側(cè)隱窩膠原酶溶解術(shù)聯(lián)合硬膜外腔神經(jīng)阻滯及鎮(zhèn)痛泵治療腰椎間盤突出癥臨床觀察

韓大頻 閆會(huì)星 張長泉 何芳 韓冰

【摘要】目的：觀察病人側(cè)隱窩膠原酶溶解術(shù)、術(shù)前用硬膜外腔神經(jīng)阻滯術(shù)，一周后膠原酶溶解術(shù)配合自控鎮(zhèn)痛泵治療腰椎間盤突出癥療效及術(shù)中、術(shù)后、疼痛加重的臨床應(yīng)用的價(jià)值。方法：選擇適應(yīng)于膠原酶溶解術(shù)的腰椎間盤突出癥的患者200例，隨機(jī)分為A、B兩組，實(shí)驗(yàn)組和對照組各100例。 A組選擇病椎上一個(gè)椎間隙行硬膜外腔穿刺，成功后置入硬膜外腔導(dǎo)管3cm，0.25%布比卡因3mL（重比重）液，無全脊麻征象緩慢注入混合鎮(zhèn)痛液。一周后行側(cè)隱窩膠原酶溶解術(shù)膠原酶溶液2-4ml（1200-2400u）聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后15日再行硬膜外腔神經(jīng)阻滯術(shù)一次。B組單純膠原酶術(shù)后溶解術(shù)。結(jié)果：兩組患者治療術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后疼痛均有明顯差異（p<0.05）。結(jié)論：該方法能提高治愈率，減少術(shù)中及術(shù)后疼痛，明顯優(yōu)于單純膠原酶溶解B組，長期效果好，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出癥；側(cè)隱窩膠原酶溶解術(shù)；鎮(zhèn)痛泵；硬膜外腔神經(jīng)阻滯；

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）03-0079-01

膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥，目前在國內(nèi)已廣泛應(yīng)用。治療腰椎間盤突出癥膠原酶溶解是有效的方法之一，在獲得良好療效的同時(shí)仍有一部分患者在治療術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)疼痛加重，因此作者采用膠原酶溶解術(shù)配合硬膜外腔神經(jīng)阻滯及自控鎮(zhèn)痛泵，并與對照組比較，對比觀察兩組疼痛緩解及長期療效，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1資料和方法：

1.1 臨床資料 2013年1月至2014年2月期間通過臨床癥狀，體征、CT確診，癥狀與影像學(xué)一致并經(jīng)保守治療6個(gè)月無效的患者200例。隨機(jī)分為A、B兩組，A組為實(shí)驗(yàn)組采用硬膜外腔神經(jīng)阻滯術(shù)一周后行側(cè)隱窩膠原酶溶解術(shù)聯(lián)合鎮(zhèn)痛泵，B組為單純膠原酶溶解術(shù)。A組男69例，女31例，年齡23-60歲，病程最短1個(gè)月，最長6個(gè)月，無高血壓、冠心病史。B組男54例，女46例，年齡26-65歲，病程最短2個(gè)月，最長6個(gè)月。無高血壓、冠心病史。禁忌癥：（1）骨性椎管狹窄，已出現(xiàn)癱瘓導(dǎo)致尾神經(jīng)綜合癥的病人。（2）突出物鈣化及突出椎間盤鈣化。（3）嚴(yán)重的藥物過敏史，患者有心理變態(tài)。（4）慢性器性病變及患者重癥糖尿病。（5）孕婦及14歲以下的兒童。

1.2方法 采用膠原酶溶解術(shù)的患者術(shù)前三天口服息斯敏10mg每日一次，當(dāng)日靜注地塞米松5mg，以預(yù)防過敏【3】。A組患者取側(cè)臥位，選擇病椎的上個(gè)間隙行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后向尾部置管3cm注入0.75%布比卡因3ml（重比重）液，無全脊麻征象緩慢注入2%利多卡因注射液3mL，曲安奈德注射液20mg，維生素B1注射液100mg，維生素B12注射液0.5mg，50%葡萄糖注射液3mL，碳酸氫鈉注射液3mL，加生理鹽水至20mL。一周后行側(cè)隱窩穿刺膠原酶溶解術(shù)，采用宋文圖，傅志儉，疼痛診斷治療手冊的穿刺方法【1】。針尖進(jìn)入側(cè)隱窩后，輕輕回抽、無血、無液、快速注入2%利多卡因注射液5ml，加地塞米松注射液5mg的混懸液觀察15-20min病人出現(xiàn)阻滯神經(jīng)根分布區(qū)的疼痛消失，感覺減退，但踝關(guān)節(jié)及足趾尚可運(yùn)動(dòng)。緩慢注入膠原酶溶液2-4ml（1200-2400u）。完畢，用德國貝郎公司生產(chǎn)的自控鎮(zhèn)痛泵連接硬膜外腔導(dǎo)管，PCED鎮(zhèn)痛液為芬太尼0.1mg，氟呱啶10mg、0.25%布比卡因25ml，地塞米松注射液10mg，加至生理鹽水150ml，病人自控鎮(zhèn)痛每次2ml鎮(zhèn)定時(shí)間15min，PCED持續(xù)72h。〔1〕術(shù)后15日再行硬膜外腔神經(jīng)阻滯術(shù)一次。B組同A組單純膠原酶溶解術(shù)。

1.3觀察標(biāo)準(zhǔn)

仔細(xì)的觀察 兩組病人分別于治療前、術(shù)中、術(shù)后用VAS平分標(biāo)準(zhǔn)，每次由患者及接診醫(yī)生按VAS評分法，對疼痛、觸覺、直腿抬高試驗(yàn)進(jìn)行平分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用spss18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對患者的臨床指標(biāo)等資料進(jìn)行處理，兩組患者數(shù)據(jù)采用（ ± S）檢驗(yàn)，當(dāng)p<0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、及術(shù)中、術(shù)后兩組患者疼痛的比較

實(shí)驗(yàn)組治療前 4.61±1.28、術(shù)中4.78±1.28 、術(shù)后（1-8h） 4.58±1.6 、術(shù)后（24-48h）4.51±1.7、 術(shù)后 （48-72h） 4.42±1.9；對照組治療前 5.98±1.74 、術(shù)中5.12±1.78、術(shù)后（1-8h） 6.74±1.11 、術(shù)后（24-48h）6.98±1.09、 術(shù)后 （48-72h） 7.23±1.81；兩組相比治療前有明顯差異（p>0.01），術(shù)后有明顯差異（p>0.05）。

2.2治療后6個(gè)月療效隨訪比較

實(shí)驗(yàn)組 優(yōu)6%、良18%、可12%、差4%、優(yōu)良率84%、有效率96% ；對照組優(yōu)63.54%、良19.79%、可8.33%、差3，3%、優(yōu)良率83.33%、有效率91.66% ；A 、B兩組相比，優(yōu)良率及有效率A組均優(yōu)于B組，因此可見長期療效A組優(yōu)于B組。

3 討論：

3.1 膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥，其作用機(jī)理，主要是注射膠原酶溶解了椎間盤突出物，對硬膜囊脊髓及神經(jīng)根的壓迫，松解了神經(jīng)根與突出髓核的粘連，恢復(fù)了神經(jīng)根原有的隨體位而產(chǎn)生的小范圍滑動(dòng)幅度，消除了局部無菌性炎癥【4】。因此膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥是一種創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、療效佳、安全、簡單的治療方法【2】；但膠原酶注入突出的椎間盤內(nèi)及椎間盤周圍后，產(chǎn)生的無菌性炎癥反應(yīng)直接刺激周圍竇神經(jīng)，引起椎管內(nèi)外組織充血.水腫；膠原酶作用于椎間盤組織，使其膨脹.體積增大，容易加重對受累神經(jīng)根的壓迫導(dǎo)致疼痛加劇【5】。針對上述原因，為預(yù)防術(shù)中、術(shù)后疼痛，提高治愈率，筆者大膽嘗試了病人術(shù)前一周使用腰硬膜外腔神經(jīng)阻滯，術(shù)中用側(cè)隱窩神經(jīng)阻后注射膠原酶，術(shù)后用自控鎮(zhèn)痛泵配合膠原酶溶解術(shù)，術(shù)后15日再次使用腰硬膜外腔神經(jīng)阻滯能有效的緩解術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的疼痛加劇，及提高患者的生活質(zhì)量，從而完善了膠原酶溶解術(shù)疼痛的并發(fā)癥，提高術(shù)后的治愈率，取得良好的療效，在臨床上具有很高的推廣應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

【1】宋文圖，傅志儉。疼痛診斷治療手冊【m】，鄭州大學(xué)出版社2003.238.-240

【2】倪家驤，膠原酶化學(xué)溶解術(shù)應(yīng)重視椎間盤源性炎癥的治療【j】，中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志。2006.12（2）128。

【3】劉延青。經(jīng)硬膜外前、側(cè)間隙膠原面間盤外溶解術(shù)治療椎間盤突出癥，第七屆中法疼痛治療中心研討學(xué)習(xí)班講義2001.11.28.

【4】朱培貴，邱鵬程。側(cè)隱窩注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥定位方法探討，第一軍醫(yī)大學(xué)報(bào)（JFirtMilMcdUniv）2004；24（6）

【5】賀奇志，郝吉生，何新斌，等.膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效及不良反應(yīng)【J】頸腰痛雜志，2004，25（5）；343-344