臨床路徑在顱腦外傷病人康復治療中的應用研究

王璐 鐘偉 李江 單守勤

臨床路徑在顱腦外傷病人康復治療中的應用研究

王璐 鐘偉 李江 單守勤

目的 利用隨機臨床對照試驗觀察臨床路徑在顱腦外傷病人康復中的效果，為提高顱腦外傷病人的康復效果提供參考。方法 選擇2012-01—2013-12入住青島大學附屬醫(yī)院康復一科的86例腦外傷病人，隨機分為對照組(常規(guī)治療組，42例)和實驗組(臨床路徑組，44例)。對照組采用傳統(tǒng)醫(yī)療模式進行治療；實驗組由經(jīng)過培訓的專業(yè)人員實施臨床路徑模式治療，對兩組病人的住院時間、治療費用以及病人滿意度進行對比分析。結(jié)果 實驗組病人的住院天數(shù)(68±1.36)d和治療費用(1.25±0.58)萬元明顯少于對照組的住院天數(shù)(90±1.38)d和住院費用(1.80±0.56)萬元(P＜0.05)，病人滿意度試驗組(91%)也顯著高于對照組(81%)(P＜0.01)。結(jié)論 臨床路徑應用于顱腦損傷病人的康復治療，實現(xiàn)了診療標準化，不但能夠可以縮短住院時間，提高療效，而且能夠有效提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，提高病人的滿意度。

顱腦外傷；臨床路徑；康復；住院天數(shù)；滿意度

顱腦損傷(Traumatic brain injury，TBI)是青年人因創(chuàng)傷致死的重要原因之一。它是一種由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷，可引起多種嚴重后果，如意識喪失、記憶缺失及神經(jīng)功能障礙，甚至死亡。顱腦損傷在全身各處損傷中所占比例較高(10%～20%)，僅次于四肢傷，但死亡率卻居于首位。病人存活下來之后也往往留有各種后遺癥，因此其康復一直以來是一個較為棘手的臨床課題。

臨床路徑(Clinical pathways，CP)是以循證醫(yī)學證據(jù)為指導，由醫(yī)生、護士、醫(yī)技等專業(yè)人員或多部門共同參與，對某一疾病進行規(guī)范化、程序化治療的一種臨床處置模式[1-2]。由于這一模式具有可以優(yōu)化資源配置，減少住院費用、縮短住院天數(shù)，并提高病人滿意度等優(yōu)點[3]，近年來在臨床診療中受到越來越多的關注和推崇。國外各臨床學科應用比較普遍[4-5]，歐洲國家甚至成立了一個專門的協(xié)會(the European Pathway Association)負責國家間臨床路徑應用的信息交流與合作，并對實施效果進行評價[6]。臨床路徑在處理較復雜、對致病率和致死率起關鍵作用的步驟中尤其重要，也已被成功引入康復治療體系當中[7]。為建立更加有效、規(guī)范的治療方式，我科根據(jù)2009年衛(wèi)生部組織制定的《臨床路徑管理指導原則(試行)》，制定了腦外傷康復治療的臨床路徑，以期在獲得更好的康復效果的前提下，減少住院費用，減輕家庭和社會負擔，提高病人的生命質(zhì)量。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會討論并獲得批準。事先向受試者說明目的、方法、預期效果及可能出現(xiàn)的問題情況并簽署知情同意書。選擇2012-01—2013-12期間入住我科且自愿參加研究的腦外傷病人86例，隨機分為對照組(常規(guī)治療組，42例)和實驗組(臨床路徑組，44例)。對照組，男28例，女14例，年齡20～76歲，平均(57±6.69)歲；實驗組，男26例，女18例，年齡19～70歲，平均(58±7.88)歲。

所有病人均無先天性畸形或殘疾；無高血壓、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒癥、血液病等病史；入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)為6～8分，經(jīng)外科常規(guī)治療病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入康復科治療。

1.2 研究工具 ①根據(jù)《臨床路徑管理指導原則(試行)》(衛(wèi)生部2009年)設計的顱腦外傷康復路徑治療表。②GCS評分量表。③多發(fā)傷、多部位和復合傷的評定以及傷情嚴重度評分(ISS)區(qū)域編碼。

1.3 研究方法 本研究系隨機對照臨床試驗(randomized controlled clinical trial，RCT)。

對照組采用傳統(tǒng)的治療模式按原有的康復規(guī)范進行治療和管理，醫(yī)生、護士及治療師無須進行臨床路徑的專門培訓培訓，在治療、護理、檢查項目和住院天數(shù)等方面亦不做統(tǒng)一規(guī)定。

對實驗組的醫(yī)生、護士及治療師則事先進行嚴格的專業(yè)培訓，并經(jīng)考核后方能上崗。臨床路徑模式參考衛(wèi)生部腦外傷臨床路徑制定流程，根據(jù)我院具體情況有針對性地定制專門的規(guī)范和流程。

康復臨床路徑制訂實施的指導原則包括：康復臨床路徑組織管理體系由臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、臨床路徑實施小組及實施小組設立的個案管理員組成。各級管理體系履行不同職責[8]。具體包括：成立臨床路徑制定小組，小組成員由科主任、護士長、副高或以上的專科醫(yī)師、康復師及專科護理人員組成，制定出臨床路徑的具體管理內(nèi)容。

首診醫(yī)師在病人入院后4 h內(nèi)完成入院病史，開出相應化驗檢查項目，檢驗科于24 h內(nèi)出具報告。入院24 h內(nèi)完成入院首日診斷，并予以定性、定位、分期；確定康復方案(PT、ST、OT)，并與病人及家屬進行溝通，說明診斷情況、康復目標、健康教育、預后以及初步方案(檢查、治療、應急)等。

入院第一周的康復治療目標是：①最大限度地恢復病人的運動、感覺、認知、語言等功能。②提高生活自理能力。③提高生存質(zhì)量。此期要加強醫(yī)生、患方、治療師及時溝通，就治療情況交換意見，確定具體治療方法，并對病人及家屬進行相應的健康教育，取得病人及家屬的配合，提高康復治療效果。

后遺癥期主要側(cè)重能力鍛煉與個體參與，通過各種輔助技術、代償技術及環(huán)境改造，使病人學會應付功能不全的狀況，并逐步學會和適應用新的方法來代償已經(jīng)不全的功能。此期要提高病人的參與能力，促使其盡早回歸家庭和社會，以增強病人在各種環(huán)境中的獨立和適應能力。采取的措施有：①繼續(xù)加強ADL的訓練，提高生活質(zhì)量。②矯形器與輪椅的訓練。③繼續(xù)維持或強化認知、言語等訓練。④物理治療因子與傳統(tǒng)療法。⑤復職前訓練等。

對可以轉(zhuǎn)入社區(qū)或可以回家的病人應進行出院前評估和后續(xù)康復指導。對需要繼續(xù)住院治療的病人則制定出具體的近期方案，并予以量化和細化，具體到每1～2個周達到何種目標，如一周內(nèi)能借助踝足矯形器獨立步行，站立平衡達到3級等。逐日記錄病情變化，至少每周進行一次主任醫(yī)師查房，一個月一次階段小結(jié)，檢查結(jié)果匯報，分析治療過程中的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以糾正。

1.4 評價指標 ①治療費用：以各項措施的費用合計為總費用(單位：萬元)進行評價。②住院時間：住院時間以天數(shù)為評價單位。③病人滿意度：以自制調(diào)查表進行調(diào)查，對醫(yī)生、護士、治療師等分別予以評分，合計總分，滿分100。

1.5 統(tǒng)計分析 采用Microsoft Visual Foxpro 6.0軟件進行數(shù)據(jù)的錄入和管理，采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義的界值。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人入院時的基本情況 兩組病人入院時在年齡、性別構(gòu)成及格拉斯哥昏迷評分均不存在顯著性差異，提示兩組病人具有可比性(表1)。

表1 兩組病人入院時的基本情況(±s)

表1 兩組病人入院時的基本情況(±s)

分組 例數(shù)(n)年齡(歲) 性別 格拉斯哥昏迷評分男 女對照組 42 57±6.69 28 14 5.86±1.29實驗組 44 58±7.88 26 18 6.03±0.98

2.2 住院費用與住院天數(shù) 實驗組的治療費用和住院天數(shù)均顯著少于對照組(P＜0.05，表2)。

表2 病人治療費用和住院天數(shù)比較(±s)

表2 病人治療費用和住院天數(shù)比較(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05

分組 例數(shù)(n) 治療費用(萬元) 住院天數(shù)(d)對照組 42 1.80±0.56 90±1.38實驗組 44 1.25±0.58* 68±1.36*

2.3 病人滿意度調(diào)查 實驗組的病人滿意度顯著高于對照組(P＜0.01，表3)。

表3 病人滿意度調(diào)查結(jié)果比較(n)

3 討論

臨床路徑起源于美國，是一種符合成本-效益規(guī)律的新型醫(yī)療模式[9]。由于臨床路徑由專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)對治療計劃做出最適當?shù)恼{(diào)整，使程序和時間安排得以優(yōu)化而更加趨于合理，因而可以使病人得到最佳的治療質(zhì)量。臨床路徑被看作醫(yī)學臨床實踐的重大變革，被稱為20世紀末最重要的醫(yī)療模式[2，10]。目前在西方國家被廣泛采用[4]。國內(nèi)最早于1996年引入臨床路徑的概念，此后各地陸續(xù)開始臨床路徑應用的探索，2010年原衛(wèi)生部開始進行試點，現(xiàn)正逐步在全國范圍內(nèi)推廣實施[11]。

本研究采用隨機臨床對照實驗(RCT)觀察了臨床路徑在腦外傷病人康復治療中的應用效果，結(jié)果表明，隨機所選的病人在年齡和性別上，沒有顯著性差異，昏迷的程度也無顯著性差異。腦外傷臨床路徑的實施可以有效減少住院天數(shù)、縮短治療周期、降低醫(yī)療費用，與常規(guī)醫(yī)療管理模式相比具有明顯優(yōu)勢，這與Wilkinson等的結(jié)論一致[3，12]。

我國人口眾多，衛(wèi)生資源仍然不足且分配不均。腦外傷是一種致殘率、致死率較高而治療費用多的疾病，如何利用好有限的醫(yī)療資源，對其進行科學有效的康復治療，使病人最大程度獲益，減輕家庭和社會負擔，康復的作用顯得尤為重要。臨床路徑作為一種提高醫(yī)療效率，降低醫(yī)療費用的管理策略，由于優(yōu)化了醫(yī)療服務流程、加強了對臨床醫(yī)務人員診療行為的管理能力，遵循循證醫(yī)學證據(jù)、嚴格按照診療常規(guī)和技術指南要求，最大程度優(yōu)化了診療護理環(huán)節(jié)，因而應被看做是一種最有成本效益的臨床治療模式。

雖然滿意度的評價存在不可避免的主觀和感情因素影響，但不可否認的是，臨床路徑的實施在一定程度上滿足了病人及其家屬的知情權，體現(xiàn)了對病人及家屬權利的尊重，因而可以提高病人及家屬的滿意度，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系，避免或減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

總之，臨床路徑可以顯著縮短住院時間和治療費用，有利于醫(yī)患關系的和諧，是一種值得推廣的臨床治療模式。但仍需要各地、各專業(yè)在使用過程中不斷摸索和總結(jié)經(jīng)驗，及時進行交流與合作，在主管部門協(xié)調(diào)下成立協(xié)會或協(xié)作中心，才能更好地發(fā)揮這一模式的作用。

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Objective To observe the effect of clinical pathway in rehabilitation of craniocerebral trauma sufferers by a randomized controlled clinical trial，and to provide reference for improving rehabilitation effects of craniocerebral trauma sufferers.Methods 86 sufferers with craniocerebral trauma admitted to Qingdao University Affiliated Hospital from January 2012 to December 2013 were randomly divided into control group(conventional treatment group with 42 cases)and experimental group(clinical pathway group with 44 cases).The control group accepted traditional medical treatment，while the experimental group accepted a clinical pathway treatment by trained professionals.The hospital stay，hospital costs，and satisfaction degree of the patients in the two groups were compared and analyzed.Results The hospital stay of(68±1.36)days and hospital costs of(12.5±5.8)in the experimental group was obviously lower than the hospital stay of(90±1.38)days and hospital costs of(18±5.6)thousand RMB in the control group(P＜0.05)，and satisfaction degree of the patients in the experimental group(91%)was significantly higher than the control group(81%)(P＜0.01).Conclusion The clinical pathway applied to rehabilitation of craniocerebral trauma sufferers realizes standardized diagnosis and treatment，which can not only shorten the hospital stay，improve curative effect，but also can effectively improve the quality of medical care，reduce medical costs and improve patients'satisfaction degree.

Craniocerebral trauma；Clinical pathway；Rehabilitation；Hospital stay；Satisfaction degree

2015-09-14)

1005-619X(2016)03-0231-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.03.003

266071 濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院(王璐，鐘偉，單守勤)；266071 青島大學附屬醫(yī)院(李江)

全軍后勤科研十二五重點項目(BWS11J003)

單守勤