微波消融與腹腔鏡肝切除術治療肝血管瘤的臨床效果比較

資小明　許丹鳳　李瓏　資媛

【摘要】 目的：對比研究微波消融與腹腔鏡肝切除術治療肝血管瘤的臨床效果及安全性。方法：將120例肝血管瘤患者根據治療方法不同，分為A組、B組，各60例，A組行微波消融術，B組行腹腔鏡肝切除術，比較兩組患者的治療效果。結果：A組患者的手術時間、術中出血量均明顯少于B組，術后12、24 h的疼痛評分均顯著低于B組，術后1 d的ALT、AST水平均顯著高于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：在肝血管瘤的臨床治療中，腹腔鏡肝切除術和微波消融術均具有效、安全的特點，兩種術式各有優缺點，臨床醫師應綜合考慮各方面因素來選擇恰當的手術方式進行治療。

【關鍵詞】 肝血管瘤； 腹腔鏡肝切除術； 微波消融

中圖分類號 R575 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）9-0035-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.019

目前，手術仍是臨床治療肝血管瘤最常用的手段，隨著腹腔鏡技術應用的日益廣泛，腹腔鏡肝切除術也被逐漸用于肝血管瘤的臨床治療中，并取得了較為滿意的效果[1]。微波消融術是利用射頻波激發組織細胞離子震蕩，離子相互撞擊產生高熱，從而使瘤體組織壞死，達到治愈目的[2]。為明確微波消融和腹腔鏡肝切除術治療肝血管瘤的臨床療效，本研究對分別采用這兩種治療手段的肝血管瘤患者進行了對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月-2015年5月在筆者所在醫院進行治療的120例肝血管瘤患者作為研究對象，所有患者均經MRI、肝臟增強CT掃描或腹部B超檢查確診為肝血管瘤，并排除腹腔手術禁忌證者。患者的臨床表現缺乏特異性，46例患者有腹部隱痛、脹痛、不適感等癥狀，10例患者的右上腹可捫及包塊，其余患者均無明顯臨床癥狀。男30例，女90例，年齡29～58歲，平均（42.8±10.6）歲，瘤體直徑3～7 cm，平均（5.92±1.36）cm，病程2個月～13年，平均（4.6±1.8）年，單發58例，多發62例。病灶位置：Ⅲ段6例，Ⅳ+Ⅲ段10例，Ⅴ段12例，Ⅵ段14例，Ⅴ+Ⅵ段24例，Ⅶ段10例，Ⅷ段16例，Ⅵ+Ⅶ+Ⅷ段28例。根據治療方法的不同，分為A組和B組，各60例。兩組患者性別構成比、年齡、病程、瘤體直徑比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組行微波消融術，B組行腹腔鏡肝切除術。

1.2.1 微波消融術 術前4 h開始禁食，術中予以補液、生命體征監測。術前30 min肌內注射杜冷丁、異丙嗪，發揮鎮痛、鎮靜作用。局部麻醉后，在超聲引導下進行定位、穿刺，穿刺路徑要避開肝靜脈、膽管、門靜脈等重要結構，對于毗鄰膈肌的血管瘤，穿刺前要讓患者做深呼吸后屏氣，讓膈肌上移，以免穿刺針對膈肌造成損傷。全身麻醉后在腹腔鏡下探查、顯露病灶，術中B超配合定位，選擇相應的路徑進行穿刺，明確微波針前端裸露芯線的位置及其與周圍臟器的關系后，開始微波消融治療血管瘤，儀器輸出功率50～90 W，治療時間8～15 min，根據腫瘤大小確定治療時間，對于直徑>4 cm以及位置特殊的肝血管瘤，要采用兩圓相交消融技術，確保消融范圍能夠全面覆蓋瘤體。操作中，微波針必須與重要結構保持2 cm以上的距離，術畢在膈下、肝下置管引流。

1.2.2 腹腔鏡肝切除術 手術在氣管插管全身麻醉下進行，患者取平臥位，麻醉后，建立人工氣腹（12 mm Hg），進腹后在鏡下探查血管瘤位置及其與周圍組織、器官的關系。對于腹腔粘連嚴重或瘤體位置較高、術野暴露不清或出血較多者，要及時中轉開腹。對于血管瘤位于Ⅴ段、Ⅵ段的病例，在劍突下做主操作孔，置入10 mm套管針，然后將患者調整為左傾頭高腳低位。對于左側肝血管瘤者，穿刺孔位置分別選擇劍突下5 cm，左側鎖骨中線肋緣下6 cm，左側腋前線肋緣下2 cm處，然后將患者調整為右傾頭高腳低位。使用腹腔鏡鉗將肝臟托起，使用超聲刀游離肝腎韌帶或肝胃韌帶，將相應側的三角韌帶切斷，在距離瘤體2 cm的位置將肝臟切開。對于直徑>3 mm的管道結構，要使用可吸收夾或鈦夾夾閉血管，以減少出血。在將瘤體切除后，在創面填塞明膠海綿，并噴灑生物蛋白膠以有效止血。經主操作孔取出腫瘤，若瘤體較大，則需將其夾成小塊后分次取出。術畢在創面置管引流。

1.3 觀察指標

記錄、比較兩組患者的術中出血量、手術時間、術后住院時間、肝功能指標變化，以及術后疼痛程度、并發癥發生率等。疼痛程度使用VAS法進行評估，評分越高疼痛越嚴重。

1.4 統計學處理

所得數據運用SPSS 20.0軟件處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以%表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、出血量、住院時間、治療費用

A組患者的手術時間、術中出血量均明顯少于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組的住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 術后疼痛評分

A組術后12、24 h的疼痛評分均顯著低于B組（P<0.05），兩組術后48 h的疼痛評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 肝功能指標

A組術后1 d的ALT（谷丙轉氨酶）、AST（谷草轉氨酶）水平均顯著高于B組（P<0.05），兩組術后3 d的ALT、AST水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 并發癥

術后，兩組患者均未發生肝功能衰竭、腹腔出血等嚴重并發癥，A組有1例出現血紅尿蛋白，經對癥處理后治愈，3例殘留肝血管瘤血供，再次行微波消融術后治愈 ，并發癥發生率為6.67%；B組術后有2例出現膽漏，1例發生切口感染，對癥處理后治愈，并發癥發生率為5.00%，組間比較差異無統計學意義（字2=0.254，P>0.05）。

兩組患者術后均隨訪12個月以上，A組有52例（86.67%）瘤體縮小75%以上，且未見瘤體血供，B組隨訪期間未見復發。

3 討論

肝血管瘤作為臨床常見的良性腫瘤疾病，通常無需進行特殊處理，但對于有手術指征者，則需及時行手術治療。目前，臨床治療肝血管瘤的方法較多，如肝動脈栓塞術、肝血管瘤剝除術、腹腔鏡肝切除術、微波消融術、射頻消融術等，但是關于肝血管瘤的手術適應證，臨床一直頗具爭議[3-4]。隨著醫學技術的不斷進步與發展，治療肝血管瘤的微創術式也越來越多，微波消融術和腹腔鏡肝切除術是治療肝血管瘤較為常用的兩種微創術式[5-6]。通過本次研究，結果顯示行微波消融術的A組術中出血量、手術時間、術后疼痛評分、術后第1天肝功恢復均顯著優于行腹腔鏡肝切除術的B組（P<0.05），且兩組術后均恢復良好。這可能是因為微波消融術無需切除肝葉，所以術后肝功能恢復更快，同時該術式操作簡單，止血徹底，所以手術時間較短，出血量較小。

微波消融術治療肝血管瘤的優勢顯著，但要獲得理想的手術效果，還需要注意以下方面：（1）進針位置要選取正常肝臟組織較多的地方，同時還必須避開膽管及重要血管，這是減少術后并發癥發生的關鍵[7]；（2）針對肝臟邊緣，同時與胃腸、膈肌等重要臟器、組織貼近的肝血管瘤，有必要在腹腔鏡下行微波消融術，術前在臟器、組織間放置鹽水紗布或膈下注入蒸餾水，將血管瘤與重要組織、臟器隔開，最大限度減輕手術對臟器、組織的熱損傷；（3）巨大肝血管瘤的消融要進行多點、分次消融操作，才能確保瘤體消融徹底、完全。本次研究中，A組就有3例瘤體較大的患者在術后殘留肝血管瘤血供，再次行微波消融術后治愈。比起微波消融術，腹腔鏡肝切除術能徹底切除病灶，但其缺點在于術中出血量大、手術時間長，對于瘤體較大、出血較多者，往往還需中轉開腹[8]。

總之，在肝血管瘤的臨床治療中，腹腔鏡肝切除術和微波消融術均具有效、安全的特點，兩種術式各有優缺點，臨床醫師應綜合考慮腫瘤大小、位置、患者全身情況等因素選擇恰當的手術方式進行治療，以獲得最佳的治療效果。

參考文獻

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（收稿日期：2015-11-25）