腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術在偏遠山區縣級醫院中的臨床應用

楊先梅

（貴州省黎平縣人民醫院婦科，貴州 黎平 557300）

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腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術在偏遠山區縣級醫院中的臨床應用

楊先梅

（貴州省黎平縣人民醫院婦科，貴州 黎平 557300）

【摘要】目的 探討腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術，在偏遠山區縣級醫院的臨床應用。方法 回顧分析我院近3年來，行全子宮切除術70例，根據患者的具體情況，將70例病例分為腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術（LAVH）組32例，腹式全子宮切除術（TAH）38例，對兩組術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、術后鎮痛率、術后病率、術后并發癥的發生率等進行比較。結果 兩組手術時間無明顯差異，TAH組出血量比LAVH組多，LAVH組術后肛門排氣時間早于TAH組，術后鎮痛率LAVH組術鎮痛率（6/32）18.75%，TAH組（32/38）84.21%，術后病率LAVH組（3/32）9.37%，TAH組（12/38）31.57%，術后并發癥的發生率LAVH組，陰道殘端裂開（2/32）6.25%。TAH組腹部傷口感染2例、脂肪液化3例、陰道殘端裂開3例、下肢靜脈血栓1例、并發癥共9例（9/38）23.68%。結論 LAVH組術后恢復快，術后疼痛程度輕、并發癥少、術后病率低，住院時間短，LAVH組優于TAH組，該術式值得推廣。

【關鍵詞】腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術；經腹子宮全切術；偏遠山區縣級醫院

隨著腹腔鏡技術逐漸成熟并廣泛應用到臨床工作中，基層醫院也逐漸開展腹腔鏡手術，我院婦科探索一種創傷小、術后恢復快、并發癥發生率低、安全性高、腹腔鏡技術操作不復雜、不需價格昂貴的先進器械即能完成子宮切除微創手術即LAVH，該術式現已逐漸成為我院婦科臨床上子宮切除的一線治療方式，本文觀察使用LAVH組患者術中及術后相關情況，探討LAVH組的安全性、可靠性及優勢。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院婦產科2012年1月至2014年12月收治子宮良性病變70例，按照患者具體情況為原則，分為LAVH組32例，患者年齡39～65歲（平均年齡47歲），合并附件病變的6例，有下腹部手術史的7例，孕產次1～7次（平均4次），子宮體大小如孕4～12周；TAH組38例，年齡42～69歲（平均年齡49歲），合并附件病變7例，下腹部手術史9例，孕產次1～5次（平均3次），子宮體大小如孕6～24周；兩組手術指針均為子宮肌瘤（LAVH組21例，TAH組26例）、子宮腺疾病（LAVH組3例，TAH組5例）、功能失調性子宮出血（LAVH組4例，TAH組3例）、子宮內膜非典型增生（LAVH組3例，TAH組2例）、子宮頸上皮內瘤樣病變Ⅲ級（LAVH組1例，TAH組2例）。兩組的年齡、孕產次、病變的類型和附件病變、下腹部手術史均無差異，TAH組子宮體大于LAVH組，兩組術前均常規行宮頸細胞學檢查，有異常陰道流血常規診刮，子宮內膜活檢，排除子宮頸及子宮內膜惡性病變。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：完善有關輔助檢查，血常規、凝血功能、血糖、血脂、心電圖、胸片等，排除內科疾病，如合并內科疾病應積極治療，陰道準備，腸道準備。

1.2.2 手術步驟：兩組均取氣管插管全身麻醉，對照：按婦產科手術學經腹式全子宮切除術，手術步驟常規操作［1］。LAVH組患者取膀胱截石位，腹腔鏡手術步驟常規操作［2-5］，取臍上橫切口10 mm Trocar穿刺，直入腹腔鏡氣腹自動控制在12～13 mm Hg，在腹腔鏡監視下取雙側髂前上棘與臍連線中外1/3處，為第2、3穿刺孔，恥骨聯合上緣2～3 cm，左旁開正中線2～3 cm處第4穿刺孔，分別直入10、5、5 mm Trocar，插入手術器械，經陰道用舉宮器舉宮，探查盆腔情況，如有盆腹腔粘連，分離粘連，恢復子宮解剖位置，如合并卵巢囊腫，先行卵巢囊腫剝除及成形術、再用雙極電凝鉗凝固切斷雙側圓韌帶（距圓韌帶附著子宮角3～4 cm處）、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、輸卵管系膜及其血管，如需切除附件者凝固切斷該側骨盆漏斗韌帶，自右側附件斷端打開闊韌帶前葉及子宮膀胱反折腹膜，與對側附件斷端吻合，不需下推膀胱。其余步驟經陰道到操作［3-4］，在膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙注入1∶30的垂體后葉素30 mL，若合并高血壓則改為縮宮素10 U加入生理鹽水30 mL，在膀胱溝稍下方環形切陰道黏膜，找準膀胱宮頸間隙，緊貼宮頸上推至已打開的膀胱反折腹膜處，找準直腸宮頸間隙，沿此間隙鈍性分離至子宮直腸反折腹膜，打開該反折腹膜入腹，緊貼宮頸旁鉗夾、切斷膀胱宮頸韌帶、子宮主韌帶，子宮骶韌帶，子宮血管、斷端用10號絲線雙層貫穿縫扎，取出子宮，對于子宮大取出困難者，先將子宮碎解后取出，縫合盆腹膜和陰道殘端，再次形成氣腹在鏡下檢查，各殘端及創面有無出血及鄰近氣管損傷，如有并作相應處理，吸干腹腔積血，置腹腔引流管，排凈腹腔氣體，取出Trocar，縫合穿刺孔。

1.2.3 觀察臨床指標：手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后鎮痛率、術后病率、術后并發癥的發生率、術后住院時間。

1.2.4 統計處理：統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，兩組率的比較采用卡方檢驗，計量資料以均值±標準差表示，兩組比較采用t檢驗。P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1 并發癥：TAH組腹部傷口感染2例、脂肪液化3例、陰道殘端裂開3例、下肢靜脈血栓3例、發生并發癥共9例，其發生率（9/38）23.68%，LAVH組陰道殘端裂開2例，腹部傷口無感染及液化，并發癥的發生率（2/32）6.25%，兩組均無膀胱、輸尿管、直腸等鄰近器官的損傷。

2.2 兩組臨床指標的比較，見表1。

表1 兩組臨床指標的比較

2.3 兩組臨床指標的比較結果：TAH組出血量較LAVH組多、且恢復慢、術后疼痛程度重、多數患者需要鎮痛、并發癥多、術后病率高、住院時間長，LAVH組術后恢復快、疼痛程度輕、并發癥少、術后病率低、住院時間短，兩組臨床指標差異較大P＜0.05，具有臨床意義，兩組手術時間無明顯差異，P＞0.05。

2.4 術后隨訪：術后1個月門診婦科檢查，TAH組32例、LAVH組29，分別有3例、2例陰道殘端部分愈合不良見炎性肉芽組織及縫線，清出肉芽組織及縫線同時清洗傷口，術后3個月隨訪TAH組25例，LAVH組21例，陰道殘端愈合好，盆腔B超未發現異常，肛腹診：盆腔平軟，無觸痛。

3 討 論

3.1 不同術式的特點：經腹子宮全切術是一種基本術式，該術式的優點：手術野暴露好、術中止血快且牢固、直視下分離粘連不易損傷鄰近器官、手術不受子宮大小限制，所以目前對大子宮、盆腔粘連嚴重、子宮位置變異的病例，仍選擇此術式較安全。該術式不足之處：手術切口長、腹壁有瘢痕、手術野污染多及創面大、術中腸道干擾多，腹部傷口感染、腸粘連等并發癥發生率高。陰式子宮全切術（TVA），體表不留瘢痕、手術野污染少及創傷小、術后恢復快、腸粘連等并發癥發生率低，不足之處：手術空間小，不能直視盆腔，如有粘連或附件病變，會造成盆腹腔臟器損傷，處理附近也有一定難度，故此術式有一定的局限性和盲目性的子宮全切術。LAVH是陰式子宮全切術的改良，拓寬了陰式手術的手術范圍［6-7］，此術式能在腹腔鏡下探查盆腹腔情況，鏡下分離粘連，避免損傷鄰近器官，同時能處理附件病變，故此術式克服了陰式和開腹兩種手術的缺點，同時兼具有兩種手術的優點，術后通過腹腔鏡再次檢查盆腹腔情況，如有出血及損傷應作相應處理，提高了陰式手術的安全性和成功率，值得推廣應用。

3.2 嚴格掌握各種術式手術適應證，減少并發癥發生：TAH適用于所有需要切除子宮而無手術禁忌證、困難及復雜子宮切除、腹盆腔粘連嚴重的子宮切除、失敗陰式子宮切除的最后選擇。LAVH適用于有下腹部手術史、合并附件病變、腹盆腔粘連不嚴重、陰式手術失敗的子宮切除、子宮體積≤孕12周。LAVH的并發癥有出血及損傷膀胱、輸尿管、直腸等鄰近器官。LAVH處理附件，分離腹盆腔粘連均用電凝、切進行操作，對周圍組織的熱損傷具有不可控性，故對腹盆腔嚴重粘連解剖層次不清、子宮體積過大、子宮解剖變異的子宮切除，腹腔鏡下操作困難應及時中轉開腹，這樣可明顯減少并發癥發生，無論采取何種手術方式，手術的原則是要以手術的治療效果為重，手術不但要成功，而且還要最大程度地降低并發癥發生，為減少并發癥的發生，要求手術醫師既要熟練地掌握各種術式的手術操作，又要嚴格掌握各種術式的手術適應證，本文1例子宮內異癥因盆腔粘連嚴重，鏡下解剖層次不清中轉開腹。本文無出血及鄰近器管損傷的病例發生，這與合理選擇病例密切相關。

3.3 LAVH術式適合在偏遠山區基層醫院推廣實施：我院處于西部偏遠山區的一個縣級醫院，醫院的醫療條件落后，醫師的醫療技術水平有限，醫院因資金缺乏，只能購買基本的腹腔鏡設備及器械，腹腔鏡手術是靠腹腔鏡器械凝、切，切割組織及止血來完成，我院腹腔鏡的凝、切器械只有電外科器械，此類器械熱量的產生及熱量的損傷范圍具有不可控性，從而產生具有遠程組織損傷的熱不良反應，缺乏先進的、價格昂貴的能量器械如超聲刀、智能雙極（PK刀、百克鉗）等，能量器械具有產熱少，周圍組織損傷小優點，是全腹腔鏡下子宮全切除術不可缺少的器械，如電外科器械用于全腹腔鏡下子宮全切除術，易導致膀胱、輸尿管等臨近器官的熱損傷，術后出現尿漏。而我院婦科因子宮良性病變，無生育要求，需行子宮切除的患者很多，而患者對術式及術后恢復的要求高，大部分患者要求微創，為滿足患者的就醫需求，根據我院婦科醫師腹腔鏡操作技術的能力，結合醫院現有的腹腔鏡設備及器械，該院婦科醫師們探討一種微創、術后恢復快、并發癥少、安全性高、腹腔鏡技術操作不復雜、僅需要基本的腹腔鏡器械，不需要先進而價格昂貴的腹腔鏡器械即能完成的全子宮切除術的手術方式即LAVH，該術式腹腔鏡操作技術不復雜，腹腔鏡下處理圓韌帶、附件、打開闊韌帶前葉及膀胱反折腹膜，即可，其余步驟由陰道操作完成，由于操作部位遠離膀胱、輸尿管及腸管，即使沒有先進的操作器械，只需基本腹腔鏡器械設備和熟練的陰式手術操作基礎即可完成，筆者實施LAVH術式32例，并與同期TAH術式38例比較，結果LAVH組術后恢復快，術后鎮痛率、術后病率及術后并發癥的發生率低，安全性高，術后住院時間短，LAVH組優于TAH組，該術式值得在偏遠山區基層醫院推廣實施。

參考文獻

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中圖分類號：R713

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）03-0084-02