加強城鎮職工醫療保險異地就醫管理的思考

王秀文

摘 要：目前我國城鎮職工醫療保險異地就醫的客觀需求不斷增長，異地就醫管理任務艱巨。本文試圖針對尤溪縣城鎮職工醫療保險異地就醫基本情況及主要問題，結合存在問題的原因分析，對加強城鎮職工醫療保險異地就醫管理提幾點粗淺的建議。

關鍵詞：城鎮職工 醫療保險 異地就醫 管理

隨著我國經濟和社會的發展，人民生活水平不斷提高，城鄉之間人員流動日益加劇，使得異地就醫的人數不斷增加。由于目前我國城鎮職工醫療保險采取的是屬地化管理模式，各地的醫保政策和管理辦法無法統一，使得目前的異地就醫管理無法滿足現實需求。完善城鎮職工醫療保險異地就醫管理不僅是醫療保險內部的艱巨任務，也是整個社會的重大課題。

一、基本情況

尤溪縣在2001年12月全面啟動了城鎮職工基本醫療保險工作，2010年7月全市執行統一的醫療保險政策，實現了在三明市范圍內就醫不用轉院就能即時結算，并且同等級醫院的報銷比例一樣，但是地區外的醫院就醫要辦理轉院登記手續，且只有省內部份定點醫院可以實現即時結算。近年來，異地就醫的人次呈逐年上升趨勢，2010年異地就醫7839人次，2011年8904人次，2012年18513人次，2013年18419人次，2014年26415人次，2015年28355人次。

二、當前存在的主要問題

1.個人墊付費用高、負擔重。隨著城鄉之間人員流動日益加劇，我縣退休職工隨兒女短期或長期居住在外地的人員也逐漸增加，這就加大了異地就醫的數量。由于目前醫保實行屬地化管理，異地就醫的大部份醫院是需由病人先行墊付醫療費用，再將材料送到所屬地區的醫保經辦機構辦理報銷手續，且目前我們的醫保政策對異地就醫實行提高起付線和降低報銷比例的政策來限制轉外就醫的人數；部份長期居住在外地的病人，每年為了報銷醫療費需多次往返于居住地與醫保所屬地之間，以上三種情況都加大了病人的醫療費及其他負擔，嚴重降低了病人的生活質量。特別是那些重癥患者。醫療費用較高，而且異地就醫報銷不及時，更加重了患者及其家屬的經濟負擔。

2.報銷手續復雜、周期長。目前我縣異地就醫除了能夠直接結算的幾家醫院外，其余的就醫病人都應在出院時帶上住院發票、出院小結、匯總清單、疾病診斷證明書、轉外就醫住院人員身份核對表，本人存折復印件到縣醫保經辦機構待遇科辦理醫療費用報銷結算手續，縣醫保經辦機構待遇科業務人員首先應在接收材料時認真核對病人提供的材料是否齊全、完整；其次在接收好材料后應對照費用清單逐條將病人的費用明細輸入醫保報銷系統，形成醫療費用待遇審核單據轉到稽核科稽核后再由財務科復核付款。整個報銷程序繁瑣，使得結算工作量大，結算周期長，加長病人墊資時間，加重病人負擔。

3.就醫監管查證難、效果差。由于醫保是屬地管理，各地醫保政策不統一，這就加大了審核工作難度，我們對病人提供的材料只能通過肉眼去復核材料描述的病情前后是否一致，用藥、檢查是否與病情相符、是否合理，有無超范圍用藥或檢查，病人身份是否真實，印章是否齊全等面上工作，但對材料真偽鑒定難度大，這給有些不法分子提供了可趁之機。異地醫院沒有和我們簽訂醫保服務協議，造成我們與醫院溝通難度大，對有疑議的材料只能通電話或發函與對方醫院確認住院病人的信息，至于用藥、檢查等其他方面的信息無法核對，對部份醫院過度醫療等情況也無法監管，造成了基金不必要的流失。對少數弄虛作假、冒名頂替住院等借機“騙保”行為，由于難以查證，對醫療保險基金也造成嚴重損害。

三、存在問題的原因分析

1.城鎮職工醫療保險統籌層次較低。我國現行城鎮職工醫療保險統籌層次較低，這是醫療保險體制的重要缺陷，也是異地就醫難的深層次根源。目前，我國醫療保險以縣、市級統籌為主，參保人員離開自己所在的縣市范圍就醫的，就屬于異地就醫。盡管各地醫療保險制度改革的法律和政策基礎是國務院 44 號文件《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，但是在實際的探索和改革實踐中，各地的實施細則是根據當地經濟水平制定的， 導致政策千差萬別，比如存在基本醫療保險費征繳比例、結算方式等不一樣，更為重要的是事關病者切身利益的醫保藥品、診療項目、服務設施三大目錄也不一致，這直接影響了醫療保險制度運行中所面臨的異地就醫的科學有效管理。因為這種醫保政策的不統一，造成了各地醫保定點醫院、在面對異地就醫的管理的時候的政策對接困難，最終損害了異地流動就醫者的利益。

2.城鄉醫療衛生資源分布不均衡。目前我國醫療資源的配置在大城市、中城市和農村分層明顯。而看病難、看病貴的問題在農村表現就更為突出。由于農村醫生、醫療機構、醫療設施不足，參保人員碰到疑難雜癥時，只能選擇長途跋涉異地就醫，但是異地就醫費用的報銷又將成為參保人員下一個考慮的難題。另外，醫療資源的分配不均既表現為城鄉之間，也表現在大小醫院之間。在城市，少數大醫院優質資源集中，導致人滿為患、擁擠不堪，而一些基層社區醫院則門可羅雀，常年空轉，造成資源浪費。

3.城鎮職工醫療保險信息網絡障礙。目前我國各地區的城鎮職工醫療保險數據庫和管理系統沒有統一的規范和標準，都依各地具體的經濟社會發展情況進行自行開發。故雖然各地已經先后建立了醫療保險的信息管理系統，個人賬戶、定點醫療機構等管理工作完全實行計算機化、網絡化，但與異地就醫相關的各類信息服務機制，如信息共享機制、信息披露制度卻并不完善，各地信息網絡平臺各行其是、各自為戰、缺乏交流。醫保卡有的單獨制作， 有的和銀行共用，因而相互不能有效銜接。封閉運行和自我管理，客觀上也加大了異地醫療保險轉移和報銷的難度。

四、幾點建議

1.逐步提高統籌層次。打破醫保屬地化管理的體制，在建立以市級為單位的醫保經辦機構后，逐步探索以省級為單位的醫保經辦機構，在各地區設立分支機構，統一執行省內醫保藥品庫、診療項目庫、同等級醫院報銷比例等相關醫保政策；方便參保人員在本省范圍內定點醫院就醫，實現即時結算醫療費用，減少手工結算工作，減輕醫保經辦機構的工作壓力，同時也可平衡各地區醫保基金結存差異，促進醫保事業平穩發展。

2. 均衡分配醫療衛生資源。逐步均衡分配醫療衛生資源也是當務之急。首先政府應加大對基層及社區衛生醫療器材的采購力度，為基層及社區的醫療機構改頭換面。均衡分配的不僅有各種醫療器材，還應該出臺更多的優惠政策把優秀的醫生留在欠發達地區，鼓勵他們在基層及社區扎根，并且把醫療衛生知識在民間普及，提高基層及社區整體的醫療水平，省去了基層及社區患者異地就醫和異地報銷的麻煩。

3.建立異地就醫協管機制。發揮異地協管作用，各地加強配合，立足于解決社會影響大、對醫保基金安全威脅大的問題。異地協管是解決異地就醫管理難題最有效的途徑。一是成本低。統籌地區發現異地疑似違規問題不需要派人去調查稽核，異地協管就可以解決。不需要再投入成本。二是減輕工作量。把一些管理方面的事交由異地完成，醫保經辦機構只需負責轄區內醫療機構管理問題，對異地就醫只需做好費用支付工作就行了，改善了稽核人員兩地工作的處境。

4.建立通用的醫療保險管理網絡。搭建全國性的醫保信息網絡，是解決城鎮職工醫療保險異地就醫問題的技術保證。在當前沒有實現全國聯網的情況下，在本省范圍內各地區應該建立一套統一的異地就醫數據交換機制，統一數據交換指標，建立異地就醫管理數據平臺，解決異地就醫的管理和結算問題。在此基礎之上，需要以省級醫保機構為主導，嚴格按照勞動保障部醫療保險信息平臺標準，統一主持各地信息系統建設，建立起完善的城鎮職工醫療保險數據庫。

5.加大對異地就醫的監管和懲治力度。一是建立和完善城鎮職工醫療保險舉報制度： 在各地定點醫療機構設立當地醫保經辦機構舉報電話，并組織專門稽核人員對舉報的事實進行核實，建立一套完整的舉報獎懲制度，提高舉報事實的真實性。二是嚴厲打擊城鎮職工醫療保險異地就醫中的違法違規行為： 進一步規范醫療保險管理行為，對參保者和醫療機構采取偽造醫療資料、費用清單等手段騙取醫保基金的行為應給予相應的處罰，必要時追究其法律責任。同時，隨著社會形勢的發展，可以將定點醫院、定點藥店和參保人員的醫保行為的誠信納入到社會誠信系統，利用社會的力量來預防和制約騙保詐保行為。

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