地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖用于高強(qiáng)度聚焦超聲消融子宮肌瘤的臨床研究

張麗峰 宋修響

地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖用于高強(qiáng)度聚焦超聲消融子宮肌瘤的臨床研究

張麗峰 宋修響

目的 觀察不同劑量的地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖用于高強(qiáng)度聚焦超聲消融子宮肌瘤的臨床效果和安全性。方法 擇期行高強(qiáng)度聚焦超聲消融子宮肌瘤的患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為3組，地佐辛0.1 mg/kg復(fù)合咪達(dá)唑侖組(D1組)、地佐辛0.15 mg/kg復(fù)合咪達(dá)唑侖組(D2組)、地佐辛0.2 mg/kg復(fù)合咪達(dá)唑侖組(D3組)，每組20例。分別用VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。記錄患者給藥前(T0)、給藥后15 min(T1)、聚焦治療15 min(T2)、術(shù)畢(T3)及術(shù)后2 h(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，記錄VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分、術(shù)畢腹痛及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 與D1組比較，D3組患者M(jìn)AP和HR在T1、T2和T3明顯降低(P＜0.05)；與T1比較，D1組患者M(jìn)AP和HR在T2明顯上升(P＜0.05)，D2組各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與D1組比較，D3組VAS評(píng)分低、Ramsay評(píng)分高(P＜0.05)，D2組VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分與D3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；D1組術(shù)畢腹痛和D3組不良反應(yīng)發(fā)生率較D2組高(P＜0.05)。結(jié)論 地佐辛0.15 mg/kg復(fù)合咪達(dá)唑侖靜脈麻醉能為高強(qiáng)度聚焦超聲消融子宮肌瘤提供良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。

地佐辛；咪達(dá)唑侖；高強(qiáng)度聚焦超聲；子宮肌瘤

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，傳統(tǒng)的手術(shù)切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，而高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)是近年來(lái)興起的一種體外無(wú)創(chuàng)治療實(shí)體腫瘤的新技術(shù)，可安全有效的應(yīng)用于治療子宮肌瘤[1]。由于HIFU是一種無(wú)創(chuàng)高溫治療方法，使其麻醉有別于一般的外科手術(shù)麻醉，要求給予患者適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并且呼之能應(yīng)。有報(bào)道地佐辛和咪達(dá)唑侖聯(lián)合用藥可為部位麻醉提供良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果[2]。本文擬選擇不同劑量的地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖靜脈麻醉用于高強(qiáng)度聚焦超聲消融子宮肌瘤，比較其有效性和安全性，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本臨床研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，由參加研究的醫(yī)務(wù)人員向患者說明用藥方法和觀察內(nèi)容，獲得患者知情同意后進(jìn)行。選擇2013-01—2014-10在我院經(jīng)臨床和超聲診斷為子宮肌瘤并行HIFU治療的患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡29～45歲，體質(zhì)量52～65 kg，無(wú)高血壓、心臟病、癲癇病史，無(wú)對(duì)阿片類藥物濫用史，無(wú)藥物過敏史。隨機(jī)平均分成3組(D1組、D2組和D3組)，3組患者ASA分級(jí)、年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組患者均能完成消融手術(shù)。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的輻射區(qū)域皮膚準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備，禁食禁飲6 h。入室前30 min肌肉注射東莨菪堿0.3 mg，入室后連接邁瑞(BeneViewT8)監(jiān)測(cè)儀行心電監(jiān)護(hù)并開放靜脈通路輸注乳酸鈉林格氏液，常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧(2 L/min)。D1組患者聚焦治療前15 min靜脈注射地佐辛 (揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)0.1 mg/kg，后靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.03 mg/kg；D2組患者聚焦治療前15 min靜脈注射地佐辛0.15 mg/kg，后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg；D3組患者聚焦治療前15 min靜脈注射地佐辛0.2 mg/kg，后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者給藥前(T0)、給藥后15 min(T1)、聚焦治療15 min(T2)、術(shù)畢(T3)及術(shù)后2 h(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)。疼痛程度選用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分代表無(wú)痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選1個(gè)數(shù)字代表疼痛程度；鎮(zhèn)靜程度選用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：不安靜、煩躁評(píng)1分，安靜、合作評(píng)2分，嗜睡、能聽從指令評(píng)3分，睡眠狀態(tài)、可喚醒評(píng)4分，呼吸反應(yīng)遲鈍評(píng)5分，深度睡眠狀態(tài)、呼喚不醒評(píng)6分[3]。記錄術(shù)畢腹痛及不良反應(yīng)(惡心嘔吐、頭暈嗜睡、呼吸抑制)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用(±s)的形式表示，多組間比較應(yīng)用方差分析，兩組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征變化 與D1組比較，D3組患者的MAP和HR在T1、T2和T3明顯降低(P＜0.05)，D1組患者的MAP和HR在T2較T1明顯上升(P＜0.05)，D2組各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分 與D1組比較，D3組VAS評(píng)分低、Ramsay評(píng)分高(P＜0.05)，D2組VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分與D3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2～3)。

2.3 術(shù)畢腹痛和不良反應(yīng) D1組術(shù)畢腹痛和D3組不良反應(yīng)發(fā)生率均高于D2組(P＜0.05，表4)。

表1 3組患者M(jìn)AP、HR和SpO2比較(±s，n＝20)

表1 3組患者M(jìn)AP、HR和SpO2比較(±s，n＝20)

注：與D1比較，*P＜0.05；與T0比較，#P＜0.05；與T1比較，△P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4MAP(mmHg) D1 83.6±6.1 82.7±6.6 87.5±6.6△ 87.1±6.2 85.6±5.1 D2 83.6±5.9 81.1±5.8 84.9±5.5 84.5±5.8 83.9±5.6 D3 83.3±5.6 78.2±6.6*# 81.4±6.1* 81.4±6.0* 82.7±5.1 HR(次/min) D1 77.9±7.6 77.1±6.8 81.9±7.8△ 82.2±7.7 81.7±7.3 D2 77.4±8.2 74.2±6.9 77.6±7.2 77.9±7.2 78.6±7.2 D3 77.3±7.9 71.1±7.0*# 75.6±7.4* 76.4±6.9* 78.0±7.2 SpO2(%) D1 99.7±0.5 99.6±0.5 99.7±0.5 99.7±0.5 99.8±0.4 D2 99.8±0.4 99.5±0.6 99.6±0.5 99.6±0.5 99.7±0.5 D3 99.9±0.4 99.2±0.7 99.3±0.7 99.5±0.6 99.6±0.5

表2 3組患者VAS評(píng)分比較(±s，分，n＝20)

表2 3組患者VAS評(píng)分比較(±s，分，n＝20)

注：與D1比較，*P＜0.05

組別 T1 T2 T3 T4D1 2.60±0.82 2.70±0.87 2.80±0.83 2.95±0.89 D2 1.75±0.85*1.90±0.85*2.00±0.80*2.20±0.77*D3 1.50±0.76*1.65±0.88*1.75±0.79*1.95±0.76*

表3 3組患者Ramsay評(píng)分比較(±s，分，n＝20)

表3 3組患者Ramsay評(píng)分比較(±s，分，n＝20)

注：與D1比較，*P＜0.05

組別 T1 T2 T3 T4D1 2.40±0.50 2.25±0.44 2.20±0.52 2.15±0.37 D2 2.65±0.49 2.50±0.51 2.40±0.50 2.25±0.44 D3 2.90±0.45*2.70±0.47*2.55±0.51*2.40±0.50

表4 3組患者術(shù)畢腹痛和不良反應(yīng)發(fā)生率[n(%)]

3 討論

HIFU治療原理是利用超聲波發(fā)生器分散發(fā)射高能超聲波，并在體內(nèi)將超聲波能量聚焦在選定的區(qū)域內(nèi)，在焦點(diǎn)區(qū)域形成瞬間高溫，從而殺滅腫瘤而對(duì)焦點(diǎn)周圍組織沒有明顯影響[4]。HIFU治療包括聚焦定位、聚焦治療和評(píng)估療效3個(gè)步驟，其中聚焦治療時(shí)焦點(diǎn)區(qū)的高溫可強(qiáng)烈刺激體內(nèi)傷害性感受器，立即產(chǎn)生劇烈的燒灼樣疼痛，部分患者還可出現(xiàn)遠(yuǎn)離治療部位的“牽涉痛”[5]。因此，HIFU治療必須在完善鎮(zhèn)痛的麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，并要求身體保持絕對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，切忌突然出現(xiàn)體動(dòng)造成聚焦靶區(qū)的移位，而誤傷非腫瘤區(qū)正常組織。近年來(lái)有學(xué)者將咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜麻醉運(yùn)用于HIFU治療實(shí)體腫瘤，取得了較好的麻醉效果[6]，但地佐辛聯(lián)合咪達(dá)唑侖在HIFU消融子宮肌瘤的臨床療效未見報(bào)道。

地佐辛是一種新型的混合型阿片類受體激動(dòng)拮抗劑，它對(duì)大腦、腦干和脊髓的K受體有較強(qiáng)的激動(dòng)作用，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，而對(duì)于μ受體有激動(dòng)和拮抗雙重作用，無(wú)μ受體依賴性，因此在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，沒有明顯的呼吸抑制、惡心嘔吐等作用，但鎮(zhèn)靜作用減弱。臨床應(yīng)用常規(guī)劑量鎮(zhèn)靜效果并不理想，因此需要與其他鎮(zhèn)靜藥物合用[7]。咪達(dá)唑侖是苯二氮類衍生物，起效迅速，是一種很好的抗焦慮和鎮(zhèn)靜藥物，并能使患者在藥物作用期間保持清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下仍有遺忘作用[8]，此順行性遺忘作用可很好地保護(hù)患者的心理和生理健康。本研究中，D2組VAS評(píng)分比D1組低，Ramsay評(píng)分比D1組高，且鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分與D3組比較無(wú)明顯差異，患者的生命體征(MAP、HR和SPO2)在各時(shí)間點(diǎn)變化不大，無(wú)術(shù)畢腹痛和不良反應(yīng)發(fā)生，說明地佐辛0.15 mg/kg和咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg聯(lián)合應(yīng)用，可為HIFU消融子宮肌瘤提供良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，滿足HIFU無(wú)痛、制動(dòng)的要求。

另外地佐辛靜脈注射15 min起效，因此選聚焦治療前15 min用藥以確保聚焦治療時(shí)藥物已發(fā)揮作用。D1組地佐辛用量最小，但在T2時(shí)MAP和HR明顯高于用藥前，VAS評(píng)分高，Ramsay評(píng)分低，術(shù)畢有8例患者腹痛。隨著地佐辛用量增加，D3組患者的VAS評(píng)分明顯下降、Ramsay評(píng)分上升，術(shù)畢無(wú)腹痛發(fā)生，但有5例患者惡心嘔吐，6例患者頭暈嗜睡，說明地佐辛用量越大，其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果越好，且鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，但不良反應(yīng)的發(fā)生率也增加。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合咪達(dá)唑侖靜脈麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果確切，可安全用于高強(qiáng)度聚焦超聲消融子宮肌瘤，以地佐辛0.15 mg/kg復(fù)合咪達(dá)唑侖效果最好。

[1]魏佑榮，黎克全，黃國(guó)華，等.高強(qiáng)度聚焦超聲消融子宮肌瘤及子宮腺肌病的臨床療效分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(12)：1133-1136.

[2]龐曉林，李之明，張東亞，等.咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼或地佐辛在甲狀腺手術(shù)中的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(9)：925.

[3]Maund E，McDaid C，Rice S，et al.Paracetamol and selective and nonselective non-steroidalanti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery：a systematic review[J].Br J Anaesth，2011，106(3)：292-297.

[4]羅葳，周丁華.高強(qiáng)度聚焦超聲在肝癌臨床治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展[J].中華肝膽外科雜志，2012，18(1)：72-75.

[5]崔潔，王亮.高強(qiáng)度聚焦超聲治療的麻醉選擇[J].廣西醫(yī)學(xué)，2013，35(4)：503-505.

[6]蘇春玲，薛允國(guó)，劉景森.咪達(dá)唑侖配伍芬太尼清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用于高聚焦超聲(HIFU)治療子宮肌瘤的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，6(20)：155.

[7]Zhu Y，Jing G，Yuan W.Preoperative administration of intramuscular dezocine reduces postoperative pain for laparoscopic cholecystectomy[J].J Biomed Res，2011，25(5)：356-361.

[8]Kim DK，Joo Y，Sung TY，et al.Dreaming in sedation during spinal anesthesia：a comparision of propofol and midazolam infusion[J].Anesth Analg，2011，112(5)：1076-1081.

Objective To investigate the clinical effect and safety of different doses of Dezocine with Midazolam in high-intensity focused ultrasound to ablate hysteromyoma.Methods Sixty sufferers waiting for high-intensity focused ultrasound to ablate hysteromyoma of ASAⅠorⅡwere randomly divided into three groups：0.1 mg/kg of Dezocine combined with midazolam(group D1)；0.15 mg/kg of Dezocine combined with Midazolam(group D2)；0.2mg/kg of Dezocine combined with Midazolam(group D3)，with 20 cases in each group.VAS scores and Ramsay scores were adopted to evaluate the analgesic and sedative effects.MAP，HR，and SpO2were recorded before drug delivery(T0)，15 minutes after drug delivery(T1)，15 minutes after focused treatment(T2)，at the end of the treatment(T3)，and 2 hours after treatment(T4).VAS scores and Ramsay scores，the incidence rates of abdominal pain at the end of operation and adverse effects were recorded.Results Compared with group D1，the MAP and HR of group D3 clearly reduced at stages of T1，T2，and T3(P＜0.05)；Compared with T1，the MAP and HR of group D1 at stage T2clearly increased(P＜0.05)；There was no significant difference of MAP and HR in each stage in group D2(P＞0.05).Compared with group D1，the VAS scores were lower and Ramsay scores were higher in group D3(P＜0.05).There was no significant difference in the VAS scores and the Ramsay scores between group D2 and D3(P＞0.05).The incidence rates of abdominal pain at the end of operation in group D1 and adverse effects in group D3 were higher than those of group D2(P＜0.05).Conclusion Intravenous anesthesia of 0.15 mg/kg of Dezocine combined with Midazolam can provide good analgesic and sedative effect for high-intensity focused ultrasound to ablate hysteromyoma that can be clinically applied with safety.

Dezocine；Midazolam；High intensity focused ultrasound；Hysteromyoma

2016-03-18)

1005-619X(2016)09-0975-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.09.034

266200 即墨市人民醫(yī)院麻醉科