病毒性心肌炎并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯的臨床治療與前瞻性研究

張 靜田宏偉榮 陽(yáng)榮根滿(mǎn)

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省燈塔市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111300；3 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；4 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

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病毒性心肌炎并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯的臨床治療與前瞻性研究

張 靜1田宏偉2榮 陽(yáng)3榮根滿(mǎn)4

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省燈塔市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，遼寧 遼陽(yáng) 111300；3 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 遼陽(yáng) 111000；4 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

【摘要】目的 探討病毒性心肌炎并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯的臨床治療效果。方法 對(duì)52例病毒性心肌炎合并房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）的臨床資料進(jìn)行了分析，其中3度AVB 28例，2度2型AVB10例，2度1型AVB2例，1度AVB12例。結(jié)果 經(jīng)綜合治療和臨時(shí)起搏，76.9%（40/52）AVB恢復(fù)正常（3度）AVB20例，1度AVB12例，2度2型AVB8例，4例3度AVB轉(zhuǎn)為1度AVB，8例AVB無(wú)變化。4例轉(zhuǎn)為慢性3 度AVB者，2例安裝永入起搏器，2例自動(dòng)出院后一月內(nèi)猝死。結(jié)論 對(duì)于合并3度AVB的患者最有效的治療是安裝臨時(shí)起搏器。

【關(guān)鍵詞】病毒性心肌炎；房室傳導(dǎo)阻滯；心臟起搏

病毒性心肌炎表現(xiàn)形式多種多樣，輕者僅表現(xiàn)為心電圖ST-T改變，重癥者出現(xiàn)致命性心力衰竭及嚴(yán)重的心律失常[1-2]。本院于2012年1月至2014年12月收治52例以心房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）為主要表現(xiàn)的急性病毒性心肌炎，現(xiàn)將研究分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組52例，男32例，女20例，年齡15～60歲，平均年齡33.3歲。AVB發(fā)生于出現(xiàn)心臟癥狀后的天數(shù)1～10 d（平均4.6 d）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：52例患者均符合1997年全國(guó)心肌炎、心肌病專(zhuān)題座談會(huì)提出的成人急性病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 臨床表現(xiàn)：有發(fā)熱24例，胸悶36例，心悸28例，氣短4例，心臟擴(kuò)大4例。

1.4 輔助檢查：①X線(xiàn)胸片：胸片基本正常48例，4例后期出現(xiàn)肺水腫癥。②UCG：內(nèi)臟內(nèi)徑正常40例，左室擴(kuò)大8例，室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低10例。③ECG：1度AVB12例，2度1型AVB2例，2度2型AVB10例，3 度AVB28例。④病毒檢測(cè)：52例中僅4例送檢病毒，2例血中柯薩奇B組病毒抗體滴度＞640，2例糞中分離出柯薩奇B組病毒（兩側(cè)均為3度AVB伴ASA）。

1.5 方法：所有患者常規(guī)靜滴能量合劑和ASA不少見(jiàn)，且有增多的趨勢(shì)。本組患者入院時(shí)體檢僅4例患者有心臟擴(kuò)大，住院期間4例出現(xiàn)心力衰竭（其中2例伴有腎功能衰竭），余均無(wú)心臟擴(kuò)大和明顯心功能衰退，揭示AVB常可成為病毒性心肌炎主要表現(xiàn)。因而，臨床上遇到近期出現(xiàn)的AVB應(yīng)高度懷疑的病毒性心肌炎。

目前病毒性心肌炎還沒(méi)有一種特效的治療方法。干擾素治療的作用尚難以確定。因此病毒性心肌炎急性期治療仍以休息為主，輔用心肌營(yíng)養(yǎng)藥物和能量合劑，大劑量維生素C等。關(guān)于在本病急性期間是否應(yīng)用皮質(zhì)激素是一個(gè)長(zhǎng)期爭(zhēng)議的問(wèn)題。有人注意到在實(shí)驗(yàn)性柯薩奇心肌炎的病程早期激素治療可延遲蛋白合成而抑制干擾素合成和釋放，導(dǎo)致機(jī)體防御功能下降，加速病毒繁殖，加重組織壞死灶擴(kuò)散，促使病情發(fā)展，而增加病死率。故一般認(rèn)為在發(fā)病14 d內(nèi)不宜使用激素[3]。對(duì)于合并3度AVB者，多數(shù)學(xué)者[4-5]主張使用激素治療。本組患者僅4例3度AVB用過(guò)地塞米松（10 mg靜注/天）2～3 d，但85.7% （24/48）患者3度AVB恢復(fù)正常或轉(zhuǎn)為1度AVB，與張氏[6]報(bào)道的一組使用激素的3度AVB結(jié)果相似，提示AVB能否恢復(fù)正常似與激素?zé)o關(guān)。筆者認(rèn)為對(duì)于合并2度2型和3度AVB者，由于多數(shù)患者出現(xiàn)緩慢逸搏心率，且急性期逸搏節(jié)律不穩(wěn)定，易并發(fā)ASA，治療的關(guān)鍵應(yīng)盡早安裝臨時(shí)起搏器，這樣，①可以提高心率增加心臟和全身其他臟器供血，有利于AVB恢復(fù)；②糾正緩慢心律，避免ASA發(fā)作。而不宜采用激素加異丙腎上腺素治療觀(guān)察。本組有2例患者開(kāi)始在外院為3度AVB不伴ASA，采用激素加異丙腎上腺素治療出現(xiàn)頻發(fā)ASA，急診轉(zhuǎn)本院安裝臨時(shí)起搏器治療3 d后恢復(fù)竇律。另有4例3度AVB患者在急診室靜滴異丙腎上腺素時(shí)反復(fù)出現(xiàn)室速，室顫，多次除顫仍難以控制，經(jīng)安置臨時(shí)起搏器，停用異丙腎上腺素才得到控制。這是由于急性心肌細(xì)胞產(chǎn)生異常才得到控制。這是由于急性期心肌細(xì)胞產(chǎn)生異常自律性，使用異腎上腺素易誘發(fā)室速，室顫。關(guān)于導(dǎo)管留置時(shí)間筆者體會(huì)是竇性心律穩(wěn)定后再放置3 d可撤出導(dǎo)管。本組有4例患者3度AVB未恢復(fù)，2例安裝永久起搏器，另2例因經(jīng)濟(jì)原因未安裝永久起搏器，自動(dòng)出院大劑量維生素C（10 g/d）治療2～4周。26例3度AVB和6例2度2型AVB行臨床起搏器治療[留置時(shí)間4～18 d，平均（7.1±3.8）d]。2例3 度AVB伴ASA因由外院轉(zhuǎn)入時(shí)已經(jīng)轉(zhuǎn)為1度AVB和4例2度2型AVB因室率＞50次/分未行臨起搏治療。

2 結(jié) 果

本組患者AVB經(jīng)治療后，76.9%（40/52）的AVB恢復(fù)正常，4例好轉(zhuǎn)，8例無(wú)變化（15%）。4例轉(zhuǎn)為慢性3度AVB的患者，2例安裝永久起搏器，2例因經(jīng)費(fèi)困難自動(dòng)出院后1個(gè)月內(nèi)猝死。見(jiàn)表1。

3 討 論

AVB的病因較多，冠心病、感染性心肌炎、心肌病及風(fēng)濕熱等是常見(jiàn)誘發(fā)因素。一般認(rèn)為病毒性心肌炎是青年人AVB的主要原因[7-8]。

表1 52例病毒性心肌炎伴AVB的轉(zhuǎn)歸

注：分別在治療后第5、15天轉(zhuǎn)為1度AVB本組均為突然出現(xiàn)AVB，在AVB前1周均有上感樣癥狀或腹瀉，發(fā)病前均無(wú)心臟病史，發(fā)病后無(wú)關(guān)節(jié)痛、心絞痛等不適，治療后AVB絕大多數(shù)能恢復(fù)（40/52）因此可以認(rèn)為病毒性心肌炎是本組病例AVB最可能的病因，但是，由于條件限制，僅有4例外送檢測(cè)到柯薩奇病毒。

過(guò)去認(rèn)為表現(xiàn)為3度AVB和ASA的病毒性心肌炎為較少見(jiàn)。國(guó)內(nèi)報(bào)道的208例兒童病例中，僅3例伴3度AVB，且均無(wú)ASA[9-10]。同樣，在另外一組本病成年人患者中無(wú)1例發(fā)生3度AVB[11-12]。張任清[13-14]報(bào)道貴院3年內(nèi)收治的139例成人病毒性心肌炎中33例伴急性3度AVB，其中24例并發(fā)ASA且成為本病的首發(fā)表現(xiàn)需急診搶救。本院在2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)28例3度AVB，其中22例同時(shí)并發(fā)ASA而急診，說(shuō)明病毒性心肌炎伴有3度AVB和后1月猝死。因而，對(duì)于不能恢復(fù)的慢性3度AVB，由于這種患者病毒感染后易再次出現(xiàn)ASA，為防止隨時(shí)可能發(fā)生的猝死，應(yīng)勸患者安裝永久起搏器。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R542.2+1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）07-0047-02