選擇性與非選擇性賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓效果分析

張原　李德旭　金俊碩　何淑賽

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科　河南 鄭州　450052)

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選擇性與非選擇性賁門周圍血管離斷術治療門脈高壓效果分析

張原李德旭金俊碩何淑賽

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科河南 鄭州450052)

【摘要】目的比較選擇性與非選擇性賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥的臨床療效。方法回顧性分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院2012年6月至2015年6月因門靜脈高壓癥行選擇性賁門周圍血管離斷術患者55例(選擇組)和經(jīng)典賁門周圍血管離斷術患者89 例(非選擇組)的臨床資料，觀察兩組臨床治療效果。結果選擇組與非選擇組相比：術后自由門靜脈壓力(free portal vein pressure，F(xiàn)PP)下降幅度更大(P<0.05)；門脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)、肝性腦病、復發(fā)出血發(fā)生率較低(P<0.05)；腹水、食管胃底靜脈曲張程度改善更明顯(P<0.05)；術后3年存活率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論選擇性賁門周圍血管離斷術保留了機體自發(fā)性門體分流，兼有分流術和斷流術的優(yōu)點，臨床療效優(yōu)于非選擇性賁門周圍血管離斷術。

【關鍵詞】選擇性賁門周圍血管離斷術；非選擇性賁門周圍血管離斷術；門靜脈高壓癥；自由門靜脈壓

經(jīng)典的賁門周圍血管離斷術是我國肝硬化門脈高壓外科治療的主要術式[1]，但其仍存在不完善之處，其中最主要的是術后門靜脈壓力未顯著下降[2]。楊鎮(zhèn)等[3-5]通過多年的臨床實踐，提出一種規(guī)范化、標準化的賁門周圍血管離斷術，稱為選擇性賁門周圍血管離斷術。本研究旨在通過研究2012年6月至2015年6月入住鄭州大學第一附屬醫(yī)院的144例肝硬化門靜脈高壓癥患者，對比分析選擇性與非選擇性賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥的臨床療效。

1資料與方法

1.1患者選擇標準納入標準：經(jīng)生化、彩色多普勒超聲、胃鏡、CT等檢查確診為肝硬化門脈高壓伴脾大脾亢；門靜脈內(nèi)徑>13 mm，為向肝血流；有上消化道出血病史。排除標準：嚴重門靜脈高壓性胃黏膜病變者；嚴重凝血功能異常者；內(nèi)科疾病無法耐受手術者；腫瘤患者；肝前性、肝后性門脈高壓癥患者。共納入144例符合標準者，隨訪3～38個月。根據(jù)手術方式不同分為選擇組和非選擇組。

1.2一般資料選擇2012年6月至2015年6月入住鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受脾切除加賁門周圍血管離斷手術的144例肝硬化門靜脈高壓癥患者作為研究對象。選擇組55例，其中男34例，女21例；年齡32～69歲，平均(45±17)歲；肝功能 Child-Pugh A級22例，B級25例，C級8例；病毒性肝硬化49例，酒精性肝硬化1例，不明原因肝硬化5例。非選擇組89例，男49例，女40；年齡33～65歲，平均(43±15)歲；肝功能Child-Pugh A級32 例，B級42例，C級15例；病毒性肝硬化79例，酒精性肝硬化2例，不明原因肝硬化8例。術前給予護肝、營養(yǎng)支持，在無繼續(xù)出血，肝功能A/B級后擇期手術治療。兩組在性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級及肝硬化病因上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽知情同意書后均由同一高年資術者完成手術。

1.3治療方法取上腹部正中切口或左肋緣下斜切口；常規(guī)切除脾臟，同時離斷胃短靜脈及伴行動脈；離斷胃后靜脈、左膈下靜脈。切開膈下食管賁門前漿膜，顯露出食管旁靜脈、胃胰襞，離斷胃左靜脈的胃支，離斷食管旁靜脈進入食管下段的穿支靜脈，食管下段游離至少6 cm。胃大小彎漿膜化，用大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面。離斷上述靜脈同時離斷伴行動脈，僅保留胃右動脈及胃網(wǎng)膜右動脈。非選擇組按裘法祖[6]提出的賁門周圍血管離斷術進行。常規(guī)于切脾前、斷流后經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈行自由門靜脈壓力(free portal vein pressure，F(xiàn)PP)測定。

1.4術后隨訪及觀察方法隨訪內(nèi)容包括肝性腦病、門脈高壓胃病、復發(fā)出血、腹水和存活情況。診斷標準定義如下：肝性腦病的診斷按照 McCormack的分類法[7]：出現(xiàn)嗜睡、思維障礙、震顫等癥狀診斷為肝性腦病；腹水分為Ⅰ度(不超過腋前線)、Ⅱ度(不超過鎖骨中線)、Ⅲ度(超過鎖骨中線)；鏡下將食管靜脈曲張按嚴重程度分為輕度(直徑<3 mm)、中度(直徑3～6 mm)、重度(直徑>6 mm)；出現(xiàn)與門靜脈高壓癥相關的嘔血/黑便等診斷為復發(fā)出血。

2結果

2.1術中FPP變化選擇組和非選擇組術后FPP均降低(選擇組t=14.95，P<0.001，非選擇組t=11.15，P<0.001)，但選擇組FPP的下降較非選擇組更為顯著(t=3.45，P=0.001)。見表1。

表1　兩組術后FPP變化

2.2術后隨訪選擇組近期并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)出血率低于非選擇組(P<0.05)。選擇組與非選擇組在3年存活率上差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.24，P=0.237)；選擇組和非選擇組門脈高壓胃病均較術前改善(選擇組t=3.47，P=0.01，非選擇組t=6.34，P<0.01)，選擇組較非選擇組改善更明顯(t=5.09，P<0.01)。選擇組腹水程度較術前改善(t=-25.28，P<0.001)，非選擇組術前、術后腹水無明顯改善(t=-1.17，P=0.247)。見表2、表3。

表2　兩組患者遠期隨訪情況(n)

表3　兩組患者手術前后食管胃底靜脈曲張和腹水情況(n)

3討論

在我國，肝炎常導致肝硬化門脈高壓，臨床多表現(xiàn)為脾大脾亢、門腔靜脈側支循環(huán)開放及腹水，部分患者并發(fā)食管胃底靜脈曲張，甚至破裂出血，嚴重影響患者生活質量甚至危及患者生命[8-9]，針對脾亢、上消化道出血等并發(fā)癥外科治療具有重要意義。經(jīng)典的賁門周圍血管離斷術主張完全、徹底地阻斷曲張靜脈的血流來源，成為外科治療門脈高壓癥的主要術式，該手術方式斷流徹底，止血效果好，但術后門脈壓力仍維持在較高水平，引起術后食管胃底側支的重建，導致食管胃底靜脈曲張的再生，增加術后復發(fā)出血率。

食管賁門區(qū)的胃左靜脈、胃后靜脈、胃短靜脈和左膈下靜脈是導致食管胃底靜脈曲張的主要血管[10]。選擇性賁門周圍血管離斷術即是針對這些血管的精準斷流術式。僅離斷食管賁門區(qū)漿膜外的穿支靜脈，維持食管旁靜脈、胃冠狀靜脈主干的完整，徹底阻斷食管胃底區(qū)反常血運的同時，也保留了胃冠狀靜脈主干、食管旁靜脈叢與體腔后壁血管之間的自發(fā)性分流[11]，兼具斷流與分流的優(yōu)勢。在維持必須的入肝血流的基礎上適當降低門靜脈的壓力，減輕門靜脈系統(tǒng)的高壓血流狀態(tài)，緩解胃壁的充血狀態(tài)，預防門奇靜脈間的側支循環(huán)的重建，有助于改善患者門脈高壓胃病、降低復發(fā)出血率[5]。

經(jīng)過多年臨床實踐，本研究認為該術式是安全、合理、有效的手術方式，總結經(jīng)驗如下。①術前給予護肝、質子泵抑制劑、營養(yǎng)支持，積極糾正患者貧血、低蛋白血癥，改善其基礎情況，為手術做積極準備。②術中自體血回輸裝置的應用有效減少自體血丟失和異體血輸入量，減輕患者醫(yī)療費用；經(jīng)胃小彎垂直部繞胃體一周置紗布牽引、結扎線做牽引線等有助于暴露術野；斷流需細致耐心、精細操作，分束、分層結扎或縫扎，避免大束結扎；斷流后需漿膜化，起到止血和防止食管瘺、胃瘺的作用。捷力特止血材料包裹食管穿支區(qū)，預防新生血管長入，大網(wǎng)膜覆蓋脾窩和腹后壁腹膜的創(chuàng)面，促進側支循環(huán)的建立。同時應指出，如術中發(fā)現(xiàn)食管旁靜脈形成靜脈團難以辨別或主干直接進入食管壁，應將其離斷，以確保阻斷食管胃底曲張靜脈的反常血流。③外科手術治療雖然取得較好臨床療效，但遠期療效未能令人滿意，而且還存在較大手術風險，因此手術后仍需進行非手術治療，從而鞏固手術療效和預防術后復發(fā)出血[12]。活血、抗血栓、抗血小板聚集藥物的應用，極大降低了與該術式相關的門靜脈血栓形成；利尿藥物降低患者腹水程度；預防應用抗生素，不僅為了減少細菌感染的發(fā)生率，還能提高存活率[13]。對病毒性肝炎患者行積極、正規(guī)抗病毒治療，指導患者用藥并及時復查。

在本研究中，選擇組與非選擇組術后FPP均下降，選擇組較非選擇組FPP的下降更為顯著，選擇組顯著降低門脈高壓狀態(tài)，在改善胃淤血狀態(tài)的同時，對防止胃食管區(qū)側支靜脈循環(huán)的再生效果更明顯。選擇組近期并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)出血率低于非選擇組。在徹底斷流基礎上，選擇組肝性腦病發(fā)生率較非選擇組并未明顯增加。

綜上，選擇性賁門周圍血管離斷術在徹底斷流的基礎上不增加手術難度和創(chuàng)傷，安全、可靠，臨床療效優(yōu)于非選擇性賁門周圍血管離斷術，值得進一步探討，并加以臨床應用和推廣。

參考文獻

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【中圖分類號】R 657.3

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.018

(收稿日期：2015-11-07)