超聲造影在卵巢腫瘤中的應用及價值

邵春娟 綜述，杜聯芳 審校上海交通大學附屬第一人民醫院超聲科，上海 200080

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超聲造影在卵巢腫瘤中的應用及價值

邵春娟 綜述，杜聯芳 審校
上海交通大學附屬第一人民醫院超聲科，上海 200080

杜聯芳，教授。現任上海交通大學附屬第一人民醫院超聲醫學科主任，兼任中國醫學影像技術研究會器官移植超聲專業委員會副主任委員、上海醫學會超聲分會副主任委員、腹部學組組長。《中國醫學影像技術》、《中國超聲醫學雜志》 《中華超聲醫學雜志（電子版）》、《臨床超聲醫學雜志》以及《中國醫學影像學雜志》等雜志編委。曾獲省部級進步獎9項，并取得全國巾幗建功標兵，上海市三八紅旗手的榮譽稱號。共承擔國家自然科學基金八項及多項上海市科委和衛生局課題。對超聲造影技術的應用及機制進行了深入研究，迄今共計發表學術論文203篇，其中SCI收錄38篇，獲國內發明專利1項；出版全國首部臨床應用的造影專著《超聲造影新技術的臨床實踐》，為超聲造影在我國的開展和大力推廣做出了重要貢獻。

【摘要】卵巢腫瘤為女性常見腫瘤之一，因不易早期發現，對女性健康威脅很大。超聲造影作為一種新興的影像學技術，在卵巢腫瘤術前診斷中發揮著重要作用，可提高早期診斷效率。本文就超聲造影在卵巢腫瘤中應用價值進行綜述。

【關鍵詞】超聲造影；卵巢腫瘤；價值

卵巢腫瘤是一類常見的婦科腫瘤，發病隱匿，組織學種類復雜繁多，加上卵巢的解剖位置較深、位置容易變化，病灶往往難以早期發現，預后較差。卵巢惡性腫瘤的5年存活率只有40%左右［1］。在美國，超過2/3的卵巢腫瘤發現時已是中晚期，成為美國婦科腫瘤中的首位死亡原因［2］。因此，卵巢腫瘤的早期診斷非常重要。二維超聲檢查已成為體檢、門急診和住院患者的常規檢查項目，但由于卵巢腫瘤聲像圖復雜多變，常呈現一種疾病多種聲像圖或同種聲像圖不同疾病的情況，給診斷帶來很大困擾，常規超聲檢查顯然不能滿足對卵巢腫瘤的定性診斷。超聲造影時，卵巢良惡性腫瘤的增強模式表現有明顯差異［3］，可借此對卵巢腫瘤進行定性診斷。最近一項meta分析顯示，超聲造影在鑒別卵巢腫瘤良惡性方面準確率很高，靈敏度為93%，特異度為95%［4］。本文就超聲造影在卵巢腫瘤中的應用及價值進行綜述。

1 超聲造影簡述

超聲造影即聲學造影，是繼二維超聲、多普勒超聲和彩色多普勒血流成像之后的第3次超聲革命。廣義上的超聲造影包括血流灌注成像、胃腸道造影成像、子宮宮腔及輸卵管造影成像三大類別。血池超聲造影出現最早，應用最廣，卵巢腫瘤超聲造影屬于此類。血池超聲造影技術是通過造影劑（微泡）的使用，應用血液中造影劑微泡在聲場中的非線性效應和所產生的強烈背向散射信號的原理，對有效信號進行捕捉成像，從而顯著提高超聲診斷的分辨力、靈敏度和特異度，提高對腫瘤內細小血管和低速血流的顯示能力，還能顯示良惡性腫瘤灌注模式的不同特征。

超聲造影技術的發展，包括超聲造影成像技術發展和造影劑發展兩個方面。目前超聲造影成像技術主要包括二次諧波成像技術、脈沖反相成像技術、間歇性觸發成像技術、能量多普勒成像技術、實時超聲造影成像技術及分子成像技術等。超聲造影劑的發展主要經歷了3個階段：第1代造影劑以德國的利聲顯（Levovist）為代表，其外殼較厚，內包空氣、二氧化碳等；第2代以意大利的聲諾維（SonoVue）為代表，內含惰性氣體，更穩定；第3代造影劑尚處于研發階段，將可攜帶靶向藥物對疾病進行精確診斷和治療。

超聲造影劑能很好地顯示腫瘤內微循環的分布情況，反映腫瘤內部新生血管的豐富程度，這是超聲造影評價腫瘤內血流灌注的病理基礎［5］。本文要討論的超聲造影屬于血池造影，目前已在肝臟、腎臟、乳腺、甲狀腺、前列腺等器官中成熟應用。超聲造影技術可使常規超聲中所見彩色血流信號更加突出，對腫瘤內部微血管和低速血流的顯示也有獨特優勢，在腫瘤診斷方面逐漸受到更多的關注。

2 超聲造影在卵巢腫瘤中的應用價值

目前學者對腫瘤內血管生成基本達成如下共識：腫瘤血管生成的特點是血管密度大，但壁薄、結構不完整，故而通透性高；血管之間往往有動靜脈瘺等異常通道；血管往往走行扭曲，分支雜亂。這些特點奠定了腫瘤內血流灌注的病理基礎。卵巢惡性腫瘤的進行性增殖有賴于其血供網絡的建立，瘤體內的微血管數目增多、形態不規則、血流豐富且分布不均，與良性腫瘤和正常組織的血流供應差異較大，超聲影像技術可據此對卵巢的良惡性腫瘤進行鑒別［6］。

2.1 卵巢腫瘤超聲造影的聲像圖特征

卵巢腫瘤超聲造影的聲像圖表現是以二維超聲為基礎，重點觀察造影劑注入后卵巢腫瘤內部及周邊血管分布情況，在聲像圖上主要表現為造影劑到達腫塊內部及周邊的多少（亮度）、分布的均勻程度、出現和消失的時機、在腫瘤內的停留時間等。

Kupesie等［7］術前對卵巢腫瘤應用超聲造影，將血管形態分為4級。0級（無血管型）：腫瘤周邊及內部均無血流信號；1級（周圍型）：腫瘤周邊或稍遠處有血流信號；2級（穿入型）：有血流信號自外向內穿入腫塊；3級（混合型）：周圍型+穿入型。結果發現，卵巢惡性腫瘤的血管形態學分級均為2或3級，術后病理證實超聲造影的診斷率為95.6%。顧蔚蓉等［8］通過從卵巢腫瘤感興趣區（region of interest，ROI）內的血管扭曲度分級、血管數目的半定量分級、多普勒血流信號增強效果分級3個方面進行評分，發現造影后良性腫瘤內部血管呈“星點狀”或短條狀，血管多較光滑，血管數目無明顯增多，部分輕度扭曲；惡性腫瘤及惡性腫瘤復發灶內血管呈“繁星狀”“團簇狀”，腫瘤周圍血管呈“樹枝狀”“蟹足狀”深入瘤內，血管走行不規則，數目明顯增多，迂曲明顯。國內有研究［9-10］發現卵巢良性病變的超聲造影增強模式多呈較緩慢的均勻低增強，而惡性病變則多為快速的不均勻高增強。良性腫瘤大多表現為血管稀疏、分支簡單、走行規則，血管分布以囊壁為主，造影劑呈環狀增強，邊界清楚，囊性病灶內呈灌注缺失，囊實性或實性病灶內則呈低灌注，增強多較均勻。而卵巢惡性腫瘤絕大多數呈現出以下特征：瘤體內新生血管豐富，分支紊亂，走行不規則，不僅可觀察到病灶周邊有豐富的血流，實性病灶還可觀察到大量粗大供養血管呈“樹枝狀”直接穿入瘤體內部，使瘤體內造影劑增強強度高而不均勻，呈團塊狀，其內可見造影劑充盈缺損的液化壞死灶。國外Orden等［11］認為，造影劑微泡停留在惡性腫瘤迂曲血管網內，導致造影劑在惡性腫瘤內停留時間明顯長于良性腫瘤；而惡性腫瘤組織形成的動靜脈瘺及旁路血管床可導致惡性腫瘤內造影劑灌注強于良性腫瘤。還有學者將超聲造影與其他超聲新技術聯合用于卵巢腫瘤診斷中。胡鳴等［12］用SonoLiver 1.0造影分析軟件，經過動態血管模式處理，可將病灶組織與正常組織之間的差異用不同彩色深淺顯示出來，良性腫瘤主要表現為以藍色低增強為主，惡性腫瘤表現為以紅色高增強為主。還有學者用三維超聲造影對卵巢腫瘤進行診斷，發現良性腫瘤多表現為圓形結構，腫瘤血管稀疏較筆直；惡性腫瘤則顯示為不規則的立體結構，血管分布密集扭曲［13］。

由此可見，超聲造影時卵巢良性腫瘤內造影劑分布量較少、停留時間較短，惡性腫瘤則相反。這可能與不同腫瘤內的血管分布不同有關。

2.2 卵巢腫瘤的時間-強度曲線分布特征

超聲造影的時間-強度曲線（time-intensity curve，TIC）是利用儀器上自帶軟件或專門的定量工具對病變的超聲造影參數進行分析而形成的，包括始增時間、達峰時間、廓清時間、增強速率、曲線下面積等參數。目前，國內外研究對卵巢良惡性腫瘤的TIC形態特征的描述尚未達成統一意見。很多學者認為卵巢良惡性腫瘤的TIC差異顯著，表現為各自不同的TIC形態特點和參數差異。但也有學者持相反意見。

TIC形態方面：Testa等［14］研究認為卵巢良性腫瘤的TIC上升支陡直，下降支早快晚慢；惡性腫瘤的TIC上升支陡直，下降支慢。但王靜欣等［9］對196例卵巢良惡性腫瘤進行超聲造影發現，良性組TIC形態特征總體表現為“緩升緩降”型，而惡性組總體表現為“速升緩降”型。分析原因，前者可能是因為卵巢良性腫瘤血管稀疏、管腔狹窄，造影劑微泡進入緩慢，流量小，波峰平滑，同樣流出速率也較緩慢；而后者則可能是由于惡性腫瘤內有豐富的新生血管，造影劑微泡能快速在病灶內高度聚集，TIC表現為上升支陡直，迅速達峰。顧蔚蓉等的研究也有相似結果［8］。還有研究認為，惡性腫瘤的超聲造影TIC總體上呈現為“快進緩退”模式，而良性腫瘤則多表現為“緩進快退”模式［10］。

TIC參數方面：有學者認為，與良性病變比較，惡性病變的始增時間、達峰時間、始增強度及峰值強度差異無統計學意義，但增強時間、增強強度及增強速率比較差異有統計學意義［15］。還有研究發現，惡性腫瘤超聲造影始增時間、達峰時間、峰值強度這3個參數與良性腫塊比較差異有統計學意義［16］。胡鳴等［12］和廖建梅等［17］的研究結果顯示，惡性腫瘤的造影劑達峰強度顯著高于良性腫瘤，而達峰時間和平均渡越時間則明顯短于良性腫瘤，表明惡性腫瘤中新生血管數量多，且有大量動靜脈短路，血管之間有明顯分流。但也有學者得出不同結果，如劉勤等［18］認為良惡性腫塊在始增時間、始增強度、峰值時間、峰值強度指標上差異無統計學意義。兩者差異表現在以下方面：良性腫塊以周邊先增強為主，惡性腫塊以中央先增強為主；造影后惡性腫塊內造影劑信號上升斜率高、增強時間短，造影劑信號絕對強度和相對強度增加值均高于良性腫塊。Marret等［19］對101例附件腫瘤術前行Levovist造影，分析TIC發現達峰時間和達峰強度在良惡性腫瘤中無統計學差異，而廓清時間和曲線下面積有較高的靈敏度和特異度。

盡管學者們對超聲造影在卵巢腫瘤診斷中的作用觀點不盡完全一致 ，但不可否認的是超聲造影作為一種重要的影像學技術，已成為臨床診治的重要輔助手段，為手術方案的確定提供不可缺少的信息。

3 超聲造影技術與其他技術在卵巢腫瘤中的聯合應用

在臨床和基礎研究中，超聲造影技術不僅可單獨使用，還可與其他技術聯合應用，在卵巢腫瘤診斷中發揮著更大的作用。

3.1 超聲造影與腫瘤血清標記的聯合應用

眾所周知，許多血清標記與卵巢惡性腫瘤有一定的相關性，如糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、CA199等。CA125是常見的腫瘤標記，目前已廣泛用于卵巢癌的診斷及病情監測中。有研究表明，90%以上的晚期卵巢癌CA125升高，而早期卵巢癌CA125升高＜50%［20］。人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）是1991年由Kirchhoff等在人附睪遠端上皮細胞發現的一種小分子分泌性糖蛋白［21］。HE4在卵巢癌組織中高表達，是卵巢惡性腫瘤診斷及鑒別診斷的重要指標［22］。有研究證實，HE4診斷卵巢癌準確率高［23］。不少研究資料表明［24-25］，血清CA125與HE4聯合檢測對卵巢惡性腫瘤的早期診斷、病情預測及提高患者5年生存率與預后有重要意義。超聲檢查作為宏觀技術，血清學指標屬于微觀指標，兩者結合可提高對卵巢腫瘤的定性診斷效能［26］。但目前超聲造影與卵巢腫瘤血清學指標聯合應用的研究還很少，有待于進一步探討。

3.2 超聲造影與引導穿刺的聯合應用

超聲引導下穿刺活檢是明確卵巢腫瘤術前診斷的一種重要方法，有創傷小、方便靈活、成本低等特點。但如果腫瘤內部有低速血流，或者有腸道內容物干擾和位置較深的情況，常規超聲引導穿刺受到限制。而超聲造影的優勢恰恰可彌補這些不足，大大提高了穿刺活檢的效率，可提高病灶穿刺的取材滿意率，減少穿刺次數，從而減少術后并發癥及減輕患者痛苦［27-28］。有研究者用超聲造影聯合穿刺活檢技術，對卵巢腫瘤進行診斷，發現超聲造影引導下穿刺診斷效果明顯優于彩超引導下穿刺活檢［29］。彩超引導下活檢結合造影，有助于提高超聲對卵巢良惡性腫瘤的診斷及鑒別診斷能力［30］。

3.3 超聲造影與微血管密度的聯合應用

微血管密度（microvessel density，MVD）是評價腫瘤血管生成金標準［31］。Palmer等［32］的研究顯示MVD可反映腫瘤內血管生成活性，與患者生存率顯著相關，認為MVD是影響卵巢癌患者預后的獨立因素，血管生成程度與卵巢癌浸潤及預后密切相關。牛建梅等［33］的研究顯示，卵巢腫瘤超聲造影的達峰強度、曲線下面積與腫瘤MVD呈正相關，認為惡性腫瘤血管生成活性增高，致MVD增高，單位時間內進入惡性腫瘤內的血流量增加，進入腫瘤血管床的總微泡數增加，因而達峰強度、曲線下面積測值大；而卵巢良性腫瘤內微血管生成量少，血流量小，表現為TIC參數測值低。由此可見，如果超聲造影與MVD能很好地聯合應用，將在卵巢腫瘤的術前診斷和術后評估中發揮重要作用。

4 展望

超聲診斷是集二維超聲、彩色多普勒超聲、三維超聲、超聲造影等技術在內的綜合診斷，超聲造影只有密切結合其他超聲技術才能發揮更大的作用，在卵巢腫瘤診斷方面也不例外。結合超聲評分系統，可減少操作者的主觀性，帶來更客觀的診斷。同時，超聲造影檢查可密切結合其他臨床指標，如結合腫瘤標記CA125、CA199、甲胎蛋白（α fetoprotein，AFP）等，對發現的卵巢腫瘤進一步給予更明確的診斷。隨著超聲造影技術的迅速發展，又出現了很多新技術，如造影劑攜帶藥物靶向治療腫瘤、造影劑攜帶藥物對疾病進行基因治療等。這些技術一旦用于臨床，必將為卵巢腫瘤患者帶來福音。相信在不久的將來，超聲造影不僅能在卵巢腫瘤診斷方面發揮獨特優勢，在治療和預后評估方面也會占據一席之地。

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Application and value of contrast-enhanced ultrasound in ovarian masses

SHAO Chunjuan， DU Lianfang （Department of Ultrasound， Shanghai First People's Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200080， China）

Correspondence to： DU Lianfang E-mail： du_lf@163.com

【Abstract】Ovarian mass is one type of the most common female tumors. Its early detection is not easy， with great threat to women's health. As a new imaging technique， contrast-enhanced ultrasound， plays an important role in the diagnosis of ovarian tumors before surgery. It can improve the diagnostic efficiency. In this paper， the value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of ovarian masses is reviewed.

【Key words】Contrast-enhanced ultrasound； Ovarian mass； Value

通信作者：杜聯芳 E-mail：du_lf@163.com

中圖分類號：R445.1

文獻標志碼：A

文章編號：1008-617X（2015）01-0088-05

收稿日期：（2016-02-15）