基層醫(yī)師應(yīng)重視急性胰腺炎的分級(jí)診斷及并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)

楊景好

（寬甸滿(mǎn)族自治縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，遼寧 寬甸 118200）

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基層醫(yī)師應(yīng)重視急性胰腺炎的分級(jí)診斷及并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)

楊景好

（寬甸滿(mǎn)族自治縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，遼寧 寬甸 118200）

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)師；急性胰腺炎；并發(fā)癥；診斷

急性胰腺炎是臨床常見(jiàn)急腹癥，發(fā)病率居高，輕癥可不治而愈，但部分可以轉(zhuǎn)化為重癥，而危及生命。我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遍布城鄉(xiāng)，診療行為尚不規(guī)范，普遍存在診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、病因判斷不統(tǒng)一、病情判斷不統(tǒng)一、治療原則不統(tǒng)一［1］，但是作為一名合格的“全科”醫(yī)師，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)急性胰腺炎的分級(jí)診斷，并發(fā)癥的診斷及病情判斷。結(jié)合本人工作經(jīng)歷及13年新版指南的學(xué)習(xí)體會(huì)，建議社區(qū)醫(yī)師重視急性胰腺炎的分級(jí)診斷，病因診斷，并發(fā)癥診斷，及時(shí)動(dòng)態(tài)判斷疾病嚴(yán)重程度。

1 急性胰腺炎的概念

急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，胰腺組織發(fā)生的自我消化，導(dǎo)致胰腺局部或彌漫性急性炎性反應(yīng)，以急性上腹部疼痛、血胰酶的增高，伴或不伴有局部和（或）全身并發(fā)癥。病情輕重不等，大多數(shù)呈自限性，轉(zhuǎn)歸良好。20%～30%患者惡化，成為重癥胰腺炎，總體病死率5%～10%［1］。

2 臨床局部并發(fā)癥的概念［2］

2.1 急性液體積聚（APFC）是AP的早期局部并發(fā)癥，常發(fā)生于疾病4周以?xún)?nèi)，以重癥胰腺炎多見(jiàn)，胰腺內(nèi)部或胰腺周?chē)蜻h(yuǎn)隔間隙，出現(xiàn)的液體積聚，無(wú)包膜，可單發(fā)多發(fā)。

2.2 包裹性壞死（WON）多發(fā)生于AP4周以后，是一種成熟的包裹，有完整包膜，內(nèi)有胰腺和（或）胰周?chē)鷫乃澜M織的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，通常由急性壞死物積聚（ANC）轉(zhuǎn)化而來(lái)，繼發(fā)感染常形成膿腫。

2.3 胰腺假性囊腫，急性胰腺炎4周以后形成的液體積聚。有完整的包膜，囊壁以肉芽組織，纖維組織為主。觸診時(shí)可以發(fā)現(xiàn)腹部腫物，呈圓形或橢圓形。

2.4 胰腺膿腫：通常是上述各種積聚包裹合并細(xì)菌感染，出現(xiàn)的包裹性積膿。膿毒綜合征［3］是后期臨床上最常見(jiàn)表現(xiàn)。

2.5 其他如胰瘺、消化道瘺、可來(lái)源于AP本身，也可與手術(shù)治療有關(guān)，以結(jié)腸瘺最常見(jiàn)。

3 全身并發(fā)癥的概念

3.1 腹腔間隔室綜合征（ACS）［4］，被認(rèn)為是重癥胰腺炎的全身并發(fā)癥之一，發(fā)生率為10%。腹腔內(nèi)壓（IAP）增加到一定程度，如IAP＞20 mm Hg時(shí)，可誘發(fā)ACS，進(jìn)一步引發(fā)多臟器功能障礙。ACS已作為判定重癥胰腺炎預(yù)后的重要指標(biāo)之一。

3.2 胰性腦病（PE）：重癥胰腺炎時(shí)，因大量活性蛋白水解酶、磷酯酶A等進(jìn)入腦內(nèi)，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，是AP的嚴(yán)重全身并發(fā)癥，常發(fā)生在病情的早期，出現(xiàn)幻覺(jué)，以及意識(shí)障礙、昏迷、偏癱等。

3.3 全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）：是AP的全身并發(fā)癥，發(fā)生SIRS時(shí)，一定程度上預(yù)示多器官功能不全或出現(xiàn)胰腺壞死，SIRS持續(xù)存在增加器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 器官功能衰竭綜合征（MOFS）常是SIRS引起的嚴(yán)重后果，經(jīng)常是2個(gè)或以上器官序貫性發(fā)生和進(jìn)行性加重，病死率與受累器官數(shù)量成正比、包括呼吸功能衰竭、或發(fā)生ARDS，肝腎功能衰竭、循環(huán)衰竭或休克綜合征、DIC等。

4 急性胰腺炎的主要病因

4.1 膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石和感染是最常見(jiàn)的原因，約占50%以上［5］，急性膽源性胰腺炎（AGP）是中國(guó)人的發(fā)病特點(diǎn)［6］，且常引發(fā)重癥性胰腺炎，通常需要借助ERCP、EST、多數(shù)都要及時(shí)轉(zhuǎn)診［6］。

4.2 高三酰甘油血癥性胰腺炎（HLAP）的發(fā)生率呈上升態(tài)勢(shì)，當(dāng)三酰甘油≥11.3 mmol/L時(shí)，極易發(fā)生AP，HLAP特征為血脂顯著升高而血淀粉酶升高不明顯，多合并糖尿病和肥胖，具有重癥胰腺炎傾向。并發(fā)癥多。

5 臨床表現(xiàn)

急性腹痛是AP的最主要癥狀，位于上腹部，急性發(fā)作，呈持續(xù)性刀割樣劇痛，可伴惡心、嘔吐、腹脹。發(fā)熱多見(jiàn)于疾病后期，大多數(shù)有并發(fā)癥存在。若發(fā)熱伴黃疽，多見(jiàn)于AGP。輕癥者上腹部輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水征、Crey-Turner征和Cullen征。局部并發(fā)癥的出現(xiàn)，并非判斷AP嚴(yán)重程度的依據(jù)［6］，全身并發(fā)癥，是判定病情嚴(yán)重程度的重要依據(jù)。

6 實(shí)驗(yàn)室檢查

6.1 血淀粉酶測(cè)定，90%以上AP患者升高，但是，淀粉酶活性的高低與病情輕重?zé)o正相關(guān)。血、尿淀粉酶升高，還見(jiàn)于其他急腹癥，要注意鑒別。

6.2 血清胰脂肪酶測(cè)定有助于確定胰腺急腹癥，活性與病情無(wú)關(guān)。

6.3 血糖、血鈣測(cè)定：血鈣＜1.88 mmol/L、或血糖≥11.1 mmol/L，提示胰腺有壞死性改變，二者共同參與Ranson評(píng)分系統(tǒng)，是病情判定的重要指標(biāo)。

6.4 血清CRP測(cè)定，病后72 h＞150 mg/L，提示胰腺壞死，可作為病情評(píng)估指標(biāo)。

7 影像檢查

7.1 X線(xiàn)檢查：基層最基本的檢查，是急腹癥鑒別診斷不可或缺的手段。AP時(shí)患者出現(xiàn)腸麻痹或腸梗阻，胃腸充氣擴(kuò)張或液平改變，無(wú)特異性。

7.2 超聲檢查：發(fā)病初期48 h內(nèi)，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)變化，同時(shí)有助于鑒別肝膽疾病的存在，但因受胃腸道積氣以及超聲醫(yī)師操作水平的影響，不能對(duì)AP做出準(zhǔn)確判斷。故準(zhǔn)確率較低，為60%～70%，多適用于早期或初步診斷［6］。

7.3 CT掃描：CT已成為常規(guī)檢查手段。新版指南特別推薦CT掃描作為急性胰腺炎診斷的標(biāo)準(zhǔn)影像方法，且發(fā)病1周時(shí)的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高，可以有效區(qū)分液體積聚和壞死等并發(fā)癥的范圍，并可依據(jù)Balthazar—CTSI評(píng)分系統(tǒng)，為臨床提供重要判定參考［7］。MCTSI評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 MCTSI評(píng)分

目前，由于mRCP對(duì)于膽管梗阻、擴(kuò)張的診斷，具有無(wú)創(chuàng)、能清楚顯示胰膽管形態(tài)，診斷率為95.2%，基本取代ERCT的診斷作用。

8 急性胰腺炎的診斷

8.1 急性胰腺炎（AP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備①急性上腹部持續(xù)性劇烈疼痛等臨床表現(xiàn)；②血清淀粉酶或胰脂肪酶性增高，至少超過(guò)正常值上限3倍以上；③影像檢查提示急性胰腺炎的相應(yīng)改變。

8.2 AP的分級(jí)診斷

8.2.1 輕度急性胰腺炎（MAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，不伴有局部或全身并發(fā)癥。Rsnson評(píng)分＜3分，Apache—Ⅱ評(píng)分＜8分，AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（BISAP）評(píng)分＜3分，修正CT嚴(yán)重程度指數(shù)（MCTSI）評(píng)分＜4分。通常1～2周恢復(fù)，病死率極低。

8.2.2 中度重癥急性胰腺炎（MSAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)，及生化改變，伴有局部并發(fā)癥，或伴有全身并發(fā)癥而持續(xù)時(shí)間不超過(guò)48 h的器官衰竭，經(jīng)治療，能恢復(fù)正常者。上述相對(duì)應(yīng)評(píng)分≥3分，≥8分，≥3分，≥4分。早期病死率低，后期并發(fā)壞死組織感染病死率增高。

8.2.3 重度急性胰腺炎（SAP）具備AP的臨床表現(xiàn)，及生化改變，伴有持續(xù)時(shí)間超過(guò)48 h的器官衰竭，經(jīng)治療不能恢復(fù)正常的一個(gè)或多個(gè)臟器功能衰竭。改良Marshall評(píng)分≥2分。約占AP5%～10%，早期病死率高，后期并發(fā)感染病死率更高。

總而言之，基層醫(yī)師針對(duì)任何一個(gè)AP患者，要及時(shí)會(huì)診、查房，24～48 h是診治的黃金時(shí)間。尤其是膽源性胰腺炎，高血脂性胰腺炎等有重癥傾向者，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，系統(tǒng)評(píng)分，及時(shí)更正診斷級(jí)別，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，明確AP嚴(yán)重程度，做出正確性判斷，所以一個(gè)完整的AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)估，應(yīng)包括病因診斷、分級(jí)診斷以及病發(fā)癥的診斷、及AP嚴(yán)重程度的判定，對(duì)指導(dǎo)治療具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

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［6］ 陳幼祥.急性膽源性胰腺炎的診治［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，39 （9）:843.

［7］ 馬愛(ài)群.內(nèi)科學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:507-510.

中圖分類(lèi)號(hào)：R657.5+1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-8194（2016）01-0292-02