鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折后頸干角的變化

靳西勇，李　勇，戴勇華

鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折后頸干角的變化

靳西勇，李勇，戴勇華

[摘要]目的通過觀察應用肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折術后頸干角的變化，分析影響治療效果的因素。方法2008年1月至2013年1月，我院采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折老年患者38例(術后失訪6例)，32例患者術后、術后3個月及最終隨訪時均拍前后位片及腋位片并測量頸干角。32例患者平均隨訪12.5個月。結果術后平均頸干角133.5°(124.5°～143.2°)，術后3個月平均頸干角129.3°( 119.1°～140.6°)，最終平均頸干角127.2°(110.4°～140.0°)，按時間效應及有無內側支撐分組分析頸干角的變化有統計學意義。結論重建肱骨近端內側支撐，術后前3個月合理進行功能鍛煉，改善骨骼質量，是老年患者獲得最佳功能恢復的關鍵。

[關鍵詞]肱骨近端骨折；頸干角；老年患者；鎖定鋼板

老年患者完成獨立的日常生活有賴于完整的肌肉骨骼系統。肱骨近端骨折占所有骨折的5%，而老年患者肱骨近端骨折發生率呈增長的趨勢[1]。傳統的內固定方法有經皮克針、螺釘、張力帶、傳統鋼板螺釘及髓內釘[2-3]。文獻報道切開復位內固定和假體置換易取得成功，然而，大家更多的是關注老年患者骨質疏松對治療效果的影響[4]。

鎖定鋼板能夠多角度打入鎖定釘，使鋼板與骨完美結合，獲得多軸向穩定，尤其對于骨質疏松患者的療效明顯優于普通鋼板[5]。國外一些研究證明鎖定鋼板獲得了良好的臨床療效[6]，雖然報道使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折取得良好療效的文獻不斷增加，但是很少有研究涉及老年患者使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折術后頸干角的變化。

筆者運用影像學研究老年患者(年齡≥65歲)肱骨近端骨折鎖定鋼板治療后頸干角的變化，一是為了探討頸干角的變化規律；二是研究頸干角的變化與術后時間長短、骨折分型及內側支撐的關系。

1材料與方法

選取2008年1月至2013年1月因肱骨近端骨折在我院接受手術治療的患者。入選標準：手術時年齡≥65歲；治療依從性好；Neer分型Ⅱ、Ⅲ型，除外病理性骨折；手術均由副主任醫師以上資質醫師主刀，治療方式為標準入路，使用肱骨近端鎖定鋼板固定骨折塊。共38例入選，其中6例術后失訪。

1.1手術方式 所有患者均采用平臥位及肩關節前方入路，經胸大肌三角肌間隙分離，注意周圍軟組織的保護，避免剝離內側軟組織。C形臂X線透視下確認骨折端復位良好，將肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨大結節以下約8 mm處和肱骨結節間溝外側約10 mm處，確保和肱二頭肌長頭腱之間有足夠的間隙。骨折復位并螺釘穩定位置后將鎖定螺釘擰入肱骨頭，使用張力帶縫線技術加強肱骨大結節的穩定性。術后均前臂懸吊，視內固定穩定程度及骨質疏松嚴重程度決定開始肩關節功能鍛煉時間，除因內固定不可靠延長制動時間外，所有患者術后第3天開始肩關節前屈、外展被動功能鍛煉，3周內前屈、外展超過90°。

1.2影像評估所有隨訪患者術后3個時間點行正位片及腋位片檢查：術后第3天、術后第3個月及1年拍片復查。所有拍片由同一位高年資技師，使用同一臺機器、同一個標準進行，以盡可能減少人為差異。同時，照片頸干角由同一人測量。骨折由高年資醫師運用Neer分型系統進行分型[8]，不明確的行三維CT檢查。

1.3統計學處理運用各時點單重復測量資料方差分析時間對頸干角變化的影響，性別、骨折分型及有無內側支撐與頸干角變化的關系。數據經球形對稱檢驗，如不滿足行H-F法校正結果。所有的P值都是雙向的，P<0.05被認為差異具有統計學意義。所有數據運用SPSS 14.0軟件進行分析。

2結果

2.1時間對頸干角變化的影響不同時間平均頸干角的變化見表1。在術后第3個月的平均丟失角度為4.2°，術后1年的平均丟失角度為2.1°。單獨分析時間效應對結果的影響，滿足球形對稱檢驗，F=66.89,P<0.05，時間與組別存在交互作用。

表1隨訪系列X線片頸干角的變化(°，n=32)

隨訪時間平均頸干角術后第3天133.5(124.5～143.2)術后第3個月129.3(119.1～140.6)a術后1年127.2(110.4～140.0)a

注：與術后第3天比較aP<0.05

2.2性別與頸干角變化的關系患者男性14例，女性18例。使用重復測量方差分析，并通過Mauchly法進行方差分析，不滿足球形對稱檢驗，對結果進行校正，F=0.66，P=0.44。

2.3分型與頸干角變化的關系NeerⅡ型骨折8例，NeerⅢ型骨折24例，2部分骨折平均丟失角度5.9°，3部分骨折平均丟失角度4.7°。通過Mauchly法進行協方差距球形性質檢驗，滿足球形對稱檢驗，P=1.32，NeerⅡ型骨折和NeerⅢ型骨折隨著時間的延長頸干角的變化差異不存在統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　不同分型隨訪系列X線片頸干角的變化(°，x±s)

2.4有無內側支撐與頸干角變化的關系有內側支撐患者26例，無內側支撐患者6例，通過Mauchly法進行協方差距球形性質檢驗，滿足球對稱檢驗，F=5.78，P<0.05，有無內側支撐2種情況隨著時間的延長頸干角的變化差異存在統計學意義。見表3。

表3　有無內側支撐隨訪系列X光片頸干角的變化(°，x±s)

注：與無內側支撐比較aP<0.05

4討論

肱骨近端骨折老年人多發，這類人群骨質疏松發生率高[9]，功能鍛煉依從性差，治療信心不足，各種因素均易導致功能恢復不理想。

本研究著重從頸干角變化的角度分析手術治療效果。從統計結果分析，肱骨近端骨折術后隨著時間的變化頸干角會變小，前3個月的變化比后9個月變化明顯，有統計學意義(P<0.05)。對不同性別

進行分組并進行統計，差異無統計學意義(P>0.05)。對數據按分型進行分組比較，NeerⅢ型骨折角度丟失較NeerⅡ型骨折明顯，但無統計學意義(P>0.05)。按有無內側支撐進行分組比較，有內側支撐組頸干角丟失較小較慢，差異有統計學意義。

統計結果表明患者術后功能的恢復與肱骨近端內側支撐的重建密切相關。理想的內固定能獲得良好的初始穩定性和負荷傳導。 有研究發現，解剖復位(尤其是大結節) 可明顯獲得更好的肩關節功能， 其 Constant-Murley 評分更高[10]。但是肱骨頭復位丟失的發病率比較高，約為12.2%。復位丟失的原因主要是復位后內側壁支撐不夠及內固定失效(斷裂或拔出)[11]。

統計結果表明，術后前3個月的功能恢復尤為重要。早期指導患者進行功能鍛煉是獲得滿意療效的重要組成部分[11]。術后應嚴格隨訪，叮囑患者遵醫囑科學進行功能鍛煉。

綜上所述，老年肱骨近端骨折良好的預后依賴于：一是成功的手術，堅強內固定，重建內側穩定性；二是在醫生指導下科學進行功能鍛煉；三是要改善骨骼質量，老年患者應進行常規抗骨質疏松治療，改善飲食和生活習慣，提倡多進行戶外活動、適度鍛煉。

[參考文獻]

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(本文編輯：彭潤松)

Changes in neck shaft angle： locking plate for proximal humeral fracture in senile patients

Jin Xiyong, Li Yong, Dai Yonghua

(DepartmentofOrthopedics,No.11Hospital,CPLA,Yining835000,China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze factors influencing the therapeutic effect of proximal humeral fracture in senile patients through the observation on the change in neck shaft angle following surgery.Methods Thirty-eight senile patients who underwent surgical treatment for proximal humeral fracture with locking plate in our hospital from January 2008 to January 2013 were included in our study and 6 patients failed to have medical follow-up. All the patients had anteroposterior and axillary lateral radiographs right after surgery and 3 months after surgery and at the final medical follow-up visit. The average medical follow-up time for all the patients was 12.5 months.ResultsMean neck shaft angle right after surgery was 133.5° (124.5°～143.2°), mean neck shaft angle 3 months after surgery was 129.3° (119.1°～140.6°) and that measured at the final medical follow-up was 127.2° (110.4°～140.0°). Statistically significance could be noted from the prospective of time effect and presence of internal support (P<0.05).ConclusionThe reconstruction of proximal humeral internal support, functional exercise in the first 3 months after surgery and improvement of skeletal quality was the key to optimal function recovery of senile patients.

[Key words]Proximal humeral fracture; Neck shaft angle; Senile patient; Locking plate

[作者單位]835000新疆 伊寧，解放軍第十一醫院

[中圖分類號]R683

[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.03.017

(收稿日期：2015-07-23)

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