社區COPD健康管理模式對寒冷地區COPD高危人群和穩定期患者健康自我管理的影響

鄒繼華

社區COPD健康管理模式對寒冷地區COPD高危人群和穩定期患者健康自我管理的影響

鄒繼華

目的 探討寒冷地區社區慢性阻塞性肺疾病(COPD)健康管理模式對COPD高危人群和穩定期患者健康管理的影響。方法 選取大慶市兩個社區衛生服務中心，隨機分為干預社區和對照社區，從社區所管轄的人群中納入符合入組標準的COPD高危者和穩定期患者共317人。對照組由社區衛生服務中心提供常規健康教育；干預組應用寒冷地區社區COPD健康管理模式對研究對象實施健康管理。采用成年人健康自我管理能力測評量表(AHSMSRS)、COPD患者自我管理量表(CSMS)分別評價COPD高危人群和COPD穩定期患者的健康自我管理水平。采用重復測量方差分析比較干預組與對照組在干預前、干預6個月和12個月健康自我管理水平的差異。結果 經12個月社區COPD健康管理后，干預組COPD高危者在健康自我管理認知、行為和醫療資源利用各維度得分54.75±5.75、39.30±4.85和57.59±6.29與對照組41.33±9.74、27.46±6.42和46.56±6.99比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；干預組COPD穩定期患者在疾病信息管理、癥狀管理、情緒管理、日常生活管理和自我效能各維度得分21.32±4.37、48.14±5.35、36.46±4.03、20.23±5.08和29.04±2.72與對照組16.97±3.34、43.29±8.18、31.06±5.04、14.03±4.39和26.35±4.40比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 寒冷地區社區COPD健康管理模式能有效提高COPD高危人群和穩定期患者的健康自我管理水平，且該干預效果具有長期有效性。

寒冷地區；慢性阻塞性肺疾病；健康管理；自我管理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)嚴重影響患者的生活質量，給家庭和社會帶來沉重醫療負擔[1-2]。COPD健康管理是指對個人或人群的健康狀況、COPD危險因素進行全面管理的過程。目前針對我國寒冷地區氣候環境、居民生活方式等影響因素實施COPD早期干預及健康管理的研究相對較少[3]。因此，本研究采用社區COPD健康管理模式對寒冷地區社區COPD高危人群和穩定期患者實施健康管理干預，以提高COPD高危人群和穩定期患者的健康自我管理水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 便利選取大慶地區兩個社區，隨機分為對照社區和干預社區，從社區所管轄的人群中納入符研究標準的COPD高危者和穩定期患者共317人：干預組162人，其中COPD高危人群81人，穩定期患者81人；對照組155人，其中COPD高危人群78人，穩定期患者77人。干預前，分別對干預組與對照組COPD高危者和穩定期患者的一般資料，即年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、個人年收入、醫保方式、醫療資源利用、吸煙、飲酒、飲食習慣、COPD家族史、近1年流感疫苗接種情況等進行比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

入組標準：COPD高危者(有下列一項即確定為COPD高危者)：①有反復呼吸道感染或5年以上慢性咳嗽史或慢性支氣管炎者。②持續吸煙10年以上或吸煙指數達到300支/年以上者。③長期職業性暴露者或生活在粉塵、煙霧、擁擠、潮濕及通風不良環境者。④出生時低體質量兒、早產兒或營養不良兒。⑤兒童時期反復呼吸道感染者。⑥有COPD家族史者。COPD穩定期患者(有下列一項即確定COPD穩定期患者)：①按GOLD標準，即對無癥狀者經肺功能檢測儀檢測，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜0.70者。②據COPD診療規范的診斷標準，經臨床確診的COPD急性加重期患者治療后咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀穩定或減輕者。

排除標準：①COPD急性加重期患者。②支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺囊性纖維化、肺結核等患者。③嚴重心腦血管疾病或嚴重軀體疾病患者。④有認知障礙和語言障礙不能有效溝通者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對照組由社區衛生服務中心提供社區常規健康教育。干預組應用寒冷地區社區COPD健康管理模式對研究對象實施健康管理干預。社區COPD健康管理模式是以“醫院/疾控中心-社區-家庭-個體”為縱向健康管理系統，有效利用社區衛生資源對社區COPD高危人群和穩定期患者進行橫向分層管理。健康管理的內容包括健康教育、藥物治療依從性和心理行為干預等。

1.2.2 研究工具 成年人健康自我管理能力測評量表(AHSMSRS)[4]用于測量COPD高危者的健康自我管理水平。

COPD患者自我管理量表(CSMS)[5]用于測量COPD穩定期患者的自我管理水平。

1.2.3 健康管理系統中各層的健康管理功能①醫院/疾控中心：醫院主要執行COPD診斷和急性加重患者治療，為社區衛生服務中心提供穩定期患者的藥物治療方案，對社區衛生服務中心的醫護人員進行專業指導；疾控中心主要為社區開展COPD高危人群和普通人群的預防保健、健康教育、健康管理等提供支持、評估與指導。②社區衛生服務中心：建立健康管理檔案，根據健康管理方案，將社區居民分為COPD穩定期患者、高危人群和普通人群，針對不同群體和個體開展個性化健康管理，定期進行家庭訪視，重點對運動和藥物治療依從性等方面進行監督。③家庭：對接受健康管理的個體給予情感支持，并對其生活方式和行為習慣進行監督。④個人：接受社區專業人員提供的COPD相關知識、心理行為和藥物治療等健康管理，對戒煙、膳食、運動等生活方式、呼吸功能康復、藥物合理使用等方面進行自我管理。

1.2.4 健康管理的主要內容 ①健康教育：COPD相關知識，特別應注重季節交替和日夜溫差較大時應做好防寒保暖以預防呼吸道感染；針對COPD高危者和患者增強對寒冷地區COPD危險因素的識別、規避及管理，如針對寒冷地區氣候特點進行耐寒鍛煉和全身運動鍛煉、調整膳食結構、戒煙干預計劃實施等方面進行健康管理，提高人們對COPD危險因素的認知，形成良好的生活方式和健康行為，規避可控的危險因素，實現COPD健康自我管理。②藥物治療依從性干預：在臨床醫生的指導下，對COPD穩定期患者合理有效地使用支氣管擴張劑、激素類藥物及其依從性方面進行健康管理干預，提高藥物治療的依從性。對COPD高危人群中有反復呼吸道感染者，指導其合理規范使用抗生素和祛痰止咳藥，防止抗生素濫用，提高健康管理效果。③心理行為干預：社區COPD高危人群和穩定期患者對COPD的認知與態度、健康信念、情緒等方面給予心理疏導、放松訓練、認知行為干預等心理支持與干預，樹立健康的信念與態度，建立正確認知，激發自我效能，糾正不良行為，緩解或減輕負性情緒。

1.2.5 健康管理形式 主要采取群體和個體管理相結合的形式。群體健康管理主要利用社區衛生資源，通過電視媒體、COPD健康管理網站、COPD健康管理視頻、社區宣傳海報(欄)、健康知識手冊等加強宣傳力度，定期開展專家義診、健康咨詢、健康教育講座、病友交流會等方式；個體健康管理主要對高危者和穩定期患者的自身特點，通過面對面交流、電話、微信等方式提供個性化健康管理。

1.3 資料分析與統計 應用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析，采用重復測量方差分析比較干預組與對照組在干預前、干預6個月和12個月健康自我管理水平。

2 結果

經重復測量方差分析比較干預組與對照組COPD高危者AHSMSRS各維度得分、COPD穩定期患者CSMS各維度得分，干預后6個月和12個月兩項指標的各維度得分均有明顯改善(P＜0.05，表1～2)。

表1 兩組COPD高危者干預前、后6和12個月 AHSMSRS各維度得分重復測量分析(±s)

表1 兩組COPD高危者干預前、后6和12個月 AHSMSRS各維度得分重復測量分析(±s)

注：**P＜0.01

時間 組別 健康自我管理行為 健康自我管理環境 健康自我管理認知干預前 干預組(n＝81) 44.33±10.64 29.57±7.14 50.02±7.23對照組(n＝78) 43.01±10.51 29.03±6.69 49.06±7.19干預6個月 干預組(n＝81) 54.25±5.70 38.72±4.87 57.07±6.10對照組(n＝78) 42.00±9.77 27.88±6.29 47.33±6.68干預12個月 干預組(n＝81) 54.75±5.75 39.30±4.85 57.59±6.29對照組(n＝78) 41.33±9.74 27.46±6.42 46.56±6.99F分組 44.19** 76.34** 52.91**F時間 98.98** 98.14** 36.42**F交互 189.68** 187.75** 143.74**

表2 兩組COPD穩定期患者干預前、后6和12個月CSMS各維度得分重復測量分析(±s)

表2 兩組COPD穩定期患者干預前、后6和12個月CSMS各維度得分重復測量分析(±s)

注：**P＜0.01，*P＜0.05

時間 組別 癥狀管理 日常生活管理 情緒管理 信息管理 自我效能干預前 干預組(n＝81) 15.73±2.49 41.33±7.52 29.28±4.47 11.96±2.88 24.63±3.42對照組(n＝77) 15.71±2.65 43.21±8.21 30.34±4.93 12.91±3.27 25.58±3.56干預6個月 干預組(n＝81) 19.93±4.24 47.04±5.23 35.26±3.95 19.12±4.90 28.32±2.40對照組(n＝77) 16.44±3.02 43.31±8.25 30.71±4.94 13.84±4.28 26.29±4.28干預12個月 干預組(n＝81) 21.32±4.37 48.14±5.35 36.46±4.03 20.23±5.08 29.04±2.72對照組(n＝77) 16.97±3.34 43.29±8.18 31.06±5.04 14.03±4.39 26.35±4.40F分組 26.59** 4.11* 20.07** 33.84** 5.95**F時間 235.39** 97.10** 144.33** 231.97** 114.52**F交互 94.12** 92.75** 96.08** 134.72** 56.72**

3 討論

本研究發現干預6個月時，相較于對照組，干預組COPD高危者在健康自我管理認知、行為和醫療資源利用方面均有顯著改善，COPD穩定期患者在疾病信息管理、癥狀管理、情緒管理、日常生活管理和自我效能方面均有顯著改善，且該結果在12個月時仍然顯著，證實寒冷地區社區COPD健康管理模式有利于提高COPD高危者和穩定期患者健康自我管理水平，且效果長期有效。分析其原因：①本研究將心理行為干預納入COPD健康管理中，激發其對自身健康負責的信心，形成良好的自我護理責任感，從而提高自我管理水平。有42.9%COPD穩定期患者有不同程度的心理困擾，其程度與患者的自我效能水平相關[6]。心理干預能有效改善患者的負性情緒，提高自我效能[7]。本研究通過心理疏導、放松訓練等緩解COPD穩定期患者的不良情緒，提高患者自我效能和情緒自我管理水平。②群體和個體干預相結合的多元化健康管理干預方式可有效提高干預對象的自我管理水平。楊瑋等[8]研究已表明：一對一個體化干預有利于COPD患者明確與其個人健康相關的護理問題，激發其對自身健康負責的信心，形成良好的自我護理責任感，從而提高自我管理水平；Orem DE[9]和周志紅[10]研究表明：團體干預將COPD患者納入到相對平等的群體中，通過他人評價、社會比較和自我感覺，使患者形成完整的自我概念，從而提高自我管理水平。本研究也證實采用個體與群體干預相結合的方式，能夠全面提高COPD高危者和穩定期患者的自我管理水平。③本研究采用現代化健康管理手段，實現COPD健康管理信息的實時更新，增強干預對象依從性和干預效果。晏東波等[11]和王偉等[12]研究證實：基于現代化通訊的健康教育方式，均有助于提高COPD患者的自我管理水平。本研究通過COPD網絡信息管理平臺，如COPD健康管理網站與微信平臺，將干預對象的線下與線上信息交流反饋相結合，實現COPD健康管理信息的實時更新，增強干預對象依從性，提高社區居民健康自我管理水平。

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Objective To investigate the influence of community COPD health management model on health self-management among COPD high risk group and sufferers in stable period in cold region.Methods Two community health service centers in Daqing City were selected and randomly divided into intervention community and control community，and a total of 317 people from the community were admitted to be COPD high risk group and sufferers in stable period.The control group were given routine health education by community health service center，while the intervention group were given health management by means of COPD health management model in cold region.AHSMSRS and CSMS were adopted to assess the health self-management level of COPD high risk group and COPD sufferers in stable period.Repeated measure of variance analysis(RMANOVA)was adopted to compare the differences of health self-management levels between the intervention group and the control group before intervention，after 6 months and 12 months of intervention.Results After 12 months of community COPD health management，the dimension of self-management，behaviour and use of medical resources in the intervention community residents is 54.75 ±5.75，39.30 ±4.85，57.59±6.29 and 41.33±9.74，27.46±6.42，46.56±6.99 in control community.There were significant differences(P＜0.05).The stable period suffers dimension of disease information management，symptom managemenr，daily life management and self-efficacy in the intervention group is 21.32±4.37，48.14±5.35，36.46±4.03，20.23±5.08，29.04±2.72 and 16.97±3.34，43.29±8.18，31.06±5.04，14.03±4.39，26.35±4.40 in control group.There were significant differences(P＜0.05).Conclusion Community COPD health management in cold region can improve the health self-management level among COPD high risk group and sufferers in stable period，with long-term intervention effect.

Cold region；Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)；Health management；Self-management

2016-05-03)

1005-619X(2016)07-0700-04

10.13517/j.cnki.ccm.2016.07.011

323000 麗水學院醫學與健康學院

國家自然科學基金資助項目(71273077）