我國“看病難、看病貴”問題的根源探析

潘俊蘭

[摘 要]醫療問題涉及人民群眾的切身利益，受到了社會各界、黨和政府及相關機構的廣泛高度重視和關注。“看病難、看病貴”是人民群眾看病過程中碰到的最直接、最現實的問題或對醫療服務使用過程中所感受到的現象的一種概況描述，已成為制約健康中國建設的焦點問題。本文著重從多角度剖析醫療服務供需失衡所造成“看病難、看病貴”的具體表現和核心致因，為解決“看病難、看病貴”這一問題提供科學可行的方向性出口及依據。

[關鍵詞]看病難，看病貴，具體表現，核心致因

[中圖分類號]R197.1 [文獻標識碼]A

近年來，我國醫療服務能力增強和多層次醫療保障體系的形成，體現出我國醫療衛生事業取得了重大進展，但伴隨著社會主義的發展已進入新階段，醫療衛生事業、醫療保障制度和醫藥生產流通體系三者間出現的錯綜復雜關系，以及民眾日漸增長對不同層次的醫療需求與市場經濟環境的不匹配，使得“看病難、看病貴”問題愈演愈烈，影響廣大人民群眾的切身利益和社會安定，受到政府、醫學界、媒體及有關機構等社會各界的高度重視。

1 “看病難、看病貴”的具體表現

人民群眾的“看病難、看病貴” 的根本原因是醫療服務供需不平衡，“難”或“貴”是問題的表象之一，其二是二者并存。現行醫療體制下醫療服務所存在的可及性問題集中反映為“看病難”，即醫療服務的供給無法滿足廣大病患的需求，出現供不應求的狀況。可及性在醫療服務范疇里核心體現在距離、經濟和信息三個方面。距離可及性是指病患與公共醫療服務機構之間的“距離適合度”；經濟可及性是指購買醫療服務能力是否與醫療保障水平相應；醫療信息可及性是指病患是否能便捷與有效的獲得醫療服務信息、專家門診等相關信息。從政府責任的層面看，“看病難”則主要是指社會醫療衛生服務提供難以滿足群眾基本及多層次醫療服務需求這樣一種矛盾的具體表現。

“看病貴”主要指人們的支付能力難以承受昂貴的醫療費用，影響人們對于基本醫療服務和非基本醫療服務的“可及性”。核心體現為醫療費用負擔水平超出了人們的經濟上和精神上的承受能力。從政府的層面看，“看病貴”則指政府對民眾的醫療服務費用沒有承擔起相對應的合理的責任，導致人民群眾的自負比例過高，負擔過重的現象。“看病貴”主要因藥品價格上浮空間過大、患者承擔的醫療費用比例過高、政府財政投入的不力、過度醫療的常態化、醫療機構的市場化、醫生執業的逐利化等引起。

2 “看病難、看病貴”問題的根源剖析

“看病難、看病貴”問題根本在于醫療服務過程中醫療需求與醫療供給之間的不平衡，是醫療服務供求矛盾的集中表現。造成這一問題的原因有諸多方面，具體表現歸納為以下幾點：

2.1 政府對醫療機構的管理體制、補償機制和衛生籌資功能凸顯不足

首先，在我國，政府對醫療機構所扮演的“管”、“辦”重合的角色盡管已經在市級醫療機構中分離出來，但是在實際操作中，由于多方多種原因，政府這種“管”、“辦”的角色仍然沒有理順理清，對醫療機構還是采取了又“管”又“辦”的措施，而且仍然舉辦了相當規模的醫療機構。

其次，對醫療機構而言，目前其收入來源主要有：政府補貼、醫療服務收入和藥品進銷差價收入。政府補貼在醫療機構收入中的比例越來越少，現全國醫院所得的財政補貼不及總收入的10%；醫療服務價格低廉主要體現在掛號費相對較低和醫院的床位費相對外部動輒幾百元的賓館而言也是較低的。醫療機構在政府補貼和醫療服務收入這兩種補償不通暢的情況下，為了彌補醫院經營中日益高漲的醫療成本和費用，醫院不得不依賴相對豐厚的藥品包含醫療器械收入，藥品收入已然成為醫療機構的主要收入來源。醫院這種主要依賴醫療收費來維持運行的模式，直接把醫療機構在機制上推向市場化，導致公立醫療機構為了謀求自身利益的最大化進而采取各種不同的市場運行手段，其公益性質的淡化不言而喻。醫生為謀求自身的經濟利益，多開藥高價藥及開過多不必要檢查等現象已成為行內行外公開的秘密。

最后，自改革開放以來，隨著我國衛生總費用的逐年增長和衛生總費用占GDP比例的穩步上升，2003年衛生總費用占GDP的比例就已達5.6%，達到發展中國家的較高水平，體現了我國衛生事業的逐步發展和壯大。如今，盡管人們對健康服務的消費能力得到了提高，但由于政府和社會衛生支出的比例占總醫療 費用的比例過低，直接導致個人健康成本的增加出現“看病貴”的現象；也意味著城鄉低收入人群的醫療衛生服務得不到保障，甚至出現了“因病致窮、返貧”現象。盡管近幾年國家對社區的醫療衛生服務重視和投入了不少，但是在農村缺醫少藥的局面仍然沒有得到扭轉，醫療衛生服務無法滿足重病、急病和慢病患者的需求，這種衛生資源供給結構的不平衡直接導致了“看病難”的問題。

2.2 醫療服務信息公開的不足

在大數據時代里，人們表現出對網絡的依賴性越來越強，盡管在獲取信息時變得越來越快捷，但是在醫療機構信息庫里，患者檢索到與自身疾病相關的信息量往往是差強人意的。醫療機構的隱性信息公開性低、量少、難以檢索，比如醫院的醫療質量、某一疾病的技術水平、痊愈及復發概率的橫向、縱向比較等。患者只能根據現有的公開信息，比如醫院的規模與口碑、專家的數量、儀器的先進度等顯性信息來判定初診機構。與此同時，隨著人們物質生活和精神生活的改善，健康意識水平的提高和購買醫療服務能力的增強，因此大醫院里不可避免的會涌現大量的常見病和輕癥病患，大病小病，重病急病，慢病全往大醫院擠靠，一方面直接加劇了“看病難”問題；另一方面造成高等級醫院的衛生資源嚴重浪費，專家只看病不研究，未充分發揮自身的技術優勢，疑難雜癥的研究受到阻礙等不良現象。

由于醫患之間的嚴重信息不對稱，患者（需方）本身缺乏對自身疾病或疾病程度的認識，為了能在最短的時間內獲得最大的療效，往往對醫生（供方）是言聽計從，不敢怠慢和對抗。而對醫生而言，利用其掌握患者所患疾病嚴重程度的私人信息加上自身醫學信息和知識比患者要多得多，明白怎樣為患者多提供服務以取得最大化的收入，因而就會存在嚴重誘導消費的傾向，以及為了獲得高額的非正常治療的收入而進行違規行為。盡管目前針對這類違規行為制定了不少的懲罰措施，但由于患者認為去監督醫生往往是入不敷出，得不償失，因此明明感知到醫生進行了某種程度的違規行為，但患者還是會忍受這種行為對自己造成的損害，而很少去對醫生的違規行為進行監督核查，滋生和助長過度的醫療服務，進而導致醫生違規的嚴重。

由此可見，醫療服務信息公開的不足加劇了醫患之間的信息不對稱，不僅導致了患者的盲目就醫，造成衛生資源的浪費；還弱化了患者對醫生的約束，導致醫生的違規現象嚴重，在醫患博弈中患者處于下風不利之境，進而加劇了“看病難”“看病貴”的嚴重程度。

2.3 缺失適合我國國情的“看門人”制度

由于患者缺乏對醫療機構隱性信息的了解和對醫療服務數量和質量的認識，加上患病帶來的負面情緒的影響等，造成了患者在就醫時往往缺乏主動性和針對性。按照人們對醫療服務需求的實際情況，正常合理的衛生資源配置應該是正三角形，但現在由于“看門人”制度的缺失，使得在醫療診治過程中缺少了“看門人”所具有的導醫、自我行為約束和內在監督等功能，加上片面強調享有醫療保險的病人可以自由選擇醫生和醫院，一方面造成病患的盲目就醫，扎堆在大醫院就醫，花大錢治小病，得了大病重病又沒法得到及時診治的局面；另一方面造成三級醫療機構特別是門診出現收治大量常見病和多發病的現象。由于各級醫療機構的功能定位混亂，實際功能沒有太大差異，導致各級醫療機構既收治疑難病癥，又大小病通吃。

2.4 醫療服務的特殊性與供方誘導需求

我國醫療服務消費的特征體現在：患者對醫療服務需求的剛性與被動性；對醫療信息的缺乏性和對服務數量的不確定性；醫療服務產品質量的可靠性。醫療服務市場受醫療服務的特殊性影響，患者消費醫療服務的意向和標準往往不能像消費其他領域的商品、服務那樣更具自主性和目的性。醫療服務的特殊性及醫患之間的信息不對稱性決定了醫療服務市場中醫患之間即供需雙方間特殊的委托代理關系，醫患雙方分別扮演著委托人和代理人的角色。患者被迫將醫療服務決策權授權給醫生，為醫療服務提供方創造額外需求提供了條件，造成了患者醫療費用的不合理增加。這種授權的動機，在于委托人意識到他們缺乏對最優決策制定的信息，而醫生正是這個信息充分的人。因此，醫生與患者在單純的醫療服務供給方和需求方關系以外，無形當中悄然建立了一種特殊的委托與代理關系。在醫療服務市場中，醫生扮演著雙重身份的角色。作為代理人醫生本應從患者利益出發，做到以最低的醫療費用達到最理想的醫療效果；但作為醫療服務的提供者，追求利潤最大化已然成為醫生的最終目標。從經濟利益的視角出發，醫生必然會利用顧問的身份，給患者提供過多額外有益的但沒有必要的、高價的醫療服務，為自身創造更多的財富。醫生通過創造額外需求來實現利潤的增長，必然推動醫療費用的不合理上升，給患者帶來不必要的醫療支出和過高的醫療費用。

2.5 醫療機構的兩頭謀，即醫療機構與藥商的合謀，醫療機構與患者的共謀

醫療機構在藥品流通過程中處于十分重要的地位，既可以代表藥商推銷藥品，又可以代表患者購買藥品。目前我國的醫療機構位處藥品銷售的核心地帶，在醫療機構的藥品銷售額占到全部藥品用量的80%左右，成為藥品的核心買方。盡管醫療機構沒有得到政府合理的財政補貼，但通過醫生的勞動，實現了把高附加值的藥品推銷給患者，有效地拉動了醫院的經濟增長，這樣導致了醫療機構有提高藥價的動機。具體表現為醫生在行醫的過程中，為了創造更多的個人利潤與財富而不顧病人的承受能力，開大處方、用多藥、開貴藥，加重了人民群眾看病就醫的醫療費用負擔。藥商在迎合醫療機構意圖時，突出表現為“明抬價、暗回扣”，為了打開或穩固自家藥品的市場，千方百計與醫療機構進行合謀將藥品銷售出去賺取利潤，實現自身和醫療機構的雙贏。

在我國，醫療保險機構、醫療機構（醫院）、醫療服務的消費者（患者）組成了基本醫療保險體系。眾所周知，醫療機構具有很強的技術性和專業性，對消費者患病與否及患病的嚴重程度具有非常大的決策權[4]。而醫療保險機構對患者的病情及其消費的醫療服務數量等信息的資料收集均來源于醫療機構，加上自身對醫療機構的監督不力，因此醫療機構極易利用這種信息不對稱的優勢，通常給患者提供過多的醫療服務。對患者而言，由于缺乏醫療服務知識和對醫療服務存在著質量偏好，加上醫療費用主要由醫療保險機構承擔，導致偏好于用貴藥，用多藥，高消費醫療服務以達到立竿見影的效果，緩解內心的不安與恐懼，通常主動接受過度醫療服務。醫療保險機構據此應制定有效科學的專項監管機制，最大限度地減少由醫療機構造成的不合理醫療費用，避免“醫患共謀”現象的發生，否則對未參保和低收入及沒有經濟保障的病患而言將更加不堪重負，解決“看病難、看病貴”問題將更加棘手。

3 結語

認清“看病難、看病貴”其問題之核心是醫療費用的增長與人民群眾收入增長不相協調而導致的個人負擔過重和醫療服務需求難以得到有效滿足。創建科學合理的“看病難、看病貴”系統治本的政策體系，對提高全民的身心健康水平，推進健康中國建設，實現中國夢，將具有毋庸置疑的重要意義。

[參考文獻]

[1] 蔣萍，田成詩，尚紅云.中國衛生行業與經濟發展關系研究[M].北京人民出版社，2009（04）.

[2] 黃丞，張錄法.醫療服務供求矛盾，透視與破解[M].上海三聯書店，2009.

[3] 范超.基于信息不對稱視角下的看病貴分析[J].中國集體經濟，2015.