健康創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)（四）：績效付費管理
——中醫(yī)獨特技術(shù)注冊管理研究

王錫寧,宋兆普,宋虎杰,吳秉峻,宋毅鵬,王世華,王小黨,何麗云*

1.北京大學(xué)“醫(yī)院診療流程研究”課題組副組長；2.汝州市金庚康復(fù)醫(yī)院；3.西安中醫(yī)腦病醫(yī)院；4.加拿大本杰明中醫(yī)診所；5.汝州市金庚康復(fù)醫(yī)院；6.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所

健康創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)（四）：績效付費管理
——中醫(yī)獨特技術(shù)注冊管理研究

王錫寧1,宋兆普2,宋虎杰3,吳秉峻4,宋毅鵬5,王世華6,王小黨6,何麗云6*

1.北京大學(xué)“醫(yī)院診療流程研究”課題組副組長；2.汝州市金庚康復(fù)醫(yī)院；3.西安中醫(yī)腦病醫(yī)院；4.加拿大本杰明中醫(yī)診所；5.汝州市金庚康復(fù)醫(yī)院；6.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所

績效付費管理是采用符合人道精神的個性治療研究，鼓勵醫(yī)生與患者達成實驗性治療協(xié)議并按照結(jié)果導(dǎo)向，將患者的康復(fù)結(jié)果作為績效付費支付依據(jù)。這種付費方法是在定額預(yù)付費制度基礎(chǔ)上改良。“按照績效付費”引導(dǎo)醫(yī)生將工作重點放在積極創(chuàng)造康復(fù)結(jié)果上；“定額上不封頂”用直接經(jīng)濟利益獎勵有效技術(shù)應(yīng)用。“結(jié)構(gòu)化費用分配”讓醫(yī)生從高效率獲得利益獎勵。“引入強制性雙向保險”增加醫(yī)患信任減少醫(yī)患矛盾；“導(dǎo)入第三方評價機制”改變科研脫離群眾、脫離實際的現(xiàn)狀，調(diào)配國家中醫(yī)科研主力扶持民間中醫(yī)藥技術(shù)實踐。

項目付費；DRGs付費；績效付費；醫(yī)療保險

1、引言

無論是個人支付（自費）或是醫(yī)療保險支付（醫(yī)保），對于整個社會來說，醫(yī)療費用支出始終在持續(xù)快速增長，巨額醫(yī)療開支導(dǎo)致患者傾家蕩產(chǎn)、人財兩空已司空見慣。

醫(yī)療對人的健康只起8%的作用，為什么醫(yī)療又可以在頃刻間耗盡患者家財甚至生命？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上很多不成熟的技術(shù)，通過商業(yè)運作，成為天下矚目的技術(shù)。這種無效、昂貴的現(xiàn)代技術(shù)，存在著科技欺詐的成份。

為什么要以8%的績效損耗大于300%的社會資源，因為“生命無價，有1%的希望就要盡100%的努力”這種價值觀已經(jīng)作為社會良知和人類正義被達成共識。這種意識形態(tài)的窗口設(shè)計掩蓋了一個殘酷的事實：醫(yī)療是患者通往健康之路，也許是必經(jīng)之路，但肯定不是唯一之路。如果使患者健康還有另一條路可以選擇；如果還有一條更安全、有效、廉價且利益患者的健康之路的確存在而向患者隱瞞，或者我們只是聽說、或者那只是個案、或者屬于非法行醫(yī)；故意拿患者一生積蓄和生命去表演醫(yī)療99%的無效努力是非故意謀財害命，從倫理上已經(jīng)違背了醫(yī)者誓言[1][2][3]。

“當醫(yī)學(xué)理論與中醫(yī)實踐結(jié)果（現(xiàn)象）發(fā)生沖突的時候，應(yīng)該修正醫(yī)學(xué)理論，而不是放棄實踐結(jié)果（聶文濤）”。反思“生命無價，有1%的希望就要盡100%的努力”價值觀，100%的努力就是要讓患者用生命和一生積蓄承擔所有風(fēng)險嗎？我們真的做對了嗎？“讓患者傾家蕩產(chǎn)甚至失去生命”我們是否可以不這樣做？我們是否有更好的方法去做？因此，必需從流程上進行徹底的變革，從績效付費管理著手改革是符合醫(yī)學(xué)倫理的一種選擇[4][5][6][7]。

2、基本要點

醫(yī)學(xué)倫理：醫(yī)學(xué)倫理的任務(wù)是反映社會對醫(yī)學(xué)的需求、為醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)向、為符合道德的醫(yī)學(xué)行為辯護。不能有效解除疾病的醫(yī)學(xué)理論和方法，都是需要改進和發(fā)展的。只要理法能夠幫助人們擺脫疾病困擾，就應(yīng)該保留。即使是錯誤的理論和方法，為了患者的身體健康，仍然需要保留。患者至上，生命至上，這就是醫(yī)學(xué)倫理。

醫(yī)學(xué)發(fā)展方向：醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從生理模式轉(zhuǎn)向社會-生理模式。這說明醫(yī)學(xué)向著尊重生命的方向發(fā)展。只有尊重物種的習(xí)慣，物種的延續(xù)才有希望。人也是這樣。

保護醫(yī)學(xué)行為：當確知一些手段可以幫助患者的時候，一切無效的醫(yī)療規(guī)范都應(yīng)該讓路；當原有的醫(yī)療手段不能夠有效診斷和治療疾病的時候，更應(yīng)該鼓勵醫(yī)生與患者達成實驗性治療協(xié)議，并把治療結(jié)果當成今后研究的依據(jù)。有效的醫(yī)學(xué)方式，不應(yīng)該因為某一些人的不理解，而不能應(yīng)用于患者。

項目付費制：對醫(yī)療服務(wù)過程中所涉及的每一服務(wù)項目制定價格，病人在享受醫(yī)療時逐一對服務(wù)項目付費或計費，然后由保險機構(gòu)向病人或者醫(yī)療機構(gòu)支付，這就是按服務(wù)項目付費方式，簡稱項目付費制。其主要特點是必須對每一個診療項目確定一個價格，并按每個項目服務(wù)總量進行償付。

DRGs付費制：DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為（疾病）診斷相關(guān)分類，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600個診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補償。DRGs是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。DRGs的指導(dǎo)思想是：通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫(yī)療資源利用標準化。有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。DRGs用于醫(yī)療費用支付制度的基本出發(fā)點是：醫(yī)療保險的給付方不是按照病人在院的實際花費（即按服務(wù)項目）付賬，而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬。

績效付費制：績效付費是在DRGs付費基礎(chǔ)上與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，從預(yù)付費的定額中精準扣除因醫(yī)療質(zhì)量缺陷導(dǎo)致的次生醫(yī)療費用。那些對患者生命健康和機體功能構(gòu)成直接危害的手術(shù)、放療和化療及以終身服藥為目的的治療本質(zhì)上都是有嚴重缺陷、需要改進和發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)。績效付費制是改良醫(yī)療倫理缺陷的催化劑。

3、雙向利益保全設(shè)計

一切治療方案，無論是否科學(xué)，也無論是否有益于患者健康，醫(yī)生都無權(quán)替患者做出抉擇。醫(yī)生可以做的是，把自己掌握的知識告訴患者。患者在選擇治療方法上，有自主權(quán)，無論他選擇的是正確還是錯誤。患者的個人權(quán)利應(yīng)該得到尊重，包括選擇安樂死。

從人道和倫理講，一種應(yīng)用于常見疾病的技術(shù)，即使對80%的患者有積極意義，也不應(yīng)該將這種技術(shù)推廣到全部患者身上。因為其余的患者不應(yīng)該為了那些多數(shù)患者而放棄生命和健康。因此，醫(yī)學(xué)上真正符合人道精神和醫(yī)學(xué)倫理的是個性治療研究。也就是要通過更為精準的分析，力爭對個別患者制定更符合他的治療方案。鼓勵醫(yī)生與患者達成實驗性治療協(xié)議，鼓勵的具體方法就是：“雙向利益保全”。

雙向利益保全是指醫(yī)生與患者在達成實驗性治療協(xié)議時，要對醫(yī)患雙方利益完整性進行保護性約定。醫(yī)患雙方建立約定需要事先達成三點共識，第一：尊重患者選擇權(quán)；第二：明確實驗性治療；第三：共同面對最壞的結(jié)果。醫(yī)生要面對的最壞結(jié)果（指與患者主觀行為有因果聯(lián)系的事件）是：身心損失【侮辱、襲擊、傷殘或傷亡】和財產(chǎn)損失（財物損壞或喪失）。患者要面對的最壞結(jié)果（指與醫(yī)生主觀行為有因果聯(lián)系的事件）是：非預(yù)期診療結(jié)果【意外（惡化、失能、傷、殘、亡）】、身心損失（隱私、侮辱、人格傷害）和財產(chǎn)損失（診金損失）。

相關(guān)概念注釋：

侮辱：指患者故意使用語言、肢體動作或者以其他方法，公開貶低、損害醫(yī)生的人格，破壞醫(yī)生的名譽，情節(jié)輕微。患者與醫(yī)生無身體接觸。

襲擊：指患者故意出其不意地攻擊醫(yī)生身體。結(jié)果不論患者與醫(yī)生是否有身體接觸。

傷殘或傷亡：指醫(yī)生因患者行為受傷、致殘甚至死亡。

財產(chǎn)損失：指患者故意使醫(yī)生的私有財物損壞或患者無理強占醫(yī)生財物。

意外（惡化、失能、傷、殘、亡）：指實驗性治療結(jié)果出現(xiàn)雙方都不愿意發(fā)生的變化，如病情惡化，病人機能減退或障礙、受傷、致殘、死亡。

身心損失（隱私、侮辱、人格傷害）：指醫(yī)生故意泄露患者隱私并造成惡劣影響；醫(yī)生故意使用語言、肢體動作或者以其他方法，公開貶低、損害病人的人格，破壞病人的名譽，情節(jié)輕微。

財產(chǎn)損失（診金損失）：指醫(yī)生用信息恐嚇或誤導(dǎo)患者選擇危險和昂貴的方案，使患者蒙受重大（萬元以上）經(jīng)濟損失。

4、雙向保險管理

鼓勵醫(yī)生與患者達成實驗性治療協(xié)議并強制加入雙向保險體系（簡稱雙保）。實驗性治療協(xié)議的費用構(gòu)成可以采用“451支付保全”模式，451支付比例可以通過實踐驗證調(diào)整。總費用40%用作醫(yī)生診金成本，總費用50%用作診療結(jié)果績效成本按績效付費（其中分為兩檔：初步康復(fù)占20%，徹底康復(fù)占30%），總費用10%用作雙向保險成本（其中：醫(yī)生保險占3%，患者保險占7%，賠付比例設(shè)為1：10000）。

節(jié)點支付保全方法：醫(yī)患簽署實驗性治療協(xié)議，患者一次性或分期將約定費用支付到監(jiān)管機構(gòu)，監(jiān)管機構(gòu)將其中40%轉(zhuǎn)移支付給醫(yī)生，將其中10%轉(zhuǎn)移支付給聯(lián)合保險公司，余款50%作為績效酬金轉(zhuǎn)移支付給虛擬績效賬戶暫時由監(jiān)管機構(gòu)代管；簡單明確的康復(fù)結(jié)果認定由醫(yī)患雙方確認約定，復(fù)雜模糊的康復(fù)結(jié)果認定由第三方評價機構(gòu)裁定；達到初步康復(fù)標準，監(jiān)管機構(gòu)向醫(yī)生轉(zhuǎn)移支付績效酬金20%；達到徹底康復(fù)標準，監(jiān)管機構(gòu)再向醫(yī)生轉(zhuǎn)移支付尾款30%績效酬金。治療未達到康復(fù)結(jié)果，績效酬金余額全數(shù)返還患者。發(fā)生保險事件后，由保險公司認證并理賠，涉及專業(yè)技術(shù)問題由第三方評價機構(gòu)協(xié)助保險公司認定。

5、聯(lián)合保險執(zhí)行規(guī)則

醫(yī)生與患者簽署實驗性治療協(xié)議，被保險的主體包括：醫(yī)生和患者。被保險的客體包括：醫(yī)生的人身財產(chǎn)權(quán)益和患者的人身財產(chǎn)權(quán)益以及診治結(jié)果。醫(yī)患強制雙向保險在實際執(zhí)行過程中會遇到許多專業(yè)技術(shù)問題，給理賠造成困難。因此，保險公司需要聯(lián)合第三方評價機構(gòu)聯(lián)合執(zhí)保。在雙保的申請和執(zhí)行環(huán)節(jié)都需要第三方評價機構(gòu)參與認定。

在雙保申請環(huán)節(jié)需要第三方評價機構(gòu)協(xié)助保險公司認定事項包括：

第一，醫(yī)生與患者簽署實驗性治療協(xié)議完整規(guī)范，沒有缺漏關(guān)鍵信息。

第二，醫(yī)生沒有用信息恐嚇或誤導(dǎo)患者選擇危險和昂貴的治療方案。患者對同類方案知情并獨立做出選擇。

第三，醫(yī)生與患者簽署協(xié)議關(guān)于初步康復(fù)標準可定義、可測量、可比較。

第四，醫(yī)生與患者簽署協(xié)議關(guān)于徹底康復(fù)標準可定義、可測量、可比較。

在雙保執(zhí)行環(huán)節(jié)需要第三方評價機構(gòu)協(xié)助保險公司認定事項包括：

第一，核實認定實驗性治療結(jié)果初步康復(fù)標準測量值有效。

第二，核實認定實驗性治療結(jié)果徹底康復(fù)標準測量值有效。

第三，核實認定實驗性治療結(jié)果發(fā)生意外并評估確定嚴重程度。

6、績效付費管理

績效付費管理是采用符合人道精神的個性治療研究，鼓勵醫(yī)生與患者簽署實驗性治療協(xié)議并按照結(jié)果導(dǎo)向，將患者的康復(fù)結(jié)果作為績效付費支付依據(jù)。醫(yī)生與患者在實驗性治療協(xié)議中可以自行協(xié)商擬定總費用并詳細約定費用構(gòu)成比例，這種付費方法是在定額預(yù)付費制度基礎(chǔ)上改良。“按照績效付費”有利于醫(yī)生將工作重點從利益自己轉(zhuǎn)移到利益患者，努力研究個性技術(shù)，積極創(chuàng)造康復(fù)結(jié)果；“定額上不封頂”有利于醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗積累不斷提高價值回報，越是成功率高的醫(yī)生績效報酬比例越高，用直接經(jīng)濟利益獎勵有效技術(shù)應(yīng)用。“結(jié)構(gòu)化費用分配”有利于醫(yī)生主動節(jié)約醫(yī)療資源、降低診療成本、提高康復(fù)效率，從高效率獲得利益獎勵。“引入強制性雙向保險”有利于醫(yī)患協(xié)同合作，避免誤解和沖突，增加醫(yī)患信任減少醫(yī)患矛盾；“導(dǎo)入第三方評價機制”改變科研脫離群眾、科研脫離實際的現(xiàn)狀，調(diào)度國家科研力量大力扶持推動民間中醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展，為強制性雙保險執(zhí)行理賠提供技術(shù)保障。

參考資料

[1]陳方義.我國醫(yī)療保障制度的思考[J].勞動理論與實踐. 2000(09)

[2]夏宗明,李筱蕾.東西方醫(yī)療保障制度文化比較與全球化展望[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2000(05)

[3]夏宗明,李筱蕾.醫(yī)療保障全球化與中國探索[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報.2001(07)

[4]孫俊如.醫(yī)療服務(wù)支付方式的比較和運用[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究.2009(02)

[5]江建林.我國醫(yī)生誘導(dǎo)需求現(xiàn)象研究[J].知識經(jīng)濟.2010 (08)

[6]王小萬,楊莉,胡善聯(lián).按績效支付能否改善衛(wèi)生保健質(zhì)量?[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志.2008(05)

[7].吳筱.政府在醫(yī)療保健領(lǐng)域的作用[J].鄭州輕工業(yè)學(xué)院學(xué)報(社會科學(xué)版).2007(03)