微創技術在結直腸腫瘤外科手術中的應用與展望

劉正　劉騫

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·分子影像與微創治療專欄·

微創技術在結直腸腫瘤外科手術中的應用與展望

劉正劉騫

摘要隨著微創時代的到來，越來越多的結直腸腫瘤手術可通過微創技術完成。近年來結直腸腫瘤外科的微創新技術，如腹腔鏡技術、3D腹腔鏡、達芬奇機器人等不斷涌現，經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）理念的興起，為改善患者的生存質量提供了機遇。本文探討結直腸腫瘤微創外科技術的現狀、特點、爭議與共識。

關鍵詞微創外科結直腸腫瘤腹腔鏡3D腹腔鏡達芬奇機器人自然腔道內鏡手術

劉騫，主任醫師，博士研究生導師，協和醫科大學醫學博士。現任中國醫學科學院腫瘤醫院結直腸外科副主任，兼任中華醫學會外科學分會胃腸外科學組委員，中國醫師協會外科醫師分會結直腸醫師委員會、腫瘤外科醫師委員會委員，中國醫師協會肛腸醫師分會全國委員，中國醫學促進會結直腸病分會副主任委員，中國醫學促進會胃腸病分會常委，中國抗癌協會大腸癌專業委員會、胃癌專業委員會、腫瘤轉移專業委員會青年委員，中國研究型醫院學會消化道腫瘤專業委員會委員。《中華結直腸疾病電子雜志》編輯部主任，《中國醫刊》、《中華胃腸外科雜志》編委。擅長結直腸癌的腹腔鏡手術，在結腸癌D3根治、超低位直腸癌保肛、保留植物神經功能的直腸癌根治手術領域有較深的造詣。承擔國家、省部級課題20余項，編寫、編譯專著6部，在SCI收錄期刊以及中文核心期刊發表論著70余篇。

結直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，我國結直腸腫瘤的發病率和死亡率分別位居第3位和第5位，2015年新發病例37.6萬例，死亡19.1萬例，其發病率和死亡率均保持上升趨勢［1］。盡管以多學科協作模式（multidisciplinary team，MDT）為代表的綜合治療越來越受到關注，但規范合理的根治性外科手術仍然是治愈結直腸癌的唯一手段。隨著結直腸腫瘤外科進入微創外科時代，各種新技術層出不窮，不僅促進了患者的康復，還改善了患者的生存質量。本文探討結直腸腫瘤微創外科手術的現狀、特點、爭議與共識，采用循證醫學的證據分析微創技術的優劣，希望為讀者帶來更多的思考與探索。

1　趨于成熟的常規腹腔鏡技術

微創手術在我國已開展20余年，以腹腔鏡技術為代表的結直腸微創手術發展迅速，在結直腸外科領域逐漸得到廣泛認可與普及［2］。在COST研究以及COLOR研究的支持下，腹腔鏡結腸癌手術早已得到美國國家癌癥綜合網絡（National Comprehensive Can?cer Network，NCCN）指南的推薦，而腹腔鏡直腸癌手術從技術層面上是否成熟，其安全性、近期和遠期療效性，一直是外科醫生關注的熱點問題［3-4］。

CLASSICC研究率先證實腹腔鏡手術同樣可安全應用于直腸癌，并與開腹手術療效相當［5-7］。韓國的COREAN研究報道了術后3年的隨訪結果，顯示腹腔鏡直腸癌手術3年無病生存率、總生存率和局部復發率與開腹手術相比差異均無統計學意義，但這些結果并未使得腹腔鏡直腸癌手術獲得NCCN指南的推薦［8］。2015年COLORⅡ試驗的長期隨訪顯示了良好的結果，腹腔鏡組與開腹組3年局部復發率均為5.0%，腹腔鏡組無病生存率為74.8%，開腹組為70.8%，總體生存率分別為86.7%和83.6%［8-9］。而近來JAMA公布的ACOSOG Z6051臨床試驗結果顯示對于Ⅱ、Ⅲ期的直腸癌患者，與開腹手術相比，腹腔鏡手術在病理結果上未能達到非劣效性的標準。因此對臨床腫瘤結果懸而未定的患者，研究結果不支持行腹腔鏡手術［10］。ALaCaRT臨床試驗同樣顯示對于T1～T3期直腸癌患者，腹腔鏡手術與開腹手術相比，其非劣效性并不成立，仍需要生存率和復發率的長期隨訪數據［11］。雖然腹腔鏡直腸癌手術尚未得到NCCN指南的推薦，但相信隨著大樣本臨床研究的陸續開展，腹腔鏡直腸癌手術將獲得更多循證醫學的支持。

2　發展迅猛的3D腹腔鏡

3D腹腔鏡設計的初衷是希望恢復外科醫生的立體視覺，但早期3D腹腔鏡極易導致術者眼睛的疲勞，一直未得到推廣。隨著腹腔鏡成像設備的快速發展，最新的3D腹腔鏡系統收集處理圖像更加快捷，通過特殊的視頻信號控制器使圖像快速交替無交叉地顯示出來，外科醫生僅需一副眼鏡就能像開腹手術一樣獲得物體的空間縱深感覺。

3D腹腔鏡優勢在于可還原真實的手術視野，組織間隙的顯露具有層次感，便于保護血管、神經和重要的器官。成像近似于真實術野，加速了腹腔鏡下縫合的過程，使初學者學習曲線縮短。淋巴結擴大清掃時，可以良好地顯示淋巴結、脂肪、筋膜、神經等精細的組織結構，進行立體的解剖和游離，避免手術的副損傷［12］。總之，3D腹腔鏡的優勢在于真實手術視野重現，但成像系統的不足之處還有待改進。

3　亟待平民化的達芬奇機器人

從2006年第一臺達芬奇手術機器人落戶中國大陸至今，截至2015年12月已裝機37臺，總計完成手術2萬余例。目前美國達芬奇機器人裝機超過2千臺，僅2007年至2013年間共170萬例患者接受了機器人手術。

機器人系統在直腸手術中應用較為普遍，得益于機械臂靈活、精確、穩定的特性，在保證手術安全和腫瘤根治的同時，能夠更好地保護盆腔自主神經功能。在腫瘤根治方面，機器人手術的淋巴結檢出率、遠端切緣陽性率、局部復發率和長期生存率與腹腔鏡和開放手術相似，在降低環周切緣陽性率方面具有潛在的優勢［13-15］。最近的資料顯示對于局部晚期行擴大根治術和側方清掃的病例，機器人手術同樣能達到良好的效果，5年局部復發率為3.6%［16］。

機器人在結腸癌手術同樣具有更快的胃腸道功能恢復，更少的術中出血，與腹腔鏡相比，中轉開腹率、術后并發癥發生率與住院時間相似。在腫瘤根治方面，機器人手術的淋巴結檢出率和切緣陽性率與腹腔鏡和開放手術相似，但尚缺乏機器人結腸癌根治術后長期生存方面的報道［17-18］。雖然機器人結直腸手術在國內經過10年的發展已趨于成熟，但推廣和普及的主要難度還在于其高昂的價格。

4　NOTES理念引導下的經自然腔道取標本手術

隨著經自然腔道內鏡手術（natural orifice translu?minal endoscopic surgery，NOTES）的理念在內鏡外科和結直腸外科的興起，直腸癌的外科治療正經歷著一個快速而多樣的發展過程，且人們不斷對微創手術提出了更高的要求。在此背景下，又一個熱點經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extrac?tion surgery，NOSES）應運而生，其巧妙地結合NOTES術的“無疤”理念，同時兼具腹腔鏡手術良好的操作優勢，也可稱之為類-NOTES，因經自然腔道取標本手術腹壁疤痕小，微創效果與NOTES相近。根據取標本的不同途徑，NOSES主要分為兩大類，即經肛門取標本的類-NOTES術和經陰道取標本的類-NOTES術。這兩種操作方式的選擇主要是依據腫瘤的大小。此外，根據取標本和消化道重建的不同方式，又可分為三類，分別是標本外翻體外切除（外翻切除式）、標本拉出體外切除（拉出切除式）、標本體內切除拖出體外（切除拖出式）［19］。

經肛門全直腸系膜切除術（transanal total meso?rectal excision，taTME）是近年研究熱點之一，目前已有10多個國家開展了該術式。taTME融合了NOTES、經肛門微創手術及全直腸系膜切除術的概念，在保證直腸癌腫瘤根治的基礎上達到腹部無瘢痕的效果。taTME是經肛門途徑在內鏡或腔鏡下，自下而上地游離直腸系膜而進行完全直腸系膜切除的新術式，從廣義上講也屬于經自然腔道取標本的手術。taTME對于中低位直腸癌尤其是男性、肥胖、骨盆狹小患者，可提高手術質量和降低副損傷，與常規腹腔鏡手術相比在神經保護方面具有一定的優勢［20］。taTME手術目前尚處起步階段，建議謹慎選擇適應證，如術前分期≤T3期、腫瘤體積不宜過大的中低位直腸癌患者。taTME與腹腔鏡手術的短期效果相比，前者具有較低的早期再入院率和相同的安全性［21］。與大多數的NOSES手術一樣，taTME仍有待于多中心、大樣本和長期隨訪的臨床數據證明其安全性、有效性和適應證。

目前大多數結直腸腫瘤手術均可通過微創技術完成，隨著外科醫生技術水平的提高，3D腹腔鏡、機器人系統等微創設備的更新，快速康復外科理念的普及，手術方式也正從常規腹腔鏡手術向NOTES手術及NOSES手術演變。不論是全腹腔鏡手術、手輔助腹腔鏡手術、達芬奇機器人手術還是NOTES，手術的原則和開放手術并無區別，需要保證腫瘤的根治性以及患者安全性。外科治療的目標不僅停留在提高療效和治愈率，需更加注重改善患者的生存質量。

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（2016-03-17收稿）

（2016-04-18修回）

（編輯：鄭莉校對：張亻抿）

doi：10.3969/j.issn.1000-8179.2016.11.310

作者單位：中國國家癌癥中心/中國醫學科學院腫瘤醫院，北京協和醫學院腫瘤醫院結直腸外科（北京市100021）

通信作者：劉騫fcwpum ch@163.com

作者簡介

劉正專業方向為結直腸腫瘤的微創手術和綜合治療。

E-mail：liuzheng_915@163.com

Minimally invasive technique for potential application in colorectal cancer surgery

Zheng LIU，Qian LIU

Correspondence to: Qian LIU；E-mail: fcwpum ch@163.com
National Cancer Center/Department of Colorectal Surgery，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100021，China

AbstractNew technologies and ideas are constantly emerging recently. With the arrival of the era of m inimally invasive surgery，most of the colorectal cancer surgeries can be conducted through m inimally invasive techniques. In this study，we discuss the status，characteristics，controversy，and consensus of m inimally invasive techniques in colorectal cancer surgery.

Keywords:m inimally invasive surgery，colorectal neoplasms，laparoscopy，3D laparoscopy，Leonardo Da Vinci robots，natural orifice translum inal endoscopic surgery