腹腔鏡下切取大網膜游離移植修復肢體復雜創面

計　鵬, 韓軍濤, 謝松濤, 梁　敏, 王克甲, 胡大海

(第四軍醫大學西京醫院燒傷與皮膚外科(全軍燒傷中心)，西安　 710032; *通訊作者，E-mail:burns@fmmu.edu.cn)

腹腔鏡下切取大網膜游離移植修復肢體復雜創面

計鵬, 韓軍濤, 謝松濤, 梁敏, 王克甲, 胡大海*

(第四軍醫大學西京醫院燒傷與皮膚外科(全軍燒傷中心)，西安 710032;*通訊作者，E-mail:burns@fmmu.edu.cn)

摘要：目的評估腹腔鏡切取自體大網膜游離移植的方法修復四肢復雜創面的有效性。方法11例患者(機械損傷、軟組織感染壞死7例,大面積深度燒傷4例)出現大面積、不規則軟組織缺損創面，深部組織、骨、關節外露。先清創予以封閉式負壓引流控制創面感染，創基較為清潔后行游離大網膜加自體薄中厚皮片移植覆蓋創面。結果11例移植的大網膜均成活良好，1例一期植皮小部分壞死，后經二期植皮封閉創面。術后3-12月隨訪，外觀及功能良好。結論當出現肢體、軀干大面積缺損、感染的四肢復雜創面無法以常規的皮瓣移植修復時，可選用腹腔鏡下切取自體大網膜、皮片游離移植的方法進行修復。

關鍵詞：復雜創面;腹腔鏡;大網膜游離移植

臨床常遇到修復困難的肢體大面積、不規則軟組織缺損及骨關節外露等復雜創面,采用常規的植皮及皮瓣轉移的方法無法修復大面積的組織缺損。自體大網膜移植具有覆蓋面積大,抗感染能力強等特點,近年來被用于修復上述復雜創面[1]。我科自2011-05～2015-01期間收治11例大面積軟組織復雜缺損創面的患者，采用負壓吸引結合自體大網膜、中厚皮片游離移植的方法進行修復。其患肢外型及功能恢復良好,未發生嚴重并發癥，供區損傷小，瘢痕輕；有其獨特的優點和應用價值,現總結如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組病例共11例，男10例，女1例，年齡24-61歲。其中機械損傷,軟組織感染壞死7例,大面積深度燒傷4例，其中發生1例肢體壞疽。創面缺損面積：20 cm×26 cm-35 cm×40 cm。10例既往健康，無腹腔炎癥及腹部外傷手術史。1例女性結締組織病病史20年。

1.2手術方法

11例患者均經多次清創及負壓吸引治療，采用插管全麻，術中徹底清除壞死的組織，使感染創面變成相對清潔的創面。經封閉式負壓引流治療兩周后創面出現新鮮肉芽組織，然后行吻合血管的大網膜游離移植加自體薄中厚皮片移植術。手術分兩組進行。一組普外科醫師取大網膜,在腹腔鏡下解剖游離胃網膜動脈,將胃網膜右血管游離出約2-5 cm長,并將其外膜剝脫,切斷。根據創面大小,沿橫結腸游離出足夠大小的大網膜。取出的大網膜血管使用肝素鹽水灌洗并置于消毒的生理鹽水中備用;另一組燒傷科醫師進行受區的準備工作,顯微鏡下分離受區血管,選擇血管直徑與胃網膜右血管較為匹配的動靜脈作為受區血管。大網膜覆蓋受區后,檢查是否有血管扭曲及折疊,確認后周邊做數針固定,動靜脈分別與受區動靜脈吻合,根據受區血管特點不影響肢體血運情況下選擇端側或端端吻合。按創面需要適當剪裁固定大網膜塊周邊,大網膜可以重疊并按組織需要量填充缺損，可一期在網膜上移植自體薄中厚皮片(頭部為主要供皮區),并適度加壓固定。

2結果

2.1術后情況

11例游離大網膜全部成活。其中1例皮片小面積皮片壞死,經二期補充植皮創面愈合,其余皮片均成活。3-12月隨訪復查外觀及功能良好。2例下肢創面修復后，行走或勞動過久會出現肢體水腫(與大網膜靜脈無靜脈瓣有關)，予以穿彈力襪治療3個月后，效果滿意。

2.2典型病例

病例1:患者，男，24歲，既往體健，因熱爐灰燒傷右上肢、雙下肢創面伴感染不愈合，高熱11 d，于2011年5月入院。查體：右上肢及右下肢為深二度創面，左下肢為三度創面，總燒傷面積約40%。左下肢膝關節以遠至左足背趾跖關節大部分皮膚為焦痂，足底大部分皮膚正常，創面已開始溶痂，伴有臭味。第一次術中清創見左側脛骨大部分外露壞死，脛前大部分肌肉壞死、跟腱、跟骨及足背多處骨外露，踝關節開放，予以克氏針固定踝關節功能位，并行創面負壓吸引一周創面好轉，肢體消腫，一周后創面再次清創負壓吸引，可見創基肉組織生長良好，骨外露界限確定，創面缺損大，凹陷，形狀不規則。左下肢創面大小約24 cm×45 cm，脛前，足背、足跟骨外露創面大小約12 cm×16 cm。術前行左下肢血管造影。術中完整取出大網膜，檢查大網膜血管蒂部長度、張力適宜，無扭曲及受壓，吻合血管。血管吻合成功后，以自體中厚皮片移植于左下肢創面及大網膜上，適度加壓包扎，術后觀察網膜及皮片血運，創面2周愈合，外形滿意(見圖1)。

A.清創手術之前左下肢創面情況，大面積皮膚壞死伴感染；B.左下肢清創手術之后，脛骨及跟腱外露；C.左下肢應用封閉式負壓吸引一周之后情況；D.切取完整的大網膜；E.自體大網膜游離移植+皮片移植術后2周；F.腹部傷口愈合情況圖1　24歲男性患者因熱爐灰燒傷右上肢、雙下肢創面伴感染的治療情況Figure 1　Clinical data of a male patient, 24 years old, with the hot ashes burn in right upper limb, lower extremity wounds with infection

病例2：患者，女，60歲，左上肢不明原因出現壞疽17 d余。既往有結締組織病病史20年，于2011年7月入院。入院時查體:左上肢多處不規則創面，左手背，前臂內、外側、上臂內側廣泛皮膚焦黑色，溶痂，膿性分泌物流出，左上肢明顯腫脹，腕關節及肘關節屈曲活動受限。第一次術中清創見左上肢壞死深達肌層，皮下組織壞死，腕關節、肘關節外露，手背屈伸肌腱全部壞死，腕關節有膿性分泌物流出。創面大小18 cm×34 cm。予以創面清創，負壓吸引1周，左上肢創面仍有壞死組織殘留，腕關節分泌物明顯減少，再次負壓吸引1周創基新鮮，清潔。因創面缺損大，形狀不規則。予以大網膜移植，選用肱動脈靜脈端側吻合，自體頭皮中厚皮片植于大網膜上，適度加壓包扎，留置觀察窗觀察網膜及皮片血運，術后小面積皮片壞死,經二期補充植皮創面愈合,術后肢體外形滿意(見圖2)。

A.左上肢術前皮膚壞疽；B.清除左上肢壞死組織后放置封閉式負壓吸引材料；C.清創術后2周左上肢創面情況；D.將游離大網膜覆蓋左上肢創面，吻合血管之后可見大網膜顏色紅潤；E.大網膜移植術后2周成活情況；F.大網膜移植術后一個月創面完全愈合圖2　60歲女性左上肢皮膚壞疽患者治療情況Figure 2　Clinical data of a female patient, 60 years old, with left upper limb skin gangrene

3討論

近年來的危重、復雜創傷、復合傷患者的比率增加，伴有肢體大面積組織缺損、毀損的創面需要修復，常規治療手段難以完成[2]。同時患者對創面修復的美觀要求也日益提高，減少手術次數，縮短住院時間，降低治療費用，更重要的是保持修復后的功能與外形的要求[3]。隨著顯微外科技術的不斷成熟,游離復合組織瓣對創傷和整形修復的作用日趨明顯[4]，應用游離組織瓣救治嚴重復合傷患者，可明顯減少截肢率和感染率的發生[5]。1972年,Mclean和Buncke[6]第一次應用大網膜游離移植修復大片頭皮缺損獲得成功。近年來隨著顯微外科技術的發展及對大網膜的應用解剖研究的深入,其臨床應用范圍也日益廣泛。大網膜游離移植幾乎達到了人體從頭至足的所有部位[7]。van Wingerden等[8]最近報道了腹腔鏡下切取大網膜帶蒂皮瓣修復胸骨深部感染成功的病例。在取網膜前先用腹腔鏡進行預測，了解網膜的具體情況，避免開腹手術的盲目性，對患者損傷小，合并癥少。

結合以上病例分析，采用腹腔鏡切取大網膜克服了以往出現的供區瘢痕,避免了開腹手術帶來的腸粘連等并發癥[9]。大網膜上具有豐富的血管網，用網膜攜帶肌肉、皮瓣或骨組織、均能使之再血管化，用網膜包繞骨塊還可以促進新骨的形成和改建[5]。同時大網膜系腹腔內器官，是具有豐富血管網和淋巴循環的菲薄間質組織，具有抗感染、抗腫瘤的免疫功能和強大的吸收功能[6]。大網膜血管蒂長，比較恒定，管徑適于吻合。大網膜組織量大，男性平均25 cm×35 cm，女性平均24 cm×33 cm[7]，表面面積300-1 500 cm2，可塑性大。大網膜取材容易,展開面積較大,術后塑形效果滿意,可以用來修復與充填較大的、人體多數部位的皮膚軟組織缺損[10]。背闊肌皮瓣、胸臍游離皮瓣大小可以考慮，但供區破壞太大，皮瓣臃腫外形不理想限制其臨床應用[11]。臨床也可以考慮分期行自體皮移植，先行大網膜移植，確認大網膜成活后行皮片移植[12]。這樣有利于觀察網膜血運，確保植皮成活率[13]。大網膜構成一個肉芽基礎,且為雙面性血流,對皮膚及深層組織均提供了補充血流,利于存活[14]。同時,大網膜墊可以保護深層組織,使移植的皮膚有一個滑動面,且可以無張力縫合皮膚,有利于四肢早期的功能鍛煉[8]。但是,游離移植大網膜也存在一定的缺陷,如無法重建感覺功能,在修復下肢創面后,行走或站立過久會出現下肢水腫,本組病例中就出現下肢水腫患者。另外,大網膜移植植皮后外觀質地均較差,美觀欠佳。

綜上所述：應用腹腔鏡下切取大網膜結合皮片游離移植的方法修復全身大面積缺損復雜創面有較好適應證,并且手術創傷小,治療周期短,功能恢復早,外形滿意,值得臨床推廣應用。腹腔鏡切取大網膜對機體損傷小，術后腸道功能恢復快，將是未來發展的方向。

參考文獻：

[1]Ishihara G,Eto Y,Tukamoto M,etal.Omental free-tissue transfer following infected total knee arthroplasty with granuloma formation[J].J Orthop Sci,2010,15(1):140-143.

[2]Iglesias M,Butron P,Leon-Lopez DA,etal.Soft tissue reconstruction with omental free flap in complex upper extremity injuries:report of 13 cases[J].Microsurgery,2014,34(6):425-433.

[3]Mixter RC,Rao VK,Katsaros J,etal.Simultaneous reconstruction of cervical soft tissue and esophagus with a gastro-omental free flap[J].Plast Reconstr Surg,1990,86(5):905-909.

[4]Irons GB,Witzke DJ,Arnold PG,etal.Use of the omental free flap for soft-tissue reconstruction[J].Ann Plast Surg,1983,11(6):501-507.

[5]Zaha H.Oncoplastic volume replacement technique for the upper inner quadrant using the omental flap[J].Gland Surg,2015,4(3):263-269.

[6]Mclean DH,Buncke HJ.Autotransplant of omentum to a large scalp defect,with microsurgical revascularization[J].Plast Reconstr Surg,1972,49(3):268-274.

[7]Patel RS,Gilbert RW.Utility of the gastro-omental free flap in head and neck reconstruction[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2009,17(4):258-262.

[8]van Wingerden JJ,Coret ME,van Nieuwenhoven CA,etal.The laparoscopically harvested omental flap for deep sternal wound infection[J].Eur J Cardiothorac Surg,2010,37(1):87-92.

[9]Salacinski HJ,Punshon G,Krijgsman B,etal.A hybrid compliant vascular graft seeded with microvascular endothelial cells extracted from human omentum[J].Artif Organs,2001,25(12):974-982.

[10]Kamei Y,Nakayama B,Toriyama K,etal.Combined fibular osteocutaneous and omental flaps[J].Plast Reconstr Surg,2007,119(5):1499-1504.

[11]Nguyen AT,Suami H.Laparoscopic Free Omental Lymphatic Flap for the Treatment of Lymphedema[J].Plast Reconstr Surg,2015,136(1):114-118.

[12]Tian Y,Ma H,Peng Y,etal.Preventive effect of omental flap in pancreaticoduodenectomy against postoperative complications:a meta-analysis[J].Hepatogastroenterology,2015,62(137):187-189.

[13]Crnjac A,Pivec V,Ivanecz A.Thoracobiliary fistulas:literature review and a case report of fistula closure with omentum majus[J].Radiol Oncol,2013,47(1):77-85.

[14]Tao SX,Tian GQ,Ge MH,etal.Primary extraskeletal osteosarcoma of omentum majus[J].World J Surg Oncol,2011,9:25.

Study on repair of complex limbs wounds with free transplantation of greater omentum under laparoscopy

JI Peng， HAN Juntao， XIE Songtao，LIANG Min,WANG Kejia, HU Dahai*

(DepartmentofBurnsandCutaneousSurgery，XijingHospital，FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China;*Correspondingauthor,E-mail:burns@fmmu.edu.cn)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the effectiveness of repair of complex limbs wounds with free transplantation of greater omentum under laparoscopy in repair of complex extremity wounds.MethodsTotally 11 cases(7 cases of large area deep wound and soft tissue infection and necrosis, 4 cases of large area burns) were collected. They suffered from large and irregular tissue defects, along with exposure of deep tissue, bone and joint. They were performed complete debridement and enclosed negative pressure drainage for controlling the infection and then free transplantation of greater omentum and autologous thin split thickness free skin graft to cover the wound.ResultsAll transplanted greater omentum survived in 11 patients, and the partial skin necrosis occurred in 1 patient and treated with the second skin graft. The appearance and function were favorable after 3-12-month follow up.ConclusionThe complex limbs wound with large area of defect, infection and bone exposure, can be repaired with free transplantation of autologous greater omentum and skin after failed by the routine method.

Key words:complicated wound;laparoscope;free transplantation of greater omentum

基金項目：國家自然科學基金青年科學基金資助項目(81501666)

作者簡介：計鵬，男，1978-07生，碩士，主治醫師，E-mail：jipeng1978719@163.com

收稿日期：2016-03-23

中圖分類號：R644

文獻標志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)06-0570-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.06.020