有限減壓+椎間融合及跨節段固定治療多節段腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥

鄒守平，黃 強，譚小云，蒲 濤

(中國人民解放軍第413醫院骨科，浙江 舟山 316000)

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有限減壓+椎間融合及跨節段固定治療多節段腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥

鄒守平，黃 強，譚小云，蒲 濤

(中國人民解放軍第413醫院骨科，浙江 舟山 316000)

目的 探討有限減壓+椎間融合及跨節段釘棒固定治療多節段腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥的療效。方法對53例多節段腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥患者行有限減壓+椎間融合及跨節段釘棒固定治療，觀察其療效、椎間融合、椎間高度維持及并發癥發生情況。結果 53例均獲得6～20個月的隨訪，所有患者腰腿痛癥狀均有好轉，其中優31例，良18例，可4例，優良率為92.4%。復查X線片示椎間均牢固融合，平均融合時間為4.5個月，椎間高度維持良好，未發生融合器松動、釘棒斷裂、滑脫、感染及金屬過敏反應等并發癥。結論 有限減壓+椎間融合及跨節段釘棒固定治療多節段腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥患者臨床療效滿意。

腰椎間盤突出； 多節段； 腰椎不穩； 有限減壓； 脊柱融合

多節段腰椎間盤突出、退行性下腰椎不穩是臨床常見病，傳統經典術式是后路減壓、髓核摘除，但長期隨訪發現，單純后路減壓髓核摘除常因腰椎退變及椎間塌陷加重腰椎不穩，致腰椎間盤突出復發[1]，遠期效果下降，目前多數學者認為在減壓髓核摘除的同時進行脊柱融合可以提高療效[2-4]。本研究對2013年2月至2015年2月在中國人民解放軍第413醫院行有限減壓+椎間融合、跨節段釘棒固定治療53例多節段腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

多節段腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥患者53例，男31例，女22例，年齡45～72歲，平均61.5歲，病程4個月～12年，平均5.5年。所有患者均有不同程度腰痛及下肢坐骨神經放射痛，其中雙側17例，單側36例；間歇性跛行14例，下肢相應皮膚感覺減退35例，馬鞍區感覺減退8例，膝反射減弱3例，跟腱反射消失或減弱6例，足趾背伸肌力減弱21例。患者術前常規行腰椎正側位、雙斜位、過伸過屈位X線片及腰椎CT、MRI檢查，提示受累節段可見不同程度椎間隙狹窄、小關節退變、相應節段椎間不穩及椎體后緣骨質增生。病變間隙： L3—4合并L4—5椎間盤突出21例，L4—5合并L5—S1椎間盤突出32例；下腰椎退行性變伴L4Ⅰ°滑脫5例，下腰椎退行性變伴L5Ⅰ°滑脫3例。

1.2 手術方法

所有患者均采用氣管插管全身麻醉。患者呈俯臥位，腹部使用抬高架抬高懸空，以病變椎間隙為中心取腰背部后正中切口，長10～12 cm，從兩側分離豎脊肌至關節突外，C型臂X線機定位，根據減壓范圍有限化原則[5]，鑿除患側病變節段部分內側關節突并行椎板間開窗減壓，重點行增生內聚的關節突及神經根管減壓，擴大神經根管，牽開、保護硬膜囊及神經根，摘除突出椎間盤髓核，如伴有椎體滑脫者加行對側椎板間開窗減壓。C型臂X線機透視結合橫突中點定位法及人字嵴定位法定位，跨節段植入椎弓根螺釘，連接連接棒適當撐開椎間隙，刮凈上下椎體終板軟骨，試模后向對側間隙內填入碎骨塊，打入大小合適椎間融合器，將釘棒加壓后固定，提拉融合器牢固可靠，明膠海綿覆蓋隔開，切口內放置負壓引流管，逐層縫合。

1.3 療效評定標準

根據 Macnab療效評定標準進行評價。優：疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和生活；良：偶有疼痛，能參加輕便工作；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：有神經受壓癥狀，需進一步治療。

2 結果

53例均獲得隨訪，隨訪時間6～20個月，平均12個月。所有患者腰腿痛癥狀均有好轉，其中優31例，良18例，可4例，優良率為92.4%。復查X線片均示椎間牢固融合，平均融合時間為4.5個月，椎間高度維持良好(如圖1)，未發生融合器松動、釘棒斷裂、滑脫、感染及金屬過敏反應等并發癥。

A—B：術前；C—D：術后4個月。圖1 多節段腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥患者術前、術后X線表現

3 討論

3.1 多節段腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥的手術方法選擇

多節段腰椎間盤突出、退行性下腰椎不穩是中老年人臨床常見病，常伴隨椎間小關節增生內聚、半脫位，導致中央管及側隱窩狹窄，單純后路減壓髓核摘除早期能改善大部分患者臨床癥狀，但術中對脊柱后柱的損傷、髓核摘除術后引起小關節退變、韌帶松弛致腰椎不穩進一步加重常常導致遠期療效不佳，重建腰椎穩定性成為多節段腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥治療的基本要素[6]，有效地有限減壓、椎間融合、椎弓根固定是多節段腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥獲得滿意療效的可靠保證。本研究中對53例多節段腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥患者行有限減壓+椎間融合及跨節段釘棒固定手術治療，取得了良好的臨床療效，優良率達到92.4%。

3.2 有限減壓+椎間融合及跨節段釘棒固定術優點

1)有限減壓保留了棘突、棘間韌帶及部分關節突、椎板，最大限度地減少了對脊柱中后柱的破壞，而后部結構對于維持腰椎的穩定有不容忽視的作用，腰椎后部結構切除越多，腰椎不穩的程度也越大。椎板是椎管的后壁，具有保護脊髓及馬尾神經的功能，以往的全椎板切除術，使硬脊膜及神經根完全失去骨性覆蓋保護，造成術后大量瘢痕組織增生、粘連，直接壓迫馬尾神經及神經根，引起醫源性腰椎管狹窄、脊柱不穩定[7]。有學者[8]認為，硬膜外瘢痕增生是腰椎手術失敗的主要原因之一，并認為全椎板切除術后形成的較大死腔和血腫是硬膜外瘢痕形成的重要原因。目前臨床主張手術應在徹底減壓基礎上盡量減少對腰椎穩定結構的破壞[9-10]。2)椎間植骨融合有效地維持了椎間高度，椎弓根螺釘固定即刻重建腰椎穩定性，患者下床活動時間早，1周左右便可下床，術后腰圍保護3個月，有效地避免長期臥床帶來的并發癥[11]；良好的內固定也提高了椎間融合率；長期可靠骨性融合是治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥的保證。3)手術損傷小，最大范圍地減少了骶脊肌失神經萎縮。傳統后路減壓椎間融合術中需過度牽拉神經根和硬膜囊，增加了神經根和硬膜囊損傷的風險。4)既往研究[12]結果顯示，在進行椎弓根螺釘固定時，跨節段、雙側椎弓根螺釘固定與常規椎弓根螺釘固定的效果無明顯差異，跨節段固定手術操作時間、術中出血量、醫療費用均少于常規多節段椎弓根螺釘固定。

3.3 手術注意事項

1)遵循有限減壓的手術原則[13]，重點行增生內聚的關節突及神經根管減壓，盡量減少對腰椎穩定結構的破壞。2)椎間盤髓核摘除應充分，刮除軟骨終板時要保留骨性終板完整，以防椎間隙塌陷。3)彎棒應符合腰椎生理曲度，釘棒要適度加壓后固定，提拉融合器牢固可靠，以防融合器移位。4)明顯骨質疏松和脊柱畸形的患者慎用。

[1] 周超,田永昊,鄭燕平,等.腰椎椎間盤突出癥術后復發原因分析[J].脊柱外科雜志,2015,13(2):98-100.

[2] 楊棟,張健,林紅.單純椎間盤摘除與椎間盤摘除腰椎融合內固定術治療LDH癥療效比較[J].浙江臨床醫學,2013,15(12):1838-1839.

[3] 朱迪,李危石,陳仲強,等.腰椎管狹窄癥減壓固定融合術后遠期療效及其影響因素分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(10):865-871.

[4] 何勍,阮狄克,侯黎升,等.單純減壓與減壓融合內固定術治療伴Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(5):412-417.

[5] Yuan P S,Albert T J.Nonsurgical and surgical management of lumbar spinastenosis[J].J Bone Joint Surg(Am),2004,86(10):2320-2330.

[6] 梁冬波,覃智斌,王繼,等.腰椎內固定治療腰椎間盤突出癥并腰椎退變不穩的臨床觀察[J].頸腰痛雜志,2014,35(2):112-114.

[7] O,Leary P F,McCance S E.Distraction laminoplasty for decompression of lumbar spinal stenosis[J].Clin Orthop,2001,384:26-34.

[8] 陸少磊,王公怡.硬膜外瘢痕與腰椎手術失敗綜合征[J].中華骨科雜志,2000,20(10):630-633.

[9] 鐘紅發,陳榮春,盧志軍,等.經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的近期療效[J].實用臨床醫學,2013,14(8):30-32.

[10] 曹剛.椎弓根內固定加植骨治療腰椎不穩并椎間盤突出[J].頸腰痛雜志,2009,30(6):514-515.

[11] 張富財.椎弓根內固定脊柱融合治療老年腰椎間盤突出56例[J].中國老年學雜志,2012,32(7):1529-1530.

[12] Fernadez Fairen M,Sala P,Ramirez H,et al,A prospective randomized study of unilateral versus bilateral instrumented posterolateral lumbar fusion in degenerative spondylolisthesis[J].Spine,2007,32(4):395-401.

[13] 劉志昂,張陸,高松明,等.內窺鏡下有限減壓治療老年退變性腰椎管狹窄癥[J].實用骨科雜志,2013,19(3):254-256.

(責任編輯：周麗萍)

2015-10-29

R681.5

A

1009-8194(2016)04-0031-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.013