枸櫞酸局部抗凝在伴有高危出血傾向患者行連續性腎臟替代療法中的應用

王慶宇，楊玉芳，徐少毅，蔡繼明

(嘉興市第二人民醫院 重癥醫學科，浙江 嘉興 314000)

枸櫞酸局部抗凝在伴有高危出血傾向患者行連續性腎臟替代療法中的應用

王慶宇Δ，楊玉芳，徐少毅，蔡繼明

(嘉興市第二人民醫院 重癥醫學科，浙江 嘉興 314000)

目的 評價枸櫞酸局部抗凝在伴有高危出血傾向患者行連續性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy ,CRRT)中的應用。方法 42例接受CRRT治療的高危出血傾向患者隨機分為對照組和試驗組，各21例；在CRRT治療過程中，對照組間斷給予100～200 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗管路；試驗組給予枸櫞酸鈉抗凝劑，180 mL/L，管路動脈端輸入+氯化鈣注射液20 mL，40 mL/h，靜脈端輸入。比較2組患者治療前后血清肌酐(creatinine ,Cr)、尿素氮(urea nitrogen ,BUN)水平、濾器平均使用時間、實際超濾量、凝血的發生率及安全性。結果 治療后，與對照組比較，試驗組患者血清Cr、BUN水平較低(P<0.05)；試驗組患者的濾器平均使用時間、實際超濾量較高，凝血發生率較低(P<0.05)；2組患者不良反應發生率差異無統計學意義。結論 枸櫞酸局部抗凝能夠顯著提高CRRT治療高危出血傾向患者的臨床效果，安全有效地延長濾器壽命，減少凝血發生。

枸櫞酸鈉；局部抗凝；連續性腎臟替代療法；高危出血傾向；安全性

連續性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy ,CRRT)可以通過體外循環血液凈化方式替代部分腎功能，連續、緩慢清除水及溶質，是急性腎損傷及其他危重癥治療中常用的血液凈化治療技術[1]。因為CRRT有著較長的治療時間，而且必須接受CRRT治療的患者有著多變復雜的病情，通常情況下會出現活動性出血傾向，此時選擇肝素抗凝往往會增加出血傾向，肝素抗凝的缺陷還包括透析效果差、透析器壽命短以及治療費用高等，所以，CRRT過程中選擇一種安全、理想的抗凝方法始終是腎臟科醫生的一個重要難題。局部應用枸櫞酸抗凝，不會對體內凝血系統產生影響，且出血并發癥比較少，生物相容性好，且體外抗凝效果較確切，透析器使用壽命比較長。此外，枸櫞酸可以耦合離子鈣，從而對補體激活與白細胞脫顆粒產生抑制作用，能夠協同治療危重患者，具有抗氧化與抗炎效果。所以，臨床對高危出血傾向、活動性出血以及近期需要接受手術治療的病患，局部枸櫞酸抗凝方法較為理想。肝素是CRRT治療中常用的全身抗凝劑，但是其能影響血小板的功能和數量，增加出血傾向[2]，對于伴有高危出血傾向的患者并不適用。枸櫞酸鈉為常用體外抗凝劑，具有良好的抗凝作用，有研究顯示，枸櫞酸鈉對維持性透析患者療效確切[3]。本研究即探討枸櫞酸局部抗凝在伴有高危出血傾向患者行CRRT中的應用。

1 資料與方法

1.1 藥品與儀器：枸櫞酸鈉抗凝劑(四川綿竹鴻基制藥有限責任公司,批號：20140119，規格：每瓶100 mL:4g)；肝素鈉注射液(江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司,批號：20140130，規格：2 mL/支)；氯化鈣注射液(瑞陽制藥有限公司,批號：20140110，規格：每支10 mL:0.3g)。Diapact CRRT-持續血液凈化系統(德國貝朗醫療有限公司)； AMS18全自動生化分析儀(北京奧普森公司)。

1.2 一般資料 本研究為前瞻性、單盲、隨機、對照臨床研究，選取2014年2月～2016年2月于嘉興市第二人民醫院進行CRRT治療的42例急性腎損傷患者。本研究已經本院倫理委員會批準，患者本人均已簽署知情同意書。

入選標準：患者的診斷符合2012年國際改善全球腎臟病預后組織(Global prognosis of kidney disease ,KDIGO)制訂的《急性腎損傷的診治》關于急性腎損傷的診斷標準[4]。均符合Swartz等[5]關于高危出血傾向的評估標準；年齡40～75歲。

排除標準：存在CRRT治療禁忌癥；嚴重的低血壓、低氧血癥未能糾正；中心靜脈置管血流不暢；合并貧血、維生素K缺乏、血友病等凝血系統疾??；合并惡性腫瘤；嚴重的肝功能異常；對枸櫞酸鈉過敏的患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：42例擬行CRRT治療的42例急性腎損傷患者隨機分為對照組和試驗組，每組各21例。所有患者均采用連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式進行治療，置換速度設為2000～4000 mL/h，血流速度設為150～200 mL/min。治療前常規采用肝素鈉(heparin sodium)1 mL溶于1000 mL 0.9%氯化鈉溶液中，對管路和血濾器進行循環預沖，30 min后采用0.9%氯化鈉溶液沖凈。CRRT治療中，對照組患者夾閉動脈端30 min /次，給予100～200 mL 0.9% 氯化鈉溶液沖洗管路和血濾器。試驗組給予枸櫞酸鈉抗凝劑，180 mL/h，管路動脈端輸入；給予氯化鈣注射液20 mL，溶于250 mL 0.9%氯化鈉溶液中，40 mL/h靜脈端輸入，將游離鈣離子濃度維持在1.1 mmol/L左右。2組治療均持續2w。

1.3.2 血清生化指標檢測：治療前后，采集患者靜脈血5 mL，不抗凝，離心后分離血清。采用全自動生化分析儀，檢測血清肌酐(creatinine ,Cr)、尿素氮水平。

1.3.3 觀察指標與安全性評價[6]:觀察記錄2組患者的濾器平均使用時間、實際超濾量以及凝血的發生率，以評估抗凝效果；記錄2組患者出血小板減少、低鈣血癥等不良反應的發生情況，并進行比較。

2 結果

2.1 一般資料 2組患者的性別比例、年齡等一般資料情況比較差異無統計學意義，組間具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者血清Cr、BUN水平比較 治療后，2組患者血清Cr、BUN水平與治療前比較明顯降低(P<0.05)，且與對照組比較，試驗組患者血清Cr、BUN水平較低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血清Cr、BUN水平比較

*P<0.05，與治療前相比, compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組比較, compared with the control group

2.3 2組患者濾器平均使用時間、實際超濾量以及凝血發生率比較 與對照組比較，試驗組患者的濾器平均使用時間、實際超濾量較高，凝血發生率較低(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者濾器平均使用時間、實際超濾量以及凝血發生率比較

#P<0.05，與對照組比較, compared with the control group

2.4 2組患者安全性評價 治療中，對照組患者出現1例輕度血小板減少，不良反應發生率為4.99%；試驗組患者出現1例血鈣濃度下降，調整靜脈輸入氯化鈣速度后改善，不良反應的發生率為4.99%。2組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義。

3 討論

既往沒有關于急性腎衰竭人群體內枸櫞酸藥代動力學的相關報道，所以，該研究是對國內急性腎衰竭及并發多器官功能障礙的病患體內枸櫞酸藥動學的第一次研究。盡管本研究的研究對象是急性腎衰竭患者，然而，因為病情特點存在差異性，患者體內枸櫞酸藥代動力學差異性卻比較明顯。CRRT是急性腎衰竭、全身炎癥反應綜合癥等危重癥患者的常用治療手段，在臨床中的使用日益廣泛?？鼓齽┰诰S持CRRT順利進行方面具有重要作用。肝素為首選的抗凝藥物，但是其作用是全身性的，能夠增加伴有出血傾向患者出血并發癥的發生率。無肝素生理鹽水沖洗不會增加出血傾向，但是其抗凝效果并不理想，同時需要較高的血流量，治療時間較短，透析效果有限。枸櫞酸鈉是三羧酸類化合物，屬于體外抗凝劑，枸櫞酸根離子能夠與血液中的游離鈣離子結合，形成難以解離的復合物，使得血液鈣離子濃度下降，妨礙鈣離子相關的凝血酶原激活物形成以及凝血過程，從而起到良好的抗凝作用[7]。本研究結果顯示，與對照組比較，試驗組患者血清Cr、BUN水平較低(P<0.05)，表明枸櫞酸局部抗凝能夠有效提高CRRT的治療效果；試驗組患者的濾器平均使用時間、實際超濾量較高，凝血發生率較低(P<0.05)，表明枸櫞酸的抗凝作用確切，可以降低凝血對于透析器的影響，延長透析時間及透析器壽命，提高實際超濾量，較強而持久的發揮濾過作用，與孫彩霞等[8]的研究結果一致。安全性評價結果發現，2組患者不良反應發生率比較無明顯差異，表明枸櫞酸局部抗凝的安全性較高，這可能與其為體外局部抗凝，對全身影響較小有關[9-10]，同時本試驗在治療中適當補充了鈣離子，防止了低鈣血癥的產生。

綜上所述，枸櫞酸局部抗凝能夠顯著提高CRRT治療高危出血傾向患者的臨床效果，安全有效延長濾器壽命，減少凝血發生。

[1] 成浩,袁舸.連續性腎臟替代療法對急性腎損傷的臨床效果研究[J].中國醫藥導刊,2015(6):544-545,550.

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[3]王大云,向聞明.維持性血液透析患者局部運用高濃度枸櫞酸鈉抗凝治療的療效及安全性[J].四川醫學,2012,33(3):496-498.

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(編校：王儼儼)

Application of local citrate anticoagulation in continuous renal replacement therapy patients with high risk of bleeding

WANG Qing-yuΔ, YANG Yu-fang， XU Shao-yi, CAI Ji-ming

(ICU,The Second People’s Hospital of Jiaxing, Jiaxing 314000, China)

ObjectiveTo explore the application of citrate anticoagulation in patients with high risk of bleeding who treated with continuous renal replacement therapy(continuous renal replacement therapy,CRRT).Methods42 cases of patients with high risk of bleeding who treated with CRRT were randomly divided into the control group and the treatment group, 21 cases in each group. During CRRT, the control group were given intermittent 100-200 mL 0.9% NaCl solution to wash pipe; the experimental group were treated with sodium citrate injection for anticoagulant,180 mL/h, pipeline artery end input + calcium chloride injection 20 mL,40 mL/h, infused postfilter from peripheral veins. The serum creatinine (Cr), blood urea nitrogen (BUN) levels , average use time of filters,actual ultrafiltration volume,incidence rate of blood coagulation and safety pre- and post-treatment were compared between 2 groups.ResultsCompared with the control group, the serum levels of Cr, BUN were lower in the experimental group post-treatment (P<0.05). The average use time of filters and actual ultrafiltration volume were higher,and the incidence rate of blood coagulation was lower in the experimental group (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the 2 groups.ConclusionThe application of citrate anticoagulation could significantly improve the clinical effect of CRRT treatment in patients with high risk of bleeding, prolong the lifespan of the filter, safely and effectively,and reduce the occurrence of coagulation.

sodium citrate; local anticoagulation; continuous renal replacement therapy; high risk of bleeding; safety

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.07.27

王慶宇，通信作者，本科，男，主治醫師，研究方向：重癥醫學，E-mail：45661849@qq.com。

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