初復(fù)治肺結(jié)核菌陽(yáng)患者的耐藥性分析與臨床研究

黃 晶（解放軍第313醫(yī)院內(nèi)三科，遼寧 葫蘆島 125000）

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初復(fù)治肺結(jié)核菌陽(yáng)患者的耐藥性分析與臨床研究

黃 晶
（解放軍第313醫(yī)院內(nèi)三科，遼寧 葫蘆島 125000）

【摘要】目的 研究分析肺結(jié)核菌陽(yáng)患者的耐藥性，為肺結(jié)核病的臨床治療提供依據(jù)。方法 將882例初復(fù)治肺結(jié)核患者的痰菌對(duì)七種抗結(jié)核藥物INH、RFP、SM、EMB、PAS、KM、PTh進(jìn)行敏感性測(cè)試，了解初復(fù)治耐藥性水平并進(jìn)行比較。結(jié)果 初復(fù)治總的耐藥率為47%，初治患者的耐藥率為28%，復(fù)治患者的耐藥率為73%。初復(fù)治患者耐多藥（指耐HR）比率分別為4%和43%。初治耐單藥以耐S為最高，占14%，復(fù)治耐單藥以耐R為最高，占56%。結(jié)論 初復(fù)治耐藥率相差近3倍，而耐多藥率相差近10倍，提示加強(qiáng)對(duì)初治的方法和徹底治療是降低復(fù)治耐藥率的關(guān)鍵。如何探究對(duì)復(fù)治耐藥患者最佳方案的選擇是控制傳染源的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】初復(fù)治肺結(jié)核；耐藥性；療效分析

目前，結(jié)核病的發(fā)病率從世界范圍來(lái)講仍是較高的，而耐藥性則成為醫(yī)務(wù)人員日益關(guān)心的問(wèn)題。耐藥性的來(lái)源有兩種：①原始性耐藥；②獲得性耐藥。前者指從未治療過(guò)的患者產(chǎn)生的耐藥，后者指過(guò)去化療過(guò)的患者產(chǎn)生的耐藥［1-2］。本組資料為本院痰菌陽(yáng)性的初復(fù)治患者882例，現(xiàn)將其耐藥性情況研究分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組882例，均為2011年1月至2015年9月收入住院并經(jīng)檢驗(yàn)科檢測(cè)本院初復(fù)治肺結(jié)核患者，抗酸桿菌改良羅氏培養(yǎng)陽(yáng)性，經(jīng)菌型鑒定為人型結(jié)核分枝桿菌882例，其中初治511例，復(fù)治371例。分析七種抗結(jié)核藥物異煙肼（H）、利福平（R）、鏈霉素（S）、乙胺丁醇（E）、對(duì)氨水楊酸（P）、卡那霉素（K）、丙硫異煙胺（pTh）的耐藥性現(xiàn)況。

1.2 判定標(biāo)準(zhǔn)。①初治對(duì)象：未用過(guò)藥物的新患者或用藥不滿(mǎn)1個(gè)月者。②復(fù)治對(duì)象：初治滿(mǎn)療程失敗的人，不規(guī)則化療超過(guò)1個(gè)月者，慢性排菌者。③耐藥性的判定標(biāo)準(zhǔn)按2004年全國(guó)結(jié)核病細(xì)菌學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和檢驗(yàn)規(guī)程進(jìn)行，耐藥標(biāo)準(zhǔn)如下：H≥1 μg/mL、R≥

1.2.2 對(duì)照組患者給予單純椎間盤(pán)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，手術(shù)治療的方法和過(guò)程等均與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)：對(duì)兩組患者治療效果優(yōu)良率、治療后和遠(yuǎn)期JOA下腰痛療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分均進(jìn)行全面的觀察和記錄。

治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者癥狀緩解，腰椎活動(dòng)度和神經(jīng)功能均恢復(fù)且恢復(fù)到正常的工作和生活為優(yōu)秀；患者癥狀基本改善，腰椎活動(dòng)度和神經(jīng)功能基本恢復(fù)，基本恢復(fù)正常的工作和生活為良好；患者治療無(wú)效或者癥狀有加重的情況，對(duì)生活有明顯影響為差。優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：借助統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0完成本次實(shí)驗(yàn)研究中數(shù)據(jù)的整理分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2分析，P＜0.05作為表明實(shí)驗(yàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組50例患者治療優(yōu)秀的有28例，良好的有20例，差的有2例，其臨床治療優(yōu)良率為96.0%；對(duì)照組50例患者治療優(yōu)秀的有21例，良好的有22例，差的有7例，其臨床治療優(yōu)良率為86.0%，觀察組患者臨床治療優(yōu)良率明顯優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 觀察組患者治療后和遠(yuǎn)期JOA下腰痛療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前JOA下腰痛療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后JOA下腰痛療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分分析比較

3 討 論

腰椎間盤(pán)突出癥在中醫(yī)上屬于“腰腿痛”或“痹癥”的范疇，這一疾病的主要病因和發(fā)病機(jī)制為肝腎虧虛、經(jīng)血不足、經(jīng)脈失于濡養(yǎng)的基礎(chǔ)上又受收風(fēng)寒濕邪，對(duì)患者的生活質(zhì)量和身心健康均造成了一定的影響［2］。

椎間盤(pán)鏡微創(chuàng)手術(shù)屬于一種新型的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，運(yùn)用這一治療方案對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者實(shí)施治療可以取得較好的治療效果，但是患者接受手術(shù)治療后可能出現(xiàn)淤血內(nèi)停、脈絡(luò)損傷、氣血瘀滯等臨床癥狀。因此，手術(shù)治療后需要配合中藥進(jìn)行調(diào)理，手術(shù)后2周應(yīng)該以利水消腫和活血化瘀的治療為主，手術(shù)2周后應(yīng)該以補(bǔ)益肝腎和祛風(fēng)除濕的治療為主，更好的改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)其康復(fù)［3-4］。在本次試驗(yàn)研究中，觀察組患者治療效果優(yōu)良率、治療后和遠(yuǎn)期JOA下腰痛療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前JOA下腰痛療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

綜上所述，在對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者實(shí)施治療的過(guò)程中，椎間盤(pán)鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥治療的運(yùn)用可以提高臨床治療的效果和質(zhì)量，改善了患者治療后JOA下腰痛療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分情況，促進(jìn)了患者的更好康復(fù)，值得臨床推廣。

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表1 初復(fù)治患者痰菌對(duì)各藥的耐藥分布

表2 初復(fù)治患者痰菌耐1～7藥的具體分布

2 結(jié) 果

初復(fù)治總的耐藥率為47%，初治患者的耐藥率為28%，復(fù)治患者的耐藥率為73%。初復(fù)治患者耐多藥（指耐HR）比率分別為4%和43%。初治耐單藥以耐S為最高，占14%，復(fù)治耐單藥以耐R為最高，占56%。見(jiàn)表1、2、3。

表3 初復(fù)治患者痰菌耐H、R的具體分析

表1顯示初治患者的耐藥率為28%，其中耐S為最高占14%，耐H12%，耐R8%，耐E4%，耐PHh7%。復(fù)治患者耐藥率為73%，為初治的2.6倍，其中以耐R為最高56%，耐H54%，耐S47%，耐E31%。對(duì)R、H耐藥最常見(jiàn)。

表2中顯示初治患者耐1藥占61%，而復(fù)治患者耐3藥及以上占68%。

表3結(jié)果顯示882例患者同時(shí)耐H、R的占185例（21%），其中初治耐H、R的占4%，復(fù)治占43%，相差近10倍。

3 討 論

本課題研究分析2011年1月至2015年9月本院初治肺結(jié)核患者改良羅氏培養(yǎng)陽(yáng)性511株菌，對(duì)七種抗結(jié)核藥物耐藥者145株，28%，與本院2001年至2010年10年間初治肺結(jié)核陽(yáng)性1225株，耐藥占25%，二者無(wú)顯著差異，說(shuō)明耐藥率仍較高，未見(jiàn)明顯下降。而世界上有些國(guó)家耐藥有逐漸下降的趨勢(shì)。如韓國(guó)由1990年的25%下降至2000年13%，2004年為11%［3-4］。南非1985年對(duì)H耐藥率為18%，1997年下降至9.5%。各種藥物產(chǎn)生耐藥性的頻度常與該藥在本地區(qū)使用時(shí)間長(zhǎng)短用藥習(xí)慣藥品管理等因素有關(guān)。

初治肺結(jié)核患者通常僅耐一種或二種藥物，分別為61%和24%，所以初治菌陽(yáng)患者強(qiáng)化治療要用4種抗結(jié)核藥物。Kim等［5-6］揭示初治耐藥患者用強(qiáng)的短程方案效果同敏感患者一樣良好。文獻(xiàn)報(bào)道初始耐藥在短程化療中耐兩藥的失敗率為15%，耐三藥的失敗率達(dá)42%，復(fù)發(fā)率也高痰菌敏感者［7-8］。過(guò)去認(rèn)為初治病例不必常規(guī)作藥敏試驗(yàn)，現(xiàn)在看來(lái)初治患者做耐藥試驗(yàn)仍有必要。

本組復(fù)治肺結(jié)核的耐藥率為73%，是初治耐藥率（28）的26倍，而復(fù)治患者耐多藥結(jié)核（指至少對(duì)H、R耐藥），占43%是初治患者（4）的10倍，此與過(guò)去的治療有關(guān)。復(fù)治患者以耐R最高，由于常見(jiàn)的氣管炎、尿路感染等常用R治療，故耐藥性高，值得重視。耐藥性最普遍的類(lèi)型是耐兩種藥，較常見(jiàn)的是耐R、H，由于R的耐藥率正在迅速上升，因此在聯(lián)用H和R方案的頭2個(gè)月中必須加用其他2種有效的藥物。為了得到合適的治療，對(duì)復(fù)治的患者應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)、菌型鑒定和敏感性測(cè)試［9-10］。

由于多耐藥結(jié)核具有治療費(fèi)用高、治愈率低、病死率高的特點(diǎn)，對(duì)全球結(jié)核病控制構(gòu)成了威脅。其病死率為37%，治療有效率為56%［11-12］。因此我們必須嚴(yán)格貫徹“早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、全程”的方針，加強(qiáng)初治管理，合理使用短程化療，保證初治患者治療徹底。一旦出現(xiàn)耐多藥結(jié)核，必須根據(jù)藥敏報(bào)告制定多耐藥的復(fù)治方案。消滅一個(gè)多耐藥結(jié)核，就是消滅了一個(gè)傳播多耐藥細(xì)菌的傳染源［13-14］。

世界衛(wèi)生組織已向結(jié)核病宣戰(zhàn)，并且制定了包括兩個(gè)明確目標(biāo)的新戰(zhàn)略［15］：第一是在診斷的結(jié)核病中取得高治愈率，第二是隨之以擴(kuò)大病例的發(fā)現(xiàn)。我們要不惜一切代價(jià)加強(qiáng)對(duì)初治的管理和徹底治療，降低復(fù)治耐藥率，積極探究復(fù)治耐藥患者的最佳方案以控制傳染源。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R521

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）17-0090-02