藥師在全腸外營養液處方干預中的作用

2016-07-11 11:57:46黎國棟吳洪文

中國醫藥指南 2016年1期

黎國棟吳洪文

（廣西柳州市工人醫院藥學部，廣西柳州 545005）

藥師在全腸外營養液處方干預中的作用

黎國棟吳洪文

（廣西柳州市工人醫院藥學部，廣西柳州 545005）

【摘要】目的探討藥師在全腸外營養液（TPN）使用中的作用，進一步規范TPN的合理使用，保證用藥安全，提高營養支持水平。方法通過對我院藥學部2014年1月至2014年7月《腸外營養液處方干預記錄本》中的記錄，并結合特殊病例進行統計分析。結果藥師在審核營養液處方時提出不同意見并且和醫師溝通，并對處方進行調整。結論藥師在腸外營養液的使用過程中有著積極的作用，保障營養液的合理使用。

【關鍵詞】藥師；全腸外營養液；干預；合理用藥

全腸外營養（total parenteral nutritio，TPN），又稱“三升袋”，是指所有的營養完全經腸外獲得的營養支持方式［1］。其將脂肪、氨基酸、碳水化合物、維生素、多種微量元素等營養素按照一定比例通過靜脈，為無法經胃腸道攝取或攝取營養物不能滿足而無法滿足自身代謝需要的患者提供營養。TPN一般包含三種物質：葡萄糖，脂肪乳和氨基酸，其按照一定的比例混合在三升營養袋中。TPN自應用以來，其效果是顯著的，不但提高了三大營養物質的利用率，減少了單獨輸液不良反應的發生，還降低病死率，提高治愈率，加快康復，縮短住院時間［2］。本院的TPN自2001年開始應用于臨床，根據醫師所開的TPN處方，藥師審核后對于沒有按照TPN要求開具的或者存在用藥合理性的處方進行記錄。現對其進行統計，分析，總結。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：對我院2014年1月至2014年7月的腸外營養液處方干預記錄本》中記錄，并且結合相關資料和文獻進行分析，其中共記錄280條。

1.2 不合理處方判斷標準：①3種成分（蛋白質、脂肪、糖）缺少：一般情況，三大營養物質是不可缺少的；②藥物劑量超標：超說明書使用時劑量超標的主要體現，其次就是重復給藥等；③藥物間相互作用：例如維生素C與維生素K因可以發生氧化還原反應，不能合用；④電解質超標：主要是一價陽離子Na+、K+和二價陽離子Ca2+、Mg2+；⑤pH值應調整在5～6；⑥其他情況：在TPN中加入除三大營養物質、電解質、維生素、多種微量元素等以外的藥物。

1.3 在處方干預效果中，根據醫師更改處方的比例，我們設立三個標準，好（＞90%），一般（＜90%）和差（效果為0）。如表1。

2 結果

2.1 我院腸外營養液在使用上存在的處方不合理主要表現在：電解質超標占47%；其次是藥物劑量超標占18.6%；三種成分（蛋白質、脂肪、糖）缺少占11.4%，其他的不合理因素包括加入不確定性藥物等。

2.2 從表1的干預效果圖可以看出：藥師在TPN處方干預中起顯著作用，其效果良好，通過溝通和對TPN使用知識的宣講，使得臨床醫師修改TPN處方，確保TPN的使用更加合理。

3 討論

3.1 電解質是影響TPN穩定性的重要因素。過量的電解質，不僅會導致乳粒間靜電荷消失，使乳粒融合，造成破乳；而且還能使復合氨基酸產生鹽析，使高階鈣、鎂、鐵等離子發生沉淀；電解質過量還會增加營養液滲透壓，增加不良反應的發生。因此在溶液中盡量避免加入Fe3+等其他藥品，魯秀玲［3］報道，溶液中的Na+、K+濃度上限分別為100 mmol/L、50 mmol/L；而Ca2+、Mg2+最高濃度則分別不超過1.7 mmol/L、3.4 mmol/L，否則可立即產生沉淀，影響穩定性［3］。例：某患者TPN處方中，10%10 mL氯化鈉注射液（濃）15支，經計算Na+濃度為遠＞100 mmol/L，因此，電話與醫師溝通，表明這樣會嚴重影響脂肪乳穩定性，有可能造成脂肪栓塞，建議更改醫囑。醫師接受干預，把氯化鈉注射液（濃）10%10 mL改為10支。

3.2 TPN液混合的最終pH值決定著脂肪乳劑的物理穩定性，因為葡萄糖的pH值約3.5～5.5，為酸性液體，當TPN中葡萄糖的濃度過高時，可使脂肪乳顆粒間的空隙變小甚至消失，脂肪顆粒凝聚，造成破乳，故TPN的pH應調整在5～6［4］，因此TPN中葡萄糖的濃度不應高于23%［5］。本次研究中發現由于葡萄糖使用不當造成pH值不合格的處方有18份，占6%。因此我院醫師應加強對TPN處方中糖濃度、pH值的控制。

3.3 在部分處方中，會出現缺少氨基酸的現象，原因一部分因為患者肝功能不好，還有及個別原因是忘記開了。其實氨基酸是TPN的重要組成部分，屬于三大營養物質之一。我們藥師和醫師商量，對于肝功能不全以及肝，但術后的患者采取個體化給藥方案，使用支鏈氨基酸代替復方氨基酸，對于腸道毒素入血和細菌位移的患者［6］，我們給予補充丙氨酰谷氨酰胺，以避免由于谷氨酰胺缺乏而引起的腸黏膜萎縮。

3.4 除對TNP處方進行安全有效性評價外，我們還進行了經濟性的評價，例如對于需要補充外緣性胰島素的患者，我們建議使用普通胰島素；對于重復給藥的情況我們也予以指出，例如有時會開有兩種脂肪乳的現象。

3.5 我院的TPN由藥師配制。在配制前，藥師必須經過專門的培訓和學習，例如專業知識及操作，手衛生的知識，無菌意識的培養及灌輸。配制間設在空氣等級為萬級，操作臺為百級的潔凈間中，定期檢查靜動態微粒數，這樣保障了TPN的穩定性和質量。從我院開展TPN以來，未發現有因輸入而引起的院內感染和不良反應事件。

總之，我院藥師根據扎實的藥理學，藥劑學，藥效學知識，從藥物劑量的配比，溶液的穩定性，藥物的配伍禁忌以及用藥經濟等多角度對臨床醫師開具的TPN處方進行分析，對不合理處方采取電話告知或下到臨床科室進行面對面的溝通，探討，通過藥師們仔細的查看病歷，參與查房會診，和臨床醫師共同討論，結合本專業知識，根據不同的患者實行個體化給藥，設計出合理的TPN處方。