醫療安全（不良）事件根因分析及對策分析

李靜

【摘要】目的：分析醫療安全不良事件的根本原因以及改善的措施。方法：收集我院發生的醫療安全不良事件共300例，分析其根因情況，并制定解決的對策。結果：根據本次研究的結果能夠發現，在醫療安全不良事件中，發生率最高的為身份識別錯誤，其次是醫療缺陷以及藥物事件，發生最多的科室為神經內科，其次為普外科以及腫瘤科，涉及到的工作人員是護理人員的數量最多，夜班發生率較高，多數為護理不當以及操作違規等引起。在醫療安全不良事件中發生最多的為未造成后果事件，并且通常可以通過協商進行解決。結論：為了防止發生醫療安全不良事件，就需要對重點科室的監管進行加強，注意防范重點環節，同時要使醫護人員的風險意識有所提高，保證醫患的順利溝通。

【關鍵詞】醫療安全不良事件；根因分析；對策分析

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2016）03-0198-02

在臨床診療活動以及醫院相關工作的運行中，極為容易有醫療安全不良事件發生，對患者的診療造成阻礙，使其痛苦以及負擔增加，甚至還有可能使醫療事故的發生率增加，對醫院的發展也會造成不利影響[1]。相關數據研究顯示，每年有100萬件以上醫療不良事件造成的傷害發生于世界各國，并且發生率與醫療機構存在一定關系。為了降低醫療安全不良事件的發生率，本文分析了其根因以及對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

對我院在一年時間之內（即2014年1月-12月間）上報的300件醫療安全不良事件資料進行收集和分析，分別研究其科室的分布情況，醫療事件類型、以及時間行為和信息等。

1.2 研究方法

將收集到的數據錄入Excel軟件中，包括基本信息、事件情況、解決措施、跟蹤結果等，具體內容為事件上報情況，患者情況以及發生時間，還有責任人情況，并對引發原因進行初步分析，同時還要根據事件情況解決問題，并研究問題結果。其次，為了對研究質量進行控制，需要確保資料的準確性，同時要經責任人以及科室負責人確認，在錄入數據的過程中，需要由一人在旁協助和檢查，錄入之后重復進行核查，確保數據的準確性。

2 結果

2.1 不良事件分布情況

研究結果顯示，在醫療不良事件中身份識別錯誤發生的概率較高，所占比例為17%，其次是藥物不良事件，所占比例為14%，再次是跌倒以及墜床事件，所占比例為13.33%，發生概率最低的為輸血事件，概率僅為0.67%。

2.2 不良事件發生的時間分布

在300例不良事件中，有119例發生于夜班階段，所占比例為39.67%，發生于上午階段的共有72例，概率為24%，另外還有48件發生于小夜班階段，所占比例為16%。研究其季度分布發現，不良事件在第三季度中的發生率較高，概率為101例，概率為33.67%。

2.3 不良事件科室分布情況

300例不良事件發生于護理部門的概率較高，數量為170例，所占比例為56.67%，其次是醫療部門，發生數量為73例，概率為24.33%，醫技部門發生數量為16例，概率為5.33%，后勤部門發生數量為9例，概率為3%，職能部門發生數量為1例，概率為0.33%，其他部門發生數量為31例，比例為10.33%。

2.4 涉事行為分析

對不良事件的類型進行劃分，其中有46例為監管不到位，發生概率為15.33%，32例為診療疏漏，發生概率為10.67%，48例為操作違規，發生概率為16%，43例為溝通缺陷，發生概率為14.33%，52例為護理不當，概率為17.33%，21例為文書缺陷，概率為7%，6例為手術缺陷，概率為2%，21例為用藥違規，概率為7%，32例為其他事件，概率為10.67%。其中發生概率最高的為護理不當，發生最少的為手術缺陷。

3 討論

3.1 醫療技術水平的提高

為了減少醫療不良事件的發生，就要先對各個科室的特點進行分析，包括風險的類型以及分布等，然后防范重點環節[2]。其次可以通過對管理標準以及流程進行制定，來對醫療不良事件發生率較高的科室進行規范和管理，將責任落實到每個人的身上，并且將其與醫護人員績效掛鉤，提高患者的責任心，避免不良事件的發生。最后，可以通過定期組織人員培訓使其掌握最為先進的醫護知識和技術，通過提高醫療技術水平減少不良事件的發生。

3.2 醫療服務意識的提高

在醫療工作中，工作人員需要堅持秉承“以人為本”的理念[3]，事事從患者出發，堅持將患者作為中心，提高醫護人員的醫德以及醫風，將其思想教育作為重點，培訓醫患溝通的技巧，使患者在醫療過程中更加安心和舒適，從而降低整體的風險。

3.3 核心制度的落實

對風險預警以及干預制度進行制定和落實，使醫護人員的風險意識有一定程度的提高，保證貫徹落實所有制度。另外，可以通過監督以及檢查及時發現不良事件的情況，并及時制止和改進，通過總結以往的經驗來加強醫療工作的完善程度。

參考文獻：

[1]李學勤，吳燕，馬風妹等.醫療安全（不良）事件根因分析及對策研究[J].中國實用護理雜志，2015，31（22）：1686-1690.

[2]李梅.醫院院內上報護理不良事件87例的原因分析及對策[J].江蘇醫藥，2015，41（4）：489-490.

[3]孫玉娥.縣級醫院120例護理不良事件分析及對策[J].中國護理管理，2013，13（7）：54-56.