[1],常發生于社會經濟條件差的國家和地區，嚴重威脅著女性健康[2]。隨著人們生活習慣和飲食結構的改變，其發病呈年輕化趨勢，發病率在我國高居首位[3]。目前主要采用放療、化療、手術或綜合治療，放療是宮頸癌的主要有效治療手段之一，適用于各期宮頸癌，特別是局部中、晚期及不能耐受手術的宮頸癌患者的首選治療方案[4]。目前宮頸癌多選擇根治性放射治療(體外照射和腔內近距離治療)。我科采用立體定向三維適形放療同步配合體部伽瑪刀(體刀)的模式，取得了不錯的效果，為體刀在宮頸的應用積累了豐富的經驗。本研究對本院2009年收治的80例Ⅱb-Ⅲa期宮頸鱗癌患者，行局部病灶伽瑪刀同步配合盆腔三維適形放療，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2009-01～2009-02間在我院行根治性放療的Ⅱb-Ⅲa期宮頸癌患者80例，年齡24-75歲，中位年齡49歲。全部病例均經活檢病理組織學檢查確診為鱗狀細胞癌，按宮頸癌的國際婦產科聯盟FIGO分期標準分期，其中伴盆腔淋巴結轉移17例。所有研究對象均為初治，治療前完善血常規、肝腎功能、胸腹部CT、盆腔MRI及心電圖等相關檢查，無腹主動脈旁及遠處轉移，且Karnofaky評分≥70分。

1.2治療方法

放療方案:采用宮頸、腫大淋巴結局部伽瑪刀放療與盆腔外照射相結合。

1.2.1適形照射方法首先采用瓦里安6MV-X線直線加速器進行外照射。患者前期進行憋尿訓練后行CT斷層增強掃描定位，掃描層厚5 mm，范圍自肚臍至坐骨結節下5 cm，同時用紗布團放置于患者陰道內,可以有效確定腫瘤的下邊界，在獲得準確的定位圖像后,將其傳輸到三維治療計劃系統(TPS)中，多位醫生共同勾畫照射范圍。適形照射采用四野加楔形板技術可減少直腸受照射量，也可根據病灶的不同將90°和270°調整5°-10°避免直接照射直腸。處方劑量:全盆腔大野2 Gy/次，5次/周，總共46-50 Gy。

1.2.2體刀照射方法采用立體定向體部伽瑪射線放射治療系統。定位前將3-4塊紗布置于患者陰道后穹窿，增大直腸與陰道后壁的距離。后患者平臥于三維坐標的立體定向體架中，體架內置負壓袋，抽真空成型固定軀體，經螺旋CT薄層(3-5 mm)增強掃描，獲得定位圖像后應用Gamma-TPS軟件系統進行三維圖像重建顯示，按腫瘤部位、體積大小及周邊毗鄰關系制定治療計劃，靶體積(PTV)覆蓋95.0%以上臨床靶區(CTV)，使50%等劑量曲線覆蓋PTV，注意直腸的受照射劑量。單次放療劑量:宮頸、子宮病灶區及陽性淋巴結1.0 Gy，治療次數8次，隔日治療。每次伽瑪刀照射與盆腔適形照射時間間隔小于半小時。總共伽瑪刀與適形配合8次。8次局部病灶中心劑量達4 Gy左右，生物學劑量更高。病灶總劑量達62-66 Gy。

1.3療效評定標準

放療后第1年每3個月對患者進行1次隨訪,其后每年隨訪1-2次，分別進行盆腔MRI檢查、婦科檢查以及細胞學涂片。根據WHO實體瘤近期客觀療效標準分為：CR,腫瘤完全消失；PR,腫瘤直徑縮小≥50%；SD,腫瘤直徑縮小<50%；PD,腫瘤增大或出現新病灶。總有效率=(CR+PR)/總例數×100%。

1.4副反應觀察指標

觀察兩組患者臨床療效及不良反應發生情況。不良反應:按照美國放射治療腫瘤協作組急、慢性放射反應評分標準評價治療中及隨訪中的毒副反應情況[5]。

2結果

2.1近期療效

80例患者均完成放療，隨訪率為100.0%，放療后3月進行婦科檢查及盆腔MRI檢查。78例對放療敏感，有2例不敏感；CR 75例，PR 3例，SD 2例，PD 0例。總的有效率為97.5%(78/80)。

2.2遠期療效

80例患者隨訪均超過5年，放療后配合化療的55例，5年局部控制率(LRC)91.0%(61/67)；3年無進展生存率(PFS)86.3%(69/80)，3年生存率(OS)87.5%(70/80)；5年無進展生存率(PFS)78.8%(63/80)，5年生存率(OS)83.8%(67/80)。出現局部復發的患者行二次放療10例，肺轉移患者再次放療5例，骨轉移行放療3例。

2.3毒副反應發生情況

急性反應：出現上消化道癥狀如惡心、嘔吐、胃脹及胃部燒灼感共有18例(22.5%)，其中Ⅰ級12例，Ⅱ級6例，下消化道癥狀如腹瀉、腹脹、小腹墜痛、黏液便、血便、里急后重感及肛門下墜感36例(45%)，其中Ⅰ級14例，Ⅱ級16例，Ⅲ級5例，Ⅳ級1例；5例(6.3%)出現泌尿系統癥狀如尿頻、尿急、尿痛及尿血，Ⅰ級3例，Ⅱ級2例，無Ⅲ級及以上的泌尿系統毒副反應發生；25例(31.3%)出現白細胞減少癥，Ⅰ級18例，Ⅱ級5例，Ⅲ級2例；4例(5%)出現貧血，Ⅰ級3例，Ⅱ級1例；3例(3.8%)出現血小板減少癥，Ⅰ級2例,Ⅱ級1例(見表1)。

遠期反應主要是下消化道反應，便血或間斷便血共16例(20%)，Ⅰ級5例，Ⅱ級5例，Ⅲ級6例；泌尿系反應如血尿2例(2.5%)，其中Ⅰ級1例，Ⅱ級2例。遠期反應經積極對癥處理后均好轉，有2例患者出現2種以上嚴重不良反應，經住院積極治療好轉，無嚴重后遺癥。

表1放療后急性不良反應發生情況(例)

不良反應分級上消化道下消化道泌尿系統白細胞減少貧血血小板減少Ⅰ級121431832Ⅱ級6162511Ⅲ級050200Ⅳ級010000總計183652543

3討論

目前宮頸癌已成為繼乳腺癌之后威脅女性生命安全的主要殺手。引起宮頸癌的原因多和病毒感染、性行為、分娩次數、吸煙等行為因素有關[6]。宮頸癌最常見的病理類型為鱗狀細胞癌，其他還有腺癌、腺鱗癌、小細胞癌等病理類型。宮頸癌多通過直接蔓延、淋巴轉移途徑進行轉移，臨床表現為陰道流血、陰道排液等，往往就診時已錯失手術的最佳時機。同步放化療是目前治療中、晚期宮頸癌常采用的方法[7]，放療與化療作用在不同的細胞周期,相互彌補,相互輔助,治療效果好,但是也大大增加了不良反應的發生情況[8]。現階段，提高中晚期宮頸癌的局控率及生存率依然是醫學研究的重點和難點。

隨著放射治療技術的不斷進步，特別是立體定向放射治療技術、圖像引導放射治療等高新技術的進展，放射治療在腫瘤治療中的地位也變得日益重要。目前國內的放療設備以加速器、伽瑪刀、后裝為主,各有優勢,本科室根據自身設備特點，首創了體刀照射與三維適形照射聯合治療模式，并首先用于宮頸癌患者的治療。結合體刀照射與三維適形照射的劑量學特點,對同一患者采用體刀結合三維適形照射的方法,得到較好的高劑量靶區分布的同時，周圍正常組織受量最小,靶區局部控制率高[9]。我科工程師進行了宮頸癌盆腔調強放療計劃與體刀結合適形照射的計劃對比研究，得出體刀結合適形照射使直腸受量較小，對放射性直腸損傷小的結果[10]。從技術層面肯定了體刀結合適形照射治療宮頸癌的新模式。

Refaat等[11]的一項最新長期臨床研究，納入了1983-01～2009-12行放療的129例宮頸癌患者，采用外照射結合低劑量率腔內照射的放療方式，同步順鉑化療。結果顯示Ⅱ期62例(其中Ⅱa期2例，Ⅱb期60例)患者3年、5年的LRC分別為83.15%，83.15%；3年、5年的OS分別為76.64%，71.49%；3年、5年PFS分別為72.92%,72.92%。本研究結果比之相對好的原因分析可能由于所選取的病例數均為鱗癌，鱗癌的預后相對腺癌要好；另一方面可能由于Refaat等[11]的研究中時間跨度大，納入的病例從1983年至2009年期間的患者，眾所周知，近20年放療技術的發展是日新月異的，2000年前患者的放療生存率與2000年后的患者的放療生存率是有明顯差別的。

Refaat等[12]的另一項研究報道，采用外照射結合脈沖式腔內照射的放療方式，共治療了2006-2008年收治的95例ⅠB期-ⅢB期的宮頸癌患者。患者3年的OS、PFS及LRC分別為83.8%,72.4%,84.8%。中國醫學科學院研究報告指出[3]，宮頸癌治療后5年生存率分別為93.4%(Ⅰ期)、82.7%(Ⅱ期)、63.6%(Ⅲ期)、26.6%(Ⅳ期)。國內2015年最新的一項宮頸癌圖像引導的146例中、晚期宮頸癌外放療同步化療效果分析顯示，ⅡB期、Ⅲ期、Ⅳ期患者的3年存活率分別為100%(32/32)，90.5%(19/21)及71.4%(10/14)；5年生存率分別為81.8%(9/11)，63.6%(7/11)及42.9%(3/7)[13]。對比國內外的研究數據，本研究結果顯示局部中、晚期宮頸癌患者接受體刀結合適形照射后局部控制率及存活率均較好。

文獻[14，15]報道，宮頸癌體外照射結合腔內高劑量率放射治療時，中重度放射性直腸炎的發生率約為5.3%-15.6%，而其中5%-10%的患者可發生腸道慢性炎癥；放射性膀胱炎發生率為2.48%-5.6%。另有文獻[13]報道146例患者上消化道反應25例，下消化道32例，泌尿系統癥狀6例(4.1%)，62例(41. 8%)出現白細胞降低，6例(4.1%)出現貧血；7例(4.8%)出現血小板減少，Ⅲ級以上血液系統反應16例(11.0%)。本研究毒副作用相比其他研究在可接受范圍[16]，無嚴重不良事件。

全身伽瑪刀治療作為一種填充式三維適形放療,適合于較小的圓形或類圓形病灶的治療。其特點是:①采用30個鈷源動態旋轉聚集技術,使聚集后的高強度輻射區的劑量分布類似于質子線的Bragg峰劑量分布效果；②多靶點填充疊加后的劑量分布類似于放射性粒子植入；③由于多源旋轉聚集,使正常組織吸收的輻照劑量更分散、更少,靶區吸收的劑量更集中,靶區周邊的劑量梯度變化更大,治療增益比更高[17]。

體刀結合適形照射是在結合本科室硬件條件下，探討出的一條治療宮頸癌的新途徑，既發揮了體外照射的優勢，又利用體刀在靶區的高劑量梯度變化提高了靶區的受照劑量。從某種意義上說，體刀照射取代腔內照射是腔內照射結合體外照射的技術延伸。伽瑪刀治療是在短期內完成,腫瘤細胞的加速再增殖影響因素小；由于照射體積較小，使得給予靶區更高劑量如80-90 Gy成為可能，使大分割、短療程放療成為可能[18]，本研究中患者的下消化道毒性反應(尤其是直腸)相對較大，單從放療計劃技術層面來說直腸受照體積及劑量都不輸于其他治療方法，故今后體刀與適形結合的道路是要體現個體化，根據每個患者實際情況決定配合伽瑪刀的時機，達到既提高局部控制率，又降低患者的毒副反應的目的。

伽瑪刀同步配合適形放療宮頸癌患者可獲得良好預后，放療模式靈活多樣，治療周期短，急性及遠期反應沒有明顯增加。本研究納入的病例數仍相對較少，今后需要進行大樣本的前瞻性臨床對照研究及病例的長期臨床隨訪。

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作者簡介：周潔晶，女，1982-12生，碩士，主治醫生，E-mail：yifanfs2006@163.com

收稿日期：2016-02-15

中圖分類號：R737.33

文獻標志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)06-0558-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.06.017