政府購買居家養(yǎng)老服務：需要、供給與需要滿足程度
——基于南京市服務對象的調查

李 放 謝 婷

一、引言

政府購買居家養(yǎng)老服務是政府購買公共服務的具體形式之一，是保障特殊困難老人基本養(yǎng)老服務需要的重要舉措。近年來，隨著這一模式在全國各地的試點和推廣，相關研究也在不斷拓展和豐富，學者們主要圍繞政府購買居家養(yǎng)老服務的內(nèi)涵（魏中龍，2011；邰鵬峰，2012）、理論與現(xiàn)實依據(jù)（呂普生，2009；蘇明等，2010）、現(xiàn)狀及存在的問題（李永敏，2011；李軍，2014）、模式與機制（王名、樂園，2008；韓俊魁，2009）、績效評價（包國憲、劉紅芹，2012；吉鵬、李放，2013）等方面展開研究，取得了較為豐碩的成果，但總的來說，現(xiàn)有研究大多基于宏觀層面、政府和社會組織視角，從微觀層面、服務對象視角的研究較少。雖然有些文獻強調要關注服務對象的需要，提出建立以服務對象需要為基礎的需要評估制度的建議，但并沒有展開更進一步的研究；一些文獻構建了以服務對象為評價主體的政府購買居家養(yǎng)老服務質量的評價模型、滿意度評價指標，但僅從理論層面對概念模型和初始量表進行了設計，缺少進一步的驗證和修正，更未見基于購買服務對象調查數(shù)據(jù)的實證分析。

本質上，政府購買居家養(yǎng)老服務是為了滿足特殊困難老人基本養(yǎng)老服務的需要。養(yǎng)老服務需要表現(xiàn)為個人進入老年期后，在生理、心理、經(jīng)濟、文化和社會等方面的缺乏狀態(tài)。傳統(tǒng)上這種需要是由家庭來滿足的，隨著家庭養(yǎng)老功能的不斷弱化，逐步形成了“社會養(yǎng)老服務需要”。社會養(yǎng)老服務由家庭成員以外的社會主體提供，一般通過“購買”才能獲得。為了使缺乏支付能力的特殊困難老人能夠獲得需要的養(yǎng)老服務，政府購買居家養(yǎng)老服務才應運而生，可以說，政府購買居家養(yǎng)老服務的出發(fā)點和主要目標是滿足服務對象的居家養(yǎng)老服務需要。所以，從政府購買居家養(yǎng)老服務服務對象的角度來考察，政府購買的居家養(yǎng)老服務是否滿足了這些特殊困難老人的需要、滿足程度如何，對科學評估政府購買居家養(yǎng)老服務政策效果，從而進一步完善這一政策具有重要價值。

基于此，本文通過對政府購買居家養(yǎng)老服務對象的問卷調查，分析服務對象的居家養(yǎng)老服務需要、獲得的服務以及需要的滿足程度。具體來說，旨在回答以下三個問題：第一，服務需要：服務對象是否需要政府購買的居家養(yǎng)老服務？具體需要哪些服務？影響需要的因素有哪些？第二，服務供給：服務對象可以獲得哪些政府購買的居家養(yǎng)老服務？實際上獲得了哪些服務？服務質量如何？第三，需要滿足：與服務對象的需要相比，政府購買的居家養(yǎng)老服務差距在哪里？服務對象需要的滿足程度如何？

二、數(shù)據(jù)來源與樣本特征

（一）數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來自2015年4月至2015年5月課題組在南京市對政府購買居家養(yǎng)老服務對象進行的問卷調查。關于政府購買居家養(yǎng)老服務對象，2005年南京市老齡辦下發(fā)《關于落實市政府為民辦實事奮斗目標為城市特困獨居老人提供社會化服務的通知》，將高齡特困獨居老人（年齡在80周歲以上低保及低保邊緣的獨居老人）明確為政府購買居家養(yǎng)老服務對象。2013年底，《南京市社區(qū)居家養(yǎng)老服務實施辦法》的頒布實施，進一步擴大了政府購買居家養(yǎng)老服務對象的范圍，具有南京戶籍且常住的老年人，符合下列條件之一的，都可以申請政府購買服務：（1）城鎮(zhèn)“三無”人員、農(nóng)村“五保”人員；（2）低保及低保邊緣的老人；（3）經(jīng)濟困難的失能、半失能老人（經(jīng)濟困難老人是指有一定的經(jīng)濟收入，但因治療疾病的支出，導致其實際生活水平相當于低保及低保邊緣的老人）；（4）70周歲及以上的計生特扶老人；（5）百歲老人。

本次問卷調查采用簡單隨機抽樣的方法，選取了南京市玄武區(qū)、秦淮區(qū)、鼓樓區(qū)、建鄴區(qū)、雨花臺區(qū)、棲霞區(qū)、江寧區(qū)、浦口區(qū)等8個轄區(qū)中的10個街道、20個社區(qū)中享受政府購買居家養(yǎng)老服務的老人為調查對象。考慮到調查對象的特殊性，采取由經(jīng)過培訓的調查員入戶、按照問卷內(nèi)容向服務對象或其主要照顧者提問、然后填寫問卷的方式，最終完成問卷76份，有效問卷75份，問卷有效率為98.68%。

（二）樣本特征

樣本的個體特征顯示：被調查老人中男性占32%，女性占68%；80歲以上的高齡老人占62.67%；老人總體受教育程度不高，高中及以上學歷的僅占9.33%；婚姻狀況方面，喪偶的達到74.67%；月收入方面，最高至5000元，最低僅100元，平均月收入是1795元，主要來源于退休金、低保金；支出水平集中在1000元以下及1000～2000元，主要用于購買生活必需品和醫(yī)療支出；就身體狀況而言，有90.67%的老人患有一種及以上的慢性疾病，48%的老人可以自理，52%的老人有不同程度的失能。

樣本的家庭特征顯示：僅有6.76%的服務對象沒有子女，擁有三四個子女的服務對象比例最高；居住安排上，獨居老人占一半以上，為54.76%，其次是與配偶、兒子一起居住；在老人的主要照顧者方面，有36.78%的老人表示沒有主要照顧者，自己照顧自己，有主要照顧者的依據(jù)占比分別是女兒、兒子和配偶。

三、居家養(yǎng)老服務需要及其影響因素

（一）居家養(yǎng)老服務需要

1. 總體需要

為了解享受政府購買居家養(yǎng)老服務的對象是否都需要居家養(yǎng)老服務，調查問卷中設置了“是否需要居家養(yǎng)老服務”的問題，統(tǒng)計結果顯示，82.67%的服務對象表示需要居家養(yǎng)老服務，17.33%的服務對象表示不需要居家養(yǎng)老服務。進一步分析服務對象不需要居家養(yǎng)老服務的原因：一是服務對象本人有自理能力，能夠照顧自己；二是服務對象完全失能，但有子女或保姆等作為主要照顧者全程照顧。

2. 需要的服務內(nèi)容

從表1可以看出，服務對象需要的服務主要集中在居家生活服務、居家醫(yī)療護理和餐食服務。有52位調查對象表示需要居家生活服務，其中46位需要打掃衛(wèi)生、24位需要洗衣、23位需要買東西、14位需要做飯，這恰好印證了服務對象工具性日常生活活動能力的下降；居家醫(yī)療護理中，一般身體檢查最為需要，醫(yī)師上門訪診和陪同就醫(yī)其次，一些服務對象表示存在社區(qū)醫(yī)院不給看病、醫(yī)師不愿上門的問題；餐食服務上，有17位服務對象表示需要去集中點就餐或送餐到家的服務；居家生活護理中，服務對象最為需要的服務是洗澡，有多位服務對象表示冬天洗澡難已經(jīng)成為其面臨的最主要困難，有一位女性服務對象甚至表示自己兩年冬天都未洗過澡，并為此落下淚水；最后在精神慰藉服務上，有14位服務對象需要陪同聊天。而修繕居家無障礙設施的輔具服務，沒有服務對象需要。

（二）影響因素分析

1.變量選擇

如前所述，南京市政府購買居家服務對象需要符合的條件主要與年齡、經(jīng)濟狀況、失能程度、居住方式、子女狀況等特征相關，其中經(jīng)濟狀況包含收入和支出兩方面。年齡越大、收入越低、支出越高、失能程度越高、獨居、沒有子女或子女少的老年人，更可能成為政府購買居家養(yǎng)老服務對象。換言之，政策之所以規(guī)定符合這些特征的老人更可能享受到政府購買居家養(yǎng)老服務，是因為他們更需要服務。那么，這些特征是否就是影響老人需要居家養(yǎng)老服務的關鍵因素？

為回答這一問題，本文依據(jù)這些關鍵特征，選取了年齡、個人月收入、個人月支出、是否患有慢性病以及失能程度等作為個人特征變量，選取了子女狀況、居住安排和主要照顧者情況作為

家庭特征變量，變量的定義及賦值如表2所示。

表1：需要的居家養(yǎng)老服務內(nèi)容(單位：人數(shù))

表2：變量的定義及賦值

2. 模型及分析結果

由于居家養(yǎng)老服務總體需要（因變量）為二分類變量，即“需要”和“不需要”，分別定義為“1”和“0”，故采用logistic模型，并利用Stata12.0統(tǒng)計軟件進行分析，結果見表3。

表3：居家養(yǎng)老服務需要影響因素的回歸分析結果

由估計結果可知：

第一，個人特征方面，年齡、個人月收入對居家養(yǎng)老服務總體需要有顯著的負向作用，個人月支出、患有慢性病、失能程度則有顯著的正向作用。具體來說，年齡有顯著的負向作用，表明年齡越小，越需要居家養(yǎng)老服務，這一結果與一般理解“年齡越大，越需要居家養(yǎng)老服務”相反，可能是因為低齡老人特別是獨居的低齡老人，生活上雖然可以自理，但工具性日常生活活動能力在不斷下降，導致其需要服務，幫助改善居住衛(wèi)生環(huán)境。南京市出臺的新政策對服務對象年齡的要求也在下降，其中第一、二、三類老人都沒有對年齡進行嚴格規(guī)定。個人月收入和個人月支出對居家養(yǎng)老服務總體需要的影響分別是顯著的負向和正向作用，這說明收入越低，支出越大，越需要居家養(yǎng)老服務?；加新圆?、失能程度則有顯著的正向作用，表明患有慢性病、失能程度越高，越需要居家養(yǎng)老服務?？傮w來說，這一研究結果與南京市政府購買居家養(yǎng)老服務對象的定位是一致的。

第二，家庭特征方面，子女狀況沒有通過顯著性檢驗，居住安排有顯著的負向作用，而主要照顧者則有顯著的正向作用。為解釋這一結果，首先來看這三個變量的定義，子女狀況指老人是否有子女以及子女的結構，分為無兒無女、有兒有女、有兒子沒女兒、有女兒沒兒子等四種情況；居住安排指老人是獨居還是和別人住在一起，分為獨居、僅與配偶居住、與配偶、子女及孫輩等同住、與一位子女或其他親屬、非親屬同住等四種形式；主要照顧者指老人是否有主要照顧者及主要照顧者是誰。由此可以得知，子女狀況沒有通過顯著性檢驗，說明有沒有子女以及子女的結構并不會影響老人是否需要居家養(yǎng)老服務，而子女是否和老人居住以及子女是否作為老人的主要照顧者才會對老人的居家養(yǎng)老服務需要產(chǎn)生影響。如果老人獨居，就越需要居家養(yǎng)老服務。而主要照顧者有顯著的正向作用，可能是擁有主要照顧者的老人失能程度比較高，調查中有很多老人的主要照顧者并不與老人同住，而是一周來幾次，這使老人需要另一位除家庭以外的主體提供服務，彌補主要照顧者不能來時的空缺。

四、政府購買居家養(yǎng)老服務的供給現(xiàn)狀

（一）政策規(guī)定的服務內(nèi)容

依據(jù)2005年《關于落實市政府為民辦實事奮斗目標為城市特困獨居老人提供社會化服務的通知》（寧老齡辦〔2005〕10號）、2007年《關于開展為老齡、特困獨居老人提供社會化服務的通知》（寧老齡辦〔2007〕13號）以及《關于為全市城鄉(xiāng)獨居老人提供社會化服務的實施意見》（寧政辦發(fā)〔2007〕152號）規(guī)定（簡稱老辦法），政府購買居家養(yǎng)老服務的服務內(nèi)容主要包括生活照料和精神慰藉服務以及安裝援助呼叫系統(tǒng)服務，生活照料和精神慰藉服務是家政服務人員上門提供服務，服務內(nèi)容包括買菜做飯、清洗衣被、打掃居室、陪同就醫(yī)看病、理發(fā)洗浴、代購物品及聊天交談、讀書報等。2013年出臺的《南京市社區(qū)居家養(yǎng)老服務實施辦法》（寧政規(guī)字〔2013〕20號）規(guī)定（簡稱新辦法）的服務內(nèi)容包括安裝緊急呼叫終端和獲得居家養(yǎng)老服務（券）卡，居家養(yǎng)老基本服務項目含助餐、助浴、助潔、助急、助醫(yī)等定制服務。調查了解到，目前以老辦法享受到服務的老人，仍繼續(xù)享受以老辦法獲得的服務，而以新辦法享受到服務的老人，則依據(jù)新辦法享受服務，即老人老辦法，新人新辦法。此次調查的75位老人，有50位依據(jù)老辦法獲得服務，25位依據(jù)新辦法獲得服務。

（二）服務對象實際獲得的服務

就總體服務供給量來說，生活服務和精神慰藉服務的供給量最多，根據(jù)占比大小，生活服務內(nèi)容依次是打掃衛(wèi)生、洗衣服和買東西，做飯的較少；其次是餐食服務和醫(yī)療護理，餐食服務主要是去集中點就餐，醫(yī)療護理則是一般身體檢查和陪同就醫(yī)；最后是生活護理、緊急援助和康復服務。輔具服務的供給量更是零。就老人獲得的新、老辦法服務來說，新辦法老人獲得的服務主要是餐食服務和醫(yī)療護理。而老辦法老人獲得的服務主要是生活服務和精神慰藉。這與新老辦法政策規(guī)定的服務內(nèi)容也較為一致，老辦法的服務內(nèi)容主要是生活照料和精神慰藉服務，而新辦法的服務內(nèi)容則涵蓋助餐、助潔、助醫(yī)等。由此得知，服務對象實際獲得的服務與政策規(guī)定基本一致（參見表4）。

表4：政府購買居家養(yǎng)老服務的供給現(xiàn)狀

（三）服務質量評價

主要從服務員的服務態(tài)度、能夠準時到達、不克扣服務時間、具備正確基礎服務知識、根據(jù)服務對象需要提供服務、總體表現(xiàn)等6個指標考察服務質量。結果顯示，26%的服務員的服務態(tài)度介于一般到非常差；37%的服務員不能做到準時到達、不遲到、不早退；58%的服務員存在克扣或減少服務時間的情況；27%的服務員不具備正確基礎服務知識、不熟練各項工作技能；30%的服務員不能根據(jù)服務對象的需要提供相應服務；最后在總體表現(xiàn)上28%的服務員介于一般到非常差?？梢钥闯?，作為政府購買居家養(yǎng)老服務的直接服務供給者，服務人員在供給服務的過程中存在著諸多問題，這不僅降低了服務質量，還嚴重影響了服務對象對于政府購買服務的滿意度。

五、居家養(yǎng)老服務需要的滿足程度

（一）服務對象的居家養(yǎng)老服務需要與服務供給的差距

分別用Need、Supply、Gap三個英文單詞代表服務對象的居家養(yǎng)老服務需要、服務供給和服務差距，服務差距的計算公式如下：

Gap=Need-Supply

將選項“需要服務”和“獲得服務”定義為1，將選項“不需要服務”和“未獲得服務”定義為0，服務差距的計算結果，存在以下四種情況：

第一種：Gap=-1，即Need=0，Supply=1，表示不需要服務，但獲得服務；

第二種：Gap=0，即 Need=1，Supply=1，表示需要服務，也獲得服務；

第三種：Gap=0，即 Need=0，Supply=0，表示不需要服務，也未獲得服務；

第四種：Gap=1，即 Need=1，Supply=0，表示需要服務，但未獲得服務。

統(tǒng)計結果表明（參見表5）：第一種情況“不需要服務，但獲得服務”，占比最高的是陪同聊天、打掃衛(wèi)生、洗衣服和去集中點就餐，陪同聊天的比例最高，一些老人表示，自己喜歡安靜，不喜歡被人打擾，而服務員上門某種程度上是對老人造成了困擾；第二種情況“需要服務，也獲得服務”，除打掃衛(wèi)生所占比例超過50%，買東西和洗衣服所占比例在10%～15%之間，其余皆低于10%；第三種情況“不需要服務，也未獲得服務”，除打掃衛(wèi)生的比例低于15%、陪同聊天和洗衣服的比例在50%～55%之間，其余都超過65%，在生活護理各內(nèi)容上甚至都超過95%；第四種情況“需要服務，但未獲得服務”，占比最高的是一般身體檢查、洗衣服、醫(yī)師上門訪診、買東西、做飯等。

表5：居家養(yǎng)老服務需要與供給之間的差距（單位：百分比）

出現(xiàn)服務差距的是第一種和第四種情況。第一種情況表明老人獲得了不需要的服務，第四種情況表明老人需要的服務沒有得到滿足，這都說明了服務需要與服務供給的不匹配。究其原因，絕大多數(shù)老人表示，現(xiàn)在所享受的服務內(nèi)容都是由居家養(yǎng)老服務中心說了算，老人只能被動接受，導致?lián)碛胁煌招枰睦先双@得相同的服務，服務內(nèi)容一刀切。同時，老人們還說，自己也不敢要求上門服務員做什么，因為自己沒有付錢，如果要求服務員做什么就會遭遇服務員的黑臉色，所以都是隨服務員自己，他們愛做什么就做什么?？傊?，老人作為服務的需要者和使用者，在享受服務的過程中，只能被動地接受服務供給者的安排，無法發(fā)揮主動權，表達需要的服務。

（二）服務對象的居家養(yǎng)老服務需要滿足程度

為了對服務對象的需要滿足程度進行進一步的考察和分析，問卷中設計了“政府購買的居家養(yǎng)老服務能否滿足服務對象的基本服務需要”以及“政府購買的居家養(yǎng)老服務能否滿足服務對象最需要的服務”兩個主觀性問題，結果表明，有17.33%的表示完全不能滿足基本服務需要，24%的表示僅能部分滿足，21.33%的表示勉強能夠滿足，完全能夠滿足的有37.33%。而在最需要的服務能否滿足上，則有18.67%的表示完全不能滿足，28%的表示僅能部分滿足，17.33%表示勉強能夠滿足，另36%的表示完全能夠滿足（參見表6）。

表6：政府購買居家養(yǎng)老服務的供給現(xiàn)狀

六、結論及對策建議

本文基于對南京市政府購買居家養(yǎng)老服務對象的調查，分析了他們對居家養(yǎng)老服務的需要、獲得的服務以及需要的滿足程度。主要得到三點結論：

第一，服務需要上，80%以上的目前享受到政府購買居家養(yǎng)老服務的老人，表示需要居家養(yǎng)老服務，需要的服務內(nèi)容主要是居家生活服務、居家醫(yī)療護理和餐食服務；影響居家養(yǎng)老服務需要的因素主要是年齡、個人月收入、個人月支出、患有慢性病、失能程度等個體特征，以及居住安排、主要照顧者等家庭特征，這說明南京市新政策對服務對象的目標定位較為準確。第二，服務供給上，服務對象實際獲得的主要是居家生活服務、精神慰藉服務和餐食服務，與新、老辦法政策規(guī)定基本一致，其中居家生活服務主要提供打掃衛(wèi)生，餐食服務主要提供去集中點就餐。值得注意的是，服務人員在供給服務的過程中存在著克扣服務時間、遲到、早退、不根據(jù)服務對象需要提供服務、工作技能不熟練等諸多問題，嚴重影響了服務質量。第三，需要滿足程度上，存在“不需要服務，但獲得服務”、“需要服務，但未獲得服務”的情況，說明服務需要與服務供給的不匹配，老人作為服務的需要者和使用者，在享受服務的過程中，只能被動地接受服務供給者的安排，無法發(fā)揮主動權表達需要的服務；另外，接近20%的老人表示政府購買的居家養(yǎng)老服務完全不能滿足其基本服務需要或最需要的服務，能夠完全滿足服務需要的只有不到40%。

基于以上結論，提出完善政府購買居家養(yǎng)老服務政策措施的三點建議：一是政府購買居家養(yǎng)老服務要堅持“顧客需求”導向，以服務對象的基本養(yǎng)老服務需要為依據(jù)，確定服務內(nèi)容，提供“訂單式服務”，避免“一刀切”，從而最大化地滿足服務需要，提高服務對象的滿意度。二是要建立服務反饋機制，保證服務對象在獲得服務之后，有合理途徑進行需要的訴求以及服務質量的反饋，從而及時發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范現(xiàn)象，提高資源的利用效率。三是政府要加強過程管理和監(jiān)督，充分發(fā)揮“監(jiān)督者”和“規(guī)范者”角色，使服務供給者在服務過程中意識到責任，使服務對象在服務過程中意識到權利，實現(xiàn)政策效果最大化。