老年患者膽管結石圍手術期處理分析

李林立　梁輝聲　廖偉明　葉啟文　林楓

【摘要】 目的：分析老年患者膽管結石圍手術期治療。方法：回顧性分析2008年2月-2014年2月在筆者所在醫院行手術治療的200例膽管結石老年患者圍手術期的資料。結果：術后出現膽漏6例，膈下感染5例，切口感染7例，腸粘連1例，肺部感染22例，急性呼吸衰竭7例，心功能不全5例，心律失常21例，急性腎功能不全6例，鎖骨下中心靜脈導管感染2例。其中因肺部感染繼發MOSF死亡3例，其余均予以積極對癥處理后痊愈出院。結論：對老年患者避免急診手術，重視圍手術期處理，根據患者身體狀況選擇個體化的術式，可減少并發癥發生。

【關鍵詞】 老年患者； 膽管結石； 圍手術期

中圖分類號 R657.42 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）9-0015-02

【Abstract】 Objective：To analyze the perioperative treatment of elderly patients with bile duct stones.Method：The data of 200 elderly patients with bile duct stones in the surgical treatment in our hospital from February 2008 to February 2014 were retrospectively analyzed.Result：Postoperative bile leakage occurred in 6 cases，5 cases of subphrenic infection，7 cases of incision infection，1 case of intestinal adhesion，22 cases of pulmonary infection，acute respiratory failure in 7 cases，heart function not 5 cases，21 cases of arrhythmia，acute kidney function not 6 cases，subclavian central venous catheter infection in 2 cases.The secondary MOSF died of pulmonary infection in 3 cases，the others all be actively symptomatic treatment and were discharged.Conclusion：For elderly patients avoid emergency operation，pay attention to perioperative management，choose individualized operative methods according to patients condition，can reduce complications.

【Key words】 Elderly patients； Bile duct stones； Perioperative period

First-authors address：Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Fuan 355000，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.008

隨著人口老年化加劇，老年膽管結石病的發病率不斷增加。老年人由于各器官發生退行性變，主要器官代償能力和免疫能力低下，對疾病及手術的耐受性下降。大多數老年結石病患者病史長、病情復雜、并且經過多次手術，其圍手術期處理和手術風險評估十分關鍵。回顧性分析2008年2月-2014年2月在筆者所在醫院行手術治療的200例膽管結石老年患者圍手術期資料，現將圍手術期處理準備經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008年2月-2014年2月在筆者所在醫院行手術治療的200例膽管結石老年患者圍手術期資料，男79例，女121例，年齡65～88歲，平均68.9歲。合并糖尿病40例，慢性支氣管炎76例，高血壓病75例，冠心病36例，竇性心動過緩30例（其中病竇綜合征18例），低蛋白血癥63例（其中合并貧血22例），中重度貧血42例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 醫務人員從關懷、鼓勵出發，安慰患者，使患者能以積極的心態配合手術和術后治療。所有患者術前行基礎生化、血液常規、肺部CT、腹部B超、肺功能測定、心電圖或24 h動態心電圖、心臟彩超，以了解機體主要器官功能。行上腹部CT（平掃或增強）必要時行MRI檢查了解結石的分布。根據結石分布及患者的身體情況設計手術方案，向家屬告知手術的必要性，術中和術后可能出現的意外及并發癥以及處理方案。膽管炎急性發作時應用有效抗菌素保守治療，如效果欠佳可根據情況行經皮肝膽囊穿刺、PTBD、肝膿腫穿刺、ENBD等治療，盡量避免急診手術。積極改善患者的基礎情況：血漿白蛋白不低于30 g/L；腦血管病至少推遲2周；高血壓患者血壓降至160/100 mm Hg以下；積極改善患者心肺功能；病竇綜合征患者安裝起搏器；糖尿病患者術前5～7 d開始使用短效胰島素，血糖控制在5.6～11.2 mmol/L；堵塞性黃疸導致凝血功能異常術前補充維生素K；改善腎臟功能避免應用腎毒性藥物；糾正貧血血色素100 g/L以上；指導患者正確咳嗽和咳痰；術前停止吸煙2周。

1.2.2 術式及術中處理 患者均行手術治療，術前肌注阿托品0.5 mg，均采用氣管插管全麻。腹腔鏡膽總管切開取石T管引流+膽囊切除25例，左半肝切除+膽總管切開取石28例，開腹膽總管切開取石+膽囊造瘺35例，膽總管切開取石52例，左肝+右肝不規則切除+膽總管切開取石28例，膽總管切開取石+右肝部分切除32例。術中給予抗生素控制感染，并注意補液量和速度。控制手術的時間和手術的創傷。

1.2.3 術后處理 術后心電監護，觀察患者體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、尿量、血氣分析、血糖。注意補充熱卡，記24 h尿量或24 h出入量。觀察引流管引流量及性狀，控制補液量和速度。術后第一天開始提供PN治療，同時力爭早期腸內營養[1]，一般術后第一天腹脹不明顯患者可進食少量流質，待患者可進食半流質并且食量恢復達平常一半左右可停PN。術后常規應用第三代頭孢菌素及甲硝唑或頭孢哌酮舒巴坦鈉及甲硝唑。應用靜脈鎮痛藥2～3 d。病情較重尤其是心肺腎功能異常患者記24 h出入量，血色素90 g/L以下可以考慮輸血，白蛋白30 g/L以下予輸注白蛋白。

2 結果

術后3例患者死亡，其余均恢復良好出院。術后膽漏6例，引流充分均經保守治療后痊愈。術后膈下感染5例，3例右膈下感染經B超定位穿刺引流后痊愈，2例左膈下感染經切口置入引流管引流后痊愈。術后切口感染7例經換藥后痊愈。術后腸粘連1例，經保守治療后痊愈。肺部感染22例，其中并肺不張2例，經抗感染、化痰、平喘等治療后痊愈；急性呼吸衰竭7例，經ICU機械通氣治療后痊愈；死亡3例，3例患者均為肺部感染繼發MOSF；其余經積極治療后痊愈。心功能不全5例，心律失常21例，急性腎功能不全6例，經過及時地處理均病情穩定。鎖骨下中心靜脈導管感染2例，予拔管抗感染等治療后痊愈。

3 討論

老年患者由于其重要器官儲備能力下降合并多種老年性疾病，多數就診患者長期因結石膽管炎反復發作導致全身營養不良、低白蛋白血癥、貧血、感染、膽汁性肝硬變、門脈高壓等代償能力差。因此做好圍手術期處理是降低外科手術死亡率的關鍵，王泉興[2]的研究表明，腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療老年患者肝外膽管結石外科治療的臨床效果顯著，并發癥少，術后恢復快。

3.1 手術方式

膽道手術的方式較多，但應該針對老年人的特點，避免復雜手術，解決主要問題[3]。術中輕柔操作，避免副損傷。老年人的結石治療原則同樣是解除梗阻、去除病灶、通暢引流。但對于那些難度特別大、結石復雜、身體耐受情況差的患者，可以考慮行部分肝不規則切除或肝切開取石代替規則肝葉切除，以解除梗阻通暢引流為目的。根據結石的分布及患者的身體情況設計個體化手術方案，不追求手術的徹底而擴大手術范圍，盡量縮短手術時間，減少手術創傷，合理處理肝內結石與梗阻，最大限度地清除病灶和保存功能性肝組織，使膽道系統恢復“正常”，避免創傷超過患者的機體耐受情況而導致手術失敗是總的指導思想。

3.2 合并癥處理

3.2.1 心血管疾病 術中及時調整麻醉深度，注意維持循環穩定，保持血壓平穩。術后應該及時控制高血壓及鎮痛，避免使用對心血管系統影響較大的藥物，使血壓控制在術前水平[4]。無發熱、心率達到100次/min以上的患者，監測中心靜脈壓，及時發現血容量和心功能之間的關系。嚴格掌握補液的量、成分和輸注速度。對術后發生的心律失常、難以控制的高血壓及心血管意外，應該及時請專科醫生指導治療。本組心功能不全5例，心律失常21例，均經過及時會診后病情得到控制。

3.2.2 肺部疾病 術中、術后注意呼吸功能監測，術后常規吸氧沐舒坦推注，沐舒坦霧化吸入，2次/d，合并慢性阻塞性肺疾病患者霧化吸入加用支氣管擴張劑。術后監測血氣，并發急性呼吸衰竭應該考慮轉入ICU進行治療。本組76例術前合并肺部疾病，經過積極術前準備，術后肺部感染22例，經過積極治療后19例痊愈，3例因肺部感染繼發MOSF導致死亡，可能因膽道手術時間較長以及原有肺部基礎疾病導致。肺部疾病是老年人術后主要的并發癥，并且是導致死亡的主要原因。

3.2.3 腎臟疾病 本組6例患者術后出現急性腎功異常，如果全身情況良好避免使用經過腎臟排泄及損害腎功能的藥物，避免使用血管收縮藥物，經過積極的治療后無重大并發癥發生。外科相關的急性腎功能衰竭幾乎是腎前性的，及時的糾正腎前性病因一般恢復良好。

3.2.4 糖尿病 糖尿病患者術中、術后注意對血糖、尿糖、酮體的監測，依據血糖監測結果調整胰島素的應用，輸液泵推注胰島素控制血糖。血糖控制在5.6～11.2 mmol/L。本組合并糖尿病40例，術后注意監測，故術后無酮癥酸中毒等嚴重并發癥發生。

3.2.5 下肢靜脈血栓 老年患者的膽道手術尤其多次膽道手術，手術麻醉時間較長，分離面廣泛創傷較大，老年人血液黏度大等因素均容易導致下肢靜脈血栓。筆者術后常規予靜脈充氣泵促進靜脈回流，同時指導患者加強股四頭肌等長收縮、足踝關節屈伸鍛煉。術后監測D2聚體對檢測值大于500 mg/L患者予肌注低分子肝素等預防。術后未出現下肢靜脈栓塞患者，說明術后的積極的預防可以降低下肢靜脈血栓的發生率。

3.2.6 術后感染 膽道結石合并慢性感染細菌的滯留導致手術部位的污染，并且老年人免疫力低下，手術后感染率較高[5-6]。對懷疑感染的患者可行腹部CT或B超檢查，對腹腔彌漫性感染的可考慮腹腔探查，對感染局限的盡量行穿刺引流。本組膈下感染5例，經過積極引流，并且根據引流液培養選擇相應抗菌素治療后痊愈。對懷疑導管相關性感染應該及時拔除行導管培養，并全身應用抗菌素。本組鎖骨下中心靜脈導管感染2例，經過積極治療恢復良好。

老年人結石病患者年齡大多伴其他疾病，機體器官的應激反應差，盡量避免急診手術。術前對患者各個臟器功能進行調整，使患者最大限度耐受手術。手術中根據患者身體狀況選擇個體化的術式，術后注意觀察生命征及引流管情況，對出現的并發癥應該積極準確處理，可使老年患者安全渡過圍手術期。

參考文獻

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[6]姚紅華.70歲以上老人膽石伴急性感染的腹腔鏡手術時機和方法[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（3）：241-243.

（收稿日期：2015-11-17）