直接旋磨和球囊預擴旋磨治療冠狀動脈鈣化病變的對比研究

孫婷，白靜，王禹，蘇紹萍，張然，楊霞，黃亞，彭亮，湯喆，申文彬，農京國

?

直接旋磨和球囊預擴旋磨治療冠狀動脈鈣化病變的對比研究

孫婷，白靜*，王禹，蘇紹萍，張然，楊霞，黃亞，彭亮，湯喆，申文彬，農京國

摘要

目的：評價直接旋磨處理冠狀動脈鈣化病變的效果。

方法：回顧性分析2010-04至2014-09我院行冠狀動脈旋磨治療的冠心病患者137例，其缺血相關病變均為鈣化病變。根據旋磨前是否進行球囊擴張，分為直接旋磨組81例和預擴旋磨組56例。比較兩組術中操作特征，術中即刻并發癥，及患者院內和術后1年累積主要不良心腦血管事件（MACCE）發生率。

結果：與預擴旋磨組比，直接旋磨組支架前使用球囊數量低（P=0.000）、最大后擴壓力高（P=0.004 ）。直接旋磨組術中并發癥顯著低于預擴旋磨組（14.8% vs 32.1%，P=0.016）；且術后即刻管腔獲得率顯著高于預擴旋磨組[（128.52±75.77）% vs （77.12±27.01）%，P=0.004]。與預擴旋磨組相比，直接旋磨組有較低的1年MACCE事件發生率（7.3% vs 23.6%，P=0.006）。Cox回歸分析：冠狀動脈旋磨處理鈣化病變1年MACCE事件的主要相關因素為旋磨前球囊擴張[風險比（HR）=8.166，95%可信區間（CI）: 1.872～35.614，P=0.005]、左主干病變（HR=13.649，95%CI: 2.983～62.440，P=0.001）、術后最小管腔面積（HR=0.583，95%CI: 0.378～0.879，P=0.010）、后擴（HR=0.066，95%CI: 0.013～0.332，P=0.001）、射血分數大于40%（HR= 0.019，95%CI: 0.002～0.158，P=0.000）。

結論：直接旋磨有較低的1年MACCE事件發生率。這一獲益可能與直接旋磨可以進行有效球囊擴張、減少術中并發癥、并獲得足夠的管腔面積有關。

關鍵詞 冠狀動脈，旋磨術；鈣化，生理性；超聲檢查，介入性

Objective: To compare the efficacy of direct and pre-dilated atherectomy (RA) for treating the patients with calcified coronary lesions.

Methods: A total of 137 coronary artery disease (CAD) patients received RA treatment in our hospital from 2010-04 to 2014-09 were retrospectively studied. The ischemic related lesions were all defined as calcified coronary lesions. The patients were divided into 2 groups: Direct RA group, n=81 and Pre-dilated RA group, the patients received balloon dilatation followed by RA, n=56. The procedural features, complications, in-hospital and 1 year occurrence rates of major cardiaccerebral vascular events (MACCE) were compared between 2 groups.

Results: Compared with Pre-dilated RA group, Direct RA group had the less pre-stent balloon application, P=0.000 and the higher maximum post-dilatationpressure, P=0.004; lower rate of in-operative complication (14.8% vs 32.1%), P=0.016; higher rate of acute lumen gain (128.52±75.77) % vs (77.12±27.01) %, P=0.004; lower MACCE occurrencerate(7.3% vs 23.6%) at 1 year period, P=0.006.Cox regression analysis presented that the following indexes were related to MACCE occurrence within 1 year of RA treatment: balloon dilatation before RA (HR=8.166, 95% CI 1.872-35.614, P=0.005), leftmain disease (HR=13.649, 95% CI 2.983-62.440, P=0.001), minimum post-operative lumen area (HR=0.583, 95% CI 0.378-0.879, P=0.010), post-dilatation (HR=0.066, 95% CI 0.013-0.332, P=0.001) and EF＞40% (HR=0.019, 95% CI 0.002-0.158, P=0.000).

Conclusion: Direct RA had the lower MACCE occurrence rate at 1 year period, this might be related to less operative complication and the optimal lumen gain.

Key words Coronary artery, rotational atherectomy; Calcificafion, physiological; Ultrasounograply, interventional

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:327.)

冠狀動脈鈣化病變在冠心病患者中普遍存在[1]，冠狀動脈鈣化增加了血管夾層、穿孔、無復流等手術風險[2]。其導致支架膨脹不良，即使后擴效果也不好，常出現“狗骨頭”膨脹效果，從而導致各期的支架內血栓、支架內再狹窄等風險增加[3, 4]。

冠狀動脈旋磨術通過機械方法去除內膜鈣化或纖維化非彈性斑塊，有助于球囊通過及支架遞送，能夠提高冠狀動脈鈣化病變介入治療的成功率[5-7]。2011年美國心臟病學院基金會/美國心臟協會（ACCF/ AHA）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）指南推薦旋磨術處理重度鈣化病變（Ⅱa, C類）[8]。但臨床工作中，單純冠狀動脈造影（CAG）往往難以精確判斷鈣化的分布及嚴重程度，因此并非所有的旋磨治療都在CAG檢查后直接進行，相當一部分旋磨治療是在球囊擴張效果不理想后進行的。直接旋磨即刻手術效果是否優于預擴旋磨，是否會有長期獲益，目前并不明確。故本研究收集我院經CAG證實為冠狀動脈鈣化病變并行旋磨治療的患者資料，評價直接旋磨處理冠狀動脈鈣化病變的即刻及遠期效果。

1 對象和方法

1.1 研究對象

連續選擇我院2010-04至2014-09經CAG證實為鈣化病變行旋磨術治療的患者137例。納入標準：CAG示缺血相關血管狹窄＞70%；CAG顯示缺血相關病變為重度鈣化病變；行旋磨術治療。排除標準：靶病變為支架內再狹窄；血栓性病變；橋血管病變；血管夾層；嚴重迂曲成角病變。根據旋磨前是否行球囊擴張，分為直接旋磨組81例，預擴旋磨組56例。

1.2 方法

所有病變標準體位造影，確定缺血相關血管。是否行血管內超聲（IVUS）檢查由術者決定。術中操作規范按照中國現行PCI指南或專家共識執行。所有病變均進行旋磨處理，旋磨術采用Rotablator冠狀動脈內旋磨系統（美國）。0.009 in（1 in=2.54 cm）旋磨導絲直接通過病變或經過微導管送至靶血管遠段。從直徑1.25 mm或1.50 mm旋磨頭開始，最大用至1.75 mm。旋磨轉速在140 000～180 000 rpm之間，避免轉速驟降＞5 000 rpm。為減少旋磨后慢血流，旋磨沖洗液（生理鹽水、硝酸甘油、地爾硫卓、普通肝素）持續沖洗。旋磨及充分球囊擴張后置入支架。殘余直徑狹窄＜20%為血管造影成功標準。術后所有患者接受常規雙聯抗血小板及冠心病二級預防治療。

1.3 相關定義及研究終點

直接旋磨：旋磨之前未行球囊擴張的旋磨治療；預擴旋磨：旋磨之前進行了球囊擴張的旋磨治療。造影評價手術成功定義為：手術結束時，造影證實支架內殘余狹窄＜20%，前向血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）血流Ⅲ級。主要不良心腦血管事件（MACCE）定義為：死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建、支架內血栓、腦血管意外。死亡為全因死亡。非致死性心肌梗死定義為：心肌缺血性癥狀、肌酸激酶同工酶正常上限2倍以上，心電圖上伴或不伴ST段抬高。靶血管再次血運重建（TLR）定義為：靶血管重復接受手術治療，PCI或冠狀動脈旁路移植術。支架內血栓的定義根據美國和歐洲學術研究協會2007年冠狀動脈支架的臨床試驗終點中給出的定義[9]。腦血管意外包括：腦卒中，短暫性腦缺血發作，神經科醫生判定且計算機斷層攝影術掃描證實的神經功能缺損。

1.4 圖像分析及測量

（1）CAG定性及定量分析：支架置入前后及術后6～12個月對病變血管進行CAG檢查。評價病變特征，支架膨脹貼壁情況，術中并發癥情況。無論有無癥狀，造影隨訪安排在術后6～12個月。12個月內因臨床癥狀而造影檢查的病例也進行統計。定量分析采用CAG定量分析（ QCA）軟件（思創科技ST-DDS V3.1計算機圖像分析系統），血管校正后在舒張末期測量血管直徑及狹窄程度。測量數據分別由兩名不知道臨床信息的技術人員測量，取平均數作為最終數據。（2）IVUS操作及分析：CAG檢查后再行IVUS檢查，支架置入前后分別對病變血管行IVUS檢查。IVUS儀器為VOLCANOS5（美國）、iLab（美國）或Galaxy 2（ 美國）。超聲導管送至病變遠段，從狹窄段以遠以0.5 mm/s的速度自動回撤探頭至冠狀動脈竇口，如遇堅硬的病變自動回撤受阻時，采用手動回撤測量。超聲導管不能穿過病變最窄處時，最小面積以超聲導管所能到達的血管最遠端計算。所有影像資料刻錄在DVD光盤進行脫機分析。

1.5 隨訪

查閱住院病歷資料，并進行門診、住院隨訪及電話隨訪。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床基線資料及病變特征（表1）

兩組患者的臨床基線資料及病變特征差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者臨床基線資料及病變特征比較（±s）

表1 兩組患者臨床基線資料及病變特征比較（±s）

注：CTO病變：慢性完全閉塞性病變

?

2.2 兩組患者術中技術特點（表2）

直接旋磨組中IVUS使用比例顯著高于預擴旋磨組，且全部于預處理前使用（P＜0.05）；預擴球囊數量、預擴球囊平均直徑、最大后擴壓力顯著大于預擴旋磨組（P＜0.05）；球囊遞送失敗率、旋磨頭平均直徑、支架遞送失敗率顯著小于預擴旋磨組（P＜0.05）。

表2 兩組患者術中技術特點（±s）

表2 兩組患者術中技術特點（±s）

注：IVUS：血管內超聲；IABP:主動脈內球囊反搏；預擴：支架置入前的球囊擴張（包括：旋磨前的球囊擴張、旋磨后支架置入前的球囊擴張）。1 atm=101.325 kPa

?

2.3 兩組患者PCI終點及并發癥（表3）

直接旋磨組術中并發癥、邊支受壓、支架膨脹不良比例，顯著低于預擴旋磨組（P＜0.05）。兩組冠狀動脈穿孔差異未達到統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者PCI終點及并發癥比較[例（%）]

2.4 兩組患者QCA參數比較（表4）

兩組患者隨訪QCA測量參數差異雖未達到統計學意義（P≥0.05），但隨訪直接旋磨組直徑狹窄率（P=0.063）及面積狹窄率（P=0.050）有小于預擴旋磨組的趨勢。

表4 兩組QCA參數比較（%，±s）

表4 兩組QCA參數比較（%，±s）

注：直徑狹窄率=（參考直徑-狹窄直徑）／參考直徑；面積狹窄率=（參考面積-狹窄面積）／參考面積。QCA：冠狀動脈造影定量分析

項目　直接旋磨組 (n=81)　預擴旋磨組 (n=56)　 P值支架置入前直徑狹窄率　78.60±9.53　78.58±10.58　 0.959面積狹窄率　94.52±4.43　94.28±4.91　 0.767支架置入后直徑狹窄率　14.14±10.21　15.04±10.71　 0.618面積狹窄率　25.25±14.98　26.70±15.61　 0.585隨訪直徑狹窄率　27.13±12.79　33.98±21.86　 0.063面積狹窄率　45.29±15.00　51.75±19.49　 0.050

2.5 兩組患者IVUS參數比較（表5）

支架置入后，直接旋磨組即刻管腔獲得率顯著大于預擴旋磨組（P＜0.05）。兩組最小支架面積差異未達到統計學意義（P＞0.05）。

表5 兩組患者IVUS參數比較（±s）

表5 兩組患者IVUS參數比較（±s）

注：鈣化弧度：以管腔中心為原點，計算到鈣化兩側邊緣的弧度；即刻管腔獲得率=（支架置入后最小支架面積-支架置入前最小管腔面積）/支架置入前最小管腔面積。IVUS：血管內超聲

項目　直接旋磨組(n=49)預擴旋磨組(n=6) P值支架置入前最小管腔面積(mm2)　2.68±0.79　3.07±0.66　 0.253最小管腔直徑(mm)　1.52±0.26　1.71±0.28　 0.100最大鈣化弧度(°)　276.73±48.01　 283.33±74.34　 0.769支架置入后最小支架面積(mm2)　5.76±1.77　5.28±0.08　 0.082最小支架直徑(mm)　2.57±0.39　2.49±0.03　 0.158即刻管腔獲得率(%)　128.52±75.77　 77.12±27.01　 0.004

2.6 兩組患者1年隨訪MACCE發生率比較（表6）

兩組137例患者均完成12個月隨訪，其中110例（80.3%）進行造影隨訪。Kaplan-Meier曲線：直接旋磨組共有5例發生MACCE，MACCE累積發生率為6.2%，預擴旋磨組有13例，MACCE累積發生率為23.6%，差異有統計學差異（P＜0.01）。其中，TLR直接旋磨組顯著低于預擴旋磨組（P＜0.01）。兩組中IVUS指導與非IVUS指導患者MACCE發生率、全因死亡、非致死性心肌梗死、支架內血栓、腦血管意外等方面，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表6 兩組中IVUS指導與非IVUS指導患者1年隨訪MACCE發生率[例（%）]

2.7 Cox回歸分析

預擴旋磨[風險比（HR）=8.166，95%可信區間（CI）: 1.872～35.614，P=0.005]、左主干病變（HR: 13.649，95%CI: 2.983～62.440，P=0.001）為MACCE的獨立預測因素；術后最小管腔面積（HR: 0.583，95%CI: 0.378～0.879，P=0.010）、后擴（HR: 0.066，95%CI: 0.013～0.332，P=0.001）、射血分數大于40%（HR: 0.019，95%CI: 0.002～0.158，P=0.000）為MACCE的有效保護因素。

3 討論

本研究表明直接旋磨，是處理鈣化病變1年時發生MACCE事件的有效保護因素。而且本研究通過分析兩組之間術中技術特點，表明直接旋磨有利于減少支架前球囊擴張，并增加管腔即刻獲得率。這些因素可能是直接旋磨可以降低術后1年MACCE事件，尤其是1年TLR發生率的原因。

盡管旋磨術增加了重度鈣化病變造影的成功率，但遠期MACCE發生率及TLR仍較高。長期隨訪總MACCE發生率為10.0%～17.7%，TLR在4%～10%，因此指南僅做ⅡA類推薦[8]。Abdel-Wahab等[10]研究指出，左心室射血分數＜40%、糖尿病、發病年齡小為旋磨置入支架后MACCE預測因素。本研究中，左心室射血分數＜40%為MACCE事件的獨立預測因素，與既往研究結果一致。此外，本研究提示左主干病變也為MACCE事件的獨立預測因素。直接旋磨、后擴、術后較大的最小管腔面積為MACCE事件的保護因素。本研究中，直接旋磨組，旋磨術后1年MACCE事件發生率僅為6.2%，TLR發生率為1.2%，均低于既往研究。提示提高直接旋磨比例，可能對改善遠期預后有積極作用。

鈣化病變屬于高阻力病變[11]，直接進行球囊擴張通常需要的壓力較高，因而冠狀動脈夾層等并發癥概率明顯增加，從而導致各期支架內血栓、支架內再狹窄、TLR風險增加[12]，直接旋磨有利于減少旋磨前無效球囊擴張，可能是術中并發癥低、1年MACCE發生率及TLR發生率較低的一個原因。

與常規造影從血管壁外側記錄管腔信息不同，IVUS屬于腔內影像技術，可以準確評價管腔面積，鈣化弧度、長度、部位[13]，從而為病變是否需要直接進行旋磨處理提供指導。對于IVUS提示鈣化弧度大于270°且管腔面積較小的淺表鈣化，常規球囊擴張效果差，通常需要旋磨治療。結合本研究，直接旋磨組使用IVUS指導的比例顯著高于預擴旋磨組，且全部于預處理前使用，提示IVUS指導可能對于直接旋磨策略的選擇有一定的指導意義。此外，IVUS對于準確提供術中器械的尺寸選擇信息，和建議是否需要后擴處理有其顯著優勢。本研究直接旋磨組球囊及支架遞送失敗率低，后擴力度強可能與IVUS使用比例高有一定相關性。然而，兩組進行IVUS指導與非IVUS指導分析時發現，無論直接旋磨組還是預擴旋磨組中，IVUS指導與非IVUS指導患者MACCE發生率差異均未見統計學意義，提示盡管IVUS的應用提高了直接旋磨的比例，對于指導術中操作有顯著優勢，但并不能夠獨立降低直接旋磨或預擴旋磨的MACCE的發生率。

PCI治療中冠狀動脈穿孔雖然發生比例較低，但極其兇險，與常規PCI治療相比，旋磨的穿孔發生風險增加4倍[14]：既往大型系列研究表明在行PCI治療的非選擇人群中，穿孔發生率為0.48%[15]。因此，降低旋磨相關穿孔發生率具有重要臨床意義。本研究中，兩組差異中雖未達到統計學意義，但預擴旋磨組冠狀動脈穿孔發生率為3.6%，為既往研究中非選擇性人群常規行PCI治療穿孔發生率的7.5倍；直接旋磨組中穿孔發生率為0%，不高于既往研究常規PCI治療穿孔發生率，因而仍具有一定的臨床意義，提示直接旋磨術并不增加穿孔風險。

Song等[16]預測藥物支架置入后支架內再狹窄的最小支架面積認為，置入藥物支架后，預測再狹窄的最小支架面積臨界值為5.5 mm2。本研究兩組最小支架面積差異雖未達到統計學意義，但直接旋磨組平均最小支架面積（5.76±1.77） mm2，預擴旋磨組為（5.28±0.08）mm2，可能是直接旋磨組1年MACCE事件較低的一個原因。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，更大樣本量的前瞻性研究應驗證本研究結果。總之，本研究所示，直接旋磨術可顯著降低術中并發癥，減少1年的MACCE事件及TLR發生率。

參考文獻

[1] Alexopoulos N, Raggi P. Calcification in atherosclerosis. Nat Rev Cardiol, 2009, 6: 681-688．

[2] 湯喆, 白靜, 高磊, 等. 旋磨術聯合切割球囊成形術治療冠狀動脈重度鈣化病變. 中華老年心腦血管病雜志, 2014, 16: 568-570.

[3] Tanigawa J, Barlis P, Di Mario C. Heavily calcified coronary lesions preclude strut apposition despite high pressure balloon dilation and rotational atherectomy: in-vivodemonstration with optical conherence tomography. Circ J, 2008, 72: 157-160.

[4] Barbato E, Carrie D, Dardas P, et al. European expert consensus on rotational atherectomy. European expert consensus on rotational atherectomy. EuroIntervention, 2015, 11: 30-36.

[5] Jinnouchi H, Kuramitsu S, Shinozaki T, et al. Two-year clinical outcomes of newer-generation drug-eluting stent implantation following rotational atherectomy for heavily calcified lesions. Circ J, 2015, 79: 1938-1943.

[6] Tomey MI, Kini AS, Sharma SK. Current status of rotational atherectomy. JACC CardiovascInterve, 2014, 7: 345-353.

[7] Zimarino M, Corcos T, BramucciE, et al. Rotational atherectomy: a "survivor" in the drug-eluting stent era. Cardiovasc Revasc Med, 2012, 13: 185-192.

[8] Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/ SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation, 2011, 124: e574-e651.

[9] Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions. Circulation, 2007, 115: 2344-2351.

[10] Abdel-Wahab M, Baev R, Dieker P, et al. Long-term clinical outcomeof rotational atherectomyfollowedby drug-eluting stent implantation in complex calcified coronarylesions. Catheter Cardiovasc Interv, 2013, 81: 285-291.

[11] 葉慧明, 盧明瑜, 王偉民, 等. 冠狀動脈旋磨術聯合藥物洗脫支架治療冠狀動脈嚴重鈣化病變的臨床研究. 中國循環雜志, 2012, 27: 258-261.

[12] Tanigawa J, Barlis P, Di Mario C. Heavily calcified coronary lesions preclude strut apposition despite high pressure balloon dilatation and rotational atherectomy: in-vivo demonstration with optical coherence tomography. Circ J, 2008, 72: 157-160.

[13] 湯喆, 白靜, 王禹, 等. 血管內超聲指導切割球囊在冠狀動脈重度鈣化病變介入治療中有效性及安全性的評價. 中國循環雜志, 2014, 29: 12-15.

[14] Villanueva EV, Wasiak J, Petherick ES. Percutaneous transluminal rotational atherectomy for coronary artery disease. Cochrane Database Syst Rev, 2003, 12: 71-72.

[15] Kiernan TJ, Yan BP, Ruggiero N, et al. Coronaryartery perforations in the contemporary interventional era. J Interv Cardiol, 2009, 22: 350-353.

[16] Song HG, Kang SJ, Ahn JM, et al. Intravascular ultrasound assessment of optimal stent area to prevent in-stent restenosis after zotarolimus-, everolimus-, and sirolimus-eluting stent implantation. Catheter Cardiovasc Interv, 2014, 83: 873-878.

（編輯：王寶茹）

Direct Versus Pre-dilated Rotational Atherectomy for Treating Calcified Coronary Lesions

SUN Ting, BAI Jing, WANG Yu, SU Shao-ping, ZHANG Ran, YANG Xia, HUANG Ya, PENG Liang, TANG Zhe, SHEN Wen-bin, NONG Jing-guo.
Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing (100853), China
Co-coresponding Authors: WANG Yu, Email: wangyuheart@ yeah.net and SU Shao-ping, Email: sushaoping301@126.com

Abstract

基金項目：首都市民健康項目培育（Z13110200400000）

作者單位：100853 北京市，中國人民解放軍總醫院 心血管內科（孫婷、白靜、王禹、張然、楊霞、黃亞、彭亮、湯喆、申文彬、農京國），干部診療科（蘇紹萍）

作者簡介：孫婷 住院醫師 碩士 研究方向為冠狀動脈鈣化病變影像學表現、臨床干預以及預后 Email：kylieuser@126.com 通訊作者：王禹Email：wangyuheart@ yeah.net 蘇紹萍 Email：sushaoping301@ 126.com*為共同第一作者

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）04-0327-05

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.004

收稿日期：（2015-10-19）