左心瓣膜替換術后三尖瓣功能性關閉不全患者外科再次手術的遠期預后分析

佟明匯，史藝，劉燊，駱翔，董超，楊研，王巍，許建屏

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左心瓣膜替換術后三尖瓣功能性關閉不全患者外科再次手術的遠期預后分析

佟明匯，史藝，劉燊，駱翔，董超，楊研，王巍，許建屏

摘要

目的：分析左心瓣膜替換（LSVR）術后出現功能性三尖瓣關閉不全（FTR）患者行再次三尖瓣手術的遠期預后，評估FTR患者再次外科手術的適宜時機。

方法：回顧性分析我院1999-01至2013-01期間共59例既往LSVR術后出現FTR而再次進行三尖瓣手術患者的臨床資料，對所有患者進行術后隨訪及統計分析。

結果：59例患者中5例（8.5%）于圍術期內死亡，術后總死亡率為11.9%（7/59）。對圍術期存活的54例患者均進行隨訪，平均隨訪時間為51.1(21～188)個月，其中19例（35.2%）患者出現主要心臟不良事件（MACE），30例（55.6%）患者術后心功能得以改善。單因素分析顯示術前紐約心臟協會（NYHA）心功能分級Ⅳ級（P=0.008）、術前右心室功能不全（P=0.037）、合并同期再次左心瓣膜手術（P=0.017）及行TVR術（P=0.002）是患者再次三尖瓣手術后全因死亡的危險因素,進一步行多因素分析顯示術前右心室功能不全是影響患者遠期免于MACE生存率的唯一獨立危險因素[風險比（HR）： 3.0；95%可信區間（CI）： 1.11～8.2；P=0.031]，而再次TVR術(HR：12.80；95% CI：1.53～107.02；P=0.019)及術前NYHA心功能分級Ⅳ級(HR：5.31；95% CI：1.20～24.51；P=0.032)則是影響再次三尖瓣術后患者遠期死亡的獨立危險因素。

結論：對于右心功能仍處于代償期的功能性三尖瓣關閉不全的患者，再次三尖瓣手術的遠期手術效果較佳。在患者出現右心室功能不全之前積極地進行再次手術治療三尖瓣病變，可能使患者獲益。

關鍵詞 三尖瓣關閉不全；心臟人工瓣膜植入；右心室功能不全

Objective: To analyze the long-term prognosis of re-operation in patients with functional tricuspid regurgitation (FTR) after left sided valve replacement (LSVR) and hence evaluate the optimal timing of mentioned re-operation.

Methods: A total of 59 FTR patients who had re-operation after their prior LSVR in our hospital from 1999-01 to 2013-01 were analyzed. The clinical information and post-operative follow-up results were recorded in all patients.

Results: There were 5/59 (8.5%) patients died in peri-operative period and the overall post-operative mortality was 11.9% (7/59). The follow-up data of 54 survivors were available for the mean time of 51.1 (21-188) months. There were 19/54 (35.2%) patients suffered from MACE and 30 (55.6%) were benefited by improved cardiac function. Uni-variable analysis indicated that pre-operative NYHA class IV (P=0.008), pre-operative right ventricular (RV) dysfunction (P=0.037), concomitant leftsided redo-operation (P=0.017) and TVR operation (P=0.002) were associated with all cause mortality of tricuspid re-operation. Multi-variable Cox regression analysis showed that pre-operative RV dysfunction was the only independent risk factor of long term MACE-free accumulating survival rate (HR=3.0, 95% CI 1.11-8.2, P=0.031); while TVR operation (HR=12.8, 95% CI 1.53-107.02, P=0.019) and pre-operative NYHA class IV (HR=5.3, 95% CI 1.20-24.51, P=0.032) were the independent riskfactors for long-term mortality in patients after tricuspid re-operation.

Conclusion: Patients with compensatory RV function showed better long term prognosis after secondary tricuspid operation. Aggressive re-operation before the occurrence of right ventricular dysfunction could be beneficial for relevant patients.

Key words Tricuspid valve insufficiency; Heart valve implantation, artificial; Ventricular dysfunction, right

(Chinese Circulation Journal,2016,31:376.)

功能性三尖瓣關閉不全（FTR）指無器質性的三尖瓣病變。左心瓣膜病變患者進行左心瓣膜替換（LSVR）手術后出現FTR是心臟外科常見的繼發性瓣膜病變。既往觀念認為LSVR后繼發嚴重FTR的患者相對罕見，而且FTR在LSVR術后可以得到改善，缺乏外科手術治療意義。然而國外研究指出：在左心瓣膜術后的患者之中，多達16%～67%的患者可出現遠期FTR。若任由FTR進展而不作干預，可導致不可逆性右心衰竭[1， 2]。研究表明[3]FTR是LSVR術后患者預后不良的危險因素。雖然最新的心臟瓣膜外科指南將左心瓣膜病變合并三尖瓣嚴重關閉不全的患者同期行三尖瓣外科治療列為I級推薦[4]，但對于LSVR術后出現FTR患者的再次手術指證，仍缺乏明確的指引。既往研究報道FTR患者再次手術效果極差，近期手術死亡率高達37%[5]。臨床上對于這些患者的再次手術指征未有共識，導致許多FTR患者錯失再次手術的最佳時機。本文擬報道我院LSVR術后FTR患者再次手術的遠期手術效果，并探討該類患者的再次手術時機。

1 資料與方法

臨床資料：回顧1999-01至2013-01期間，對既往LSVR術后出現FTR并于我院行再次手術治療三尖瓣病變的患者進行篩選。左心瓣膜疾病的診斷符合現行外科指南標準[4， 6]。FTR被定義為無明確器質性病變或者瓣下組織結構異常的三尖瓣關閉不全。排除標準：先天性、風濕性、退行性三尖瓣病變，合并感染性心內膜炎及冠狀動脈疾病患者。所有入選患者術前3個月內均于我院進行超聲心動圖檢查并確診為中度或以上程度的FTR。患者右心室功能不全的標準為（1）術前超聲心動圖所見符合：①右心室壁活動異常；②二尖瓣平面下移＜2.0 cm；③下腔靜脈擴張＞2 cm[3， 7]。（2）符合下述臨床表現：①患者日常活動明顯受限，紐約心臟協會（NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；②胃納差并伴有進行性惡液質狀態；③依賴利尿劑的靜脈系統淤血表現（肝脾淤血性增大、周圍性水腫、肝頸靜脈返流征陽性、頑固性腹水）。所有患者術前均經藥物積極治療，術前常規行X線胸部計算機斷層攝影術（CT）檢查以了解胸骨下心臟（心包）的粘連情況。術中行經食道超聲心動圖（TEE）以評估瓣膜病變及手術效果。所有患者采取胸骨正中切口，手術均在全麻、體外循環下進行。

本研究入選再次三尖瓣手術FTR患者共59例，其中男性17例，女性42例，平均年齡（51.7±8.6）歲；患者術前臨床基線資料見表1。為進一步研究根據患者再次三尖瓣術式將患者分為TVP組及TVR組。對所有入選患者于術后5天或出院前復查超聲心動圖。

表1 患者術前臨床基線資料[n=59，例(%)]

隨訪：通過門診復查及電話對所有患者或其家屬進行隨訪。將主要心臟不良事件（MACE）設置為：術后死亡、術后再次出現三尖瓣中量或以上反流、卒中、再次心臟手術、心力衰竭及瓣膜手術相關并發癥（術后心內膜炎、心原性重要器官功能衰竭、人工瓣膜功能失靈、血栓形成及出血事件）。

統計方法：所有計量資料采用均數±標準差表示，計數資料以百分數表示。使用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料采用t檢驗比較，計數資料采用卡方檢驗比較，對不服從正態性或方差齊性的計量資料采用非參數檢驗。危險因素對預后的影響采用Kaplan-Meier生存分析，生存曲線間差異進行Log-Rank檢驗，對各危險因素與預后之間的關系采用COX回歸分析。雙側P值＜0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

手術結果：全部59例再次手術的患者中，40例（68%）行三尖瓣成形術（TVP），其中35例（88%）植入了三尖瓣成形環，其余5例行線性環縮三尖瓣環（De Vega成形術）；另外19例患者行三尖瓣替換術（TVR），共植入15枚機械瓣膜及4枚生物瓣膜。同期再次左心瓣膜手術25例，包括8例主動脈瓣替換（AVR）、12例二尖瓣替換（MVR）及5例雙瓣替換（AVR+MVR）術。經雙極射頻消融鉗行MAZE Ⅲ型手術1例。

圍術期結果：59例患者中圍術期死亡5例（圍術期死亡率為8.5%）。其中4例死于術后低心排綜合征，床旁超聲心動圖提示右心室功能極度低下，右心功能衰竭；1例死于術后爆發性肺部感染并發多器官功能衰竭。圍術期并發癥包括二次手術探查2例，低心排綜合征7例，胸腔積液、心包填塞各1例，術后切口愈合不良2例。術后早期對全部患者復查超聲心動圖提示7例出現三尖瓣少量反流，全部患者人工瓣膜功能滿意。術后于重癥監護室（ICU）的平均住院時間為6.5天，總平均住院天數為32.6天。

隨訪：對54例存活出院的患者進行隨訪，平均隨訪時間為51.1 （21～188）個月。結果如下：（1）心功能分級NYHAⅡ級37例（69%），Ⅲ級15例（28%），Ⅳ級2例（4%）。其中30例（55.6%）患者術后心功能得以改善。（2）死亡2例，其中1例患者于術后2年出現惡性心律失常，猝死；另一例于術后3年死于心功能衰竭。本組患者術后2年生存率及15年累積生存率分別為91.5%及87.1%。（3）共19例（35.2%）患者在隨訪中出現MACE：11例患者（20.4%）出現再發中到大量三尖瓣反流。2例患者分別于術后3年及4年因傳導阻滯而植入心臟永久起搏器，其他并發癥包括：腎功能衰竭、瓣膜相關再次手術、血栓形成及卒中各1例。1例患者術后2年因二尖瓣人工瓣瓣周漏及主動脈瓣退行性病變需行第3次心臟手術治療。隨訪術后遠期免于中到大量三尖瓣反流生存率為（65.9±9.5）%，而遠期免于MACE生存率為（40.5±9.0）%。

預后因素分析：（1）術前右心功能不全患者的術后遠期累積生存率[（72.5±11.9）% vs （94.2±4.0）%，Log rank P=0.035；圖1A]及免于MACE累積生存率[（14.0±12.4）% vs （ 52.5±10.3）%； Log rank P=0.022；圖1B]]均明顯低于術前無右心室功能不全的患者。（2）根據患者再次三尖瓣術式將患者分為TVP組及TVR組（兩組基線資料比較并無統計學差異，表2），分析術式對患者預后的影響：TVR組患者的遠期累積生存率明顯低于TVP組[（67.5±11.0）% vs （96.9±3.1）%，P≤0.001 ，圖2A]，但兩組的術后遠期免于MACE累積生存率并無統計學差異[（44.7±10.4）% vs （30.9±16.0）%，P= 0.725]。（3）根據患者術前有否肺動脈高壓分析顯示：TVP組和TVR組術后遠期免于MACE累積生存率差異無統計學意義 [（40.5±8.2）% vs （39.3±11.2）%， P=0.481]。（4）根據患者術前心功能NYHAⅣ級組的遠期累積生存率明顯低于術前NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級組[（62.5±17.1）% vs （90.9±4.4）%，P=0.007；圖2B）]。

圖1 Kaplan-Meier生存曲線顯示根據患者術前右心室心功能分組的預后情況

圖2 Kaplan-Meier生存曲線顯示不同組間患者的術后累積生存率情況

表2 根據患者再次三尖瓣手術術式分組的比較（±s）

對MACE事件的危險因素進行分析（表3）：單因素分析結果顯示：術前右心室功能不全是FTR患者術后遠期發生MACE的危險因素（P=0.03）；多因素分析顯示：術前右心室功能不全是影響患者遠期免于MACE累積生存率的唯一獨立危險因素[風險比（HR）：3.0; 95% 可信區間（CI）：1.1～8.2; P=0.03]。

表3 患者術后主要心臟不良事件的危險因素分析

進一步分析患者術后遠期死亡事件：術前NYHA心功能分級 Ⅳ級（P=0.008）、術前右心室功能不全（P=0.037）、合并同期再次左心瓣膜手術（P=0.017）及行TVR術（P=0.002）是患者再次術后遠期死亡的危險因素。而TVR（HR：12.80; 95% CI：1.53～107.02; P=0.019）及術前NYHA心功能分級Ⅳ級（HR， 5.31; 95% CI：1.20～24.51; P=0.032）則是影響再次三尖瓣術后遠期死亡的獨立危險因素。

3 討論

本研究對LSVR術后FTR患者再次行三尖瓣手術的遠期效果分析發現：右心室功能不全是影響FTR患者再次手術遠期預后的獨立危險因素。充分評估患者術前右心室功能情況對選擇再次FTR外科手術的適宜時機尤為重要。

3.1 FTR患者再次手術的時機

臨床上因為左心瓣膜術后出現嚴重FTR而尋求再次手術的患者并不少見，此類患者手術風險高，術后預后普遍不良[8]。雖然目前的心臟瓣膜外科指南[6， 9]將左心瓣膜病變合并三尖瓣嚴重關閉不全的患者同期行三尖瓣手術列為I級推薦，然而有研究發現28%～48%的患者雖然不符合現行的三尖瓣手術指征[10]，但于單純的左心瓣膜術后仍可出現遠期嚴重FTR。早期的研究指出因FTR而再次手術的患者，其術后院內死亡率高達25%，3年及5年生存率僅65%及44%[11]。Staab等[12]對34例FTR患者再次手術預后做出報道：早期死亡率為8.8%，5年生存率為41.6%。然而近期的前瞻性研究指出因FTR而再次手術的患者2年生存率可達91%[13]，這與本組患者數據相近，患者預后明顯較早期報道的良好。總結國外其他研究指出FTR患者再次手術總體死亡率波動于10%～37%[5， 14， 15]，說明患者的得益會隨手術時機而截然不同，早期患者的死亡率偏高可能與手術時機偏晚有關。

FTR患者再次外科手術的時機與右心功能評價密切相關。及時在患者右心室功能不可逆性失代償之前行再次三尖瓣手術，可使右心室功能得以保護。透過右心室形態學重構，改善FTR患者的遠期預后及運動耐量。這對左心瓣膜術后的患者而言非常重要。然而當前心臟外科治療上仍缺乏清晰的右心系統功能分期，主要原因是右心室功能不全癥狀與三尖瓣反流程度并不一致，許多重度FTR患者臨床癥狀并不典型，而具典型癥狀的患者往往已進展至右心室功能不可逆性衰竭，再次外科手術的預后極差。因此應該結合臨床癥狀及客觀輔助檢查指標來對于右心室功能做出綜合評估。

由于右心室幾何構型復雜，對右心室功能的評估帶來極大困難。目前仍未有公認且客觀的右心室功能判定指標。歐洲瓣膜指南指出：三尖瓣平面收縮位移（TAPSE ＜15 mm、三尖瓣收縮期流量＜11m/s 及右心室收縮末期面積（RVESA≥20 cm2）可反映右心室功能不全[4]。一項前瞻性研究指出RVESA是影響FTR患者再次手術預后的重要因素，重度FTR患者應在右心室收縮功能不全（RVESA≥20 cm2）及貧血（術前血紅蛋白水平≤11.3 g/dl）發生前進行手術干預[13]。FTR患者術前慢性右心功能不全，導致靜脈系統淤血、繼發性脾功能亢進及紅細胞破壞可能是患者術前貧血的主要原因。然而上述反映右心室大小及功能的參數仍未被廣泛認可并常規應用于日常臨床測量工作上。三維超聲心動圖及心臟磁共振成像技術的發展與推廣，可能會為右心室容量及功能的客觀測定帶來新希望[16， 17]。

3.2 再次手術術式對預后的影響

由于受右心靜脈系統血流動力學因素影響，TVR患者術后存在更高的血栓形成風險，因此患者術后抗凝指標的要求比接受左心瓣膜替換的患者更高，術后抗凝治療風險也因而上升。國外多個研究表明：TVP組FTR患者的中期生存率可得到明顯改善[18-20]，因此TVP是目前大部分FTR患者的首選術式。然而，在本研究中兩組患者遠期免于MACE生存率并無統計學差異，說明兩種術式均能有效維持三尖瓣功能。然而，TVR組患者術后遠期生存率明顯低于TVP組。這可能基于以下原因：第一，死亡患者例數偏少；第二，TVR組患者中，中度以上三尖瓣反流（89.5% vs 75.0%）及右心室功能不全患者的比例（47.4% vs 35.0%）均較高；第三，TVR組患者三尖瓣病變普遍更嚴重，部分行TVR的患者由于三尖瓣病變進展，已錯失行三尖瓣成形的時機。事實上對于那些瓣葉牽拉作用明顯、瓣葉對合緣明顯低于瓣環水平而瓣環極度擴張的患者，TVP術后效果欠佳，應該進行TVR術治療。由于患者既往已經植入左心人工瓣膜，患者行TVP術的手術得益可能因為術后仍需抗凝治療而有所下降，因此，具體術式選擇應該綜合術中所見三尖瓣病變情況及術前患者整體情況而綜合考慮。

綜上所述，對于右心功能仍處于代償期的功能性三尖瓣反流的患者而言，再次三尖瓣手術的遠期預后令人滿意，術前充分評估患者右心室功能是判斷再次手術治療時機的關鍵。在出現右心室功能不全之前更積極地進行三尖瓣再次手術可能使患者獲益。

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（編輯：梅平）

Long-term Prognostic Analysis of Re-operation in Patients With Functional Tricuspid Regurgitation After Left-sided Valve Replacement

TONG Ming-hui, SHI Yi, LIU Shen, LUO Xiang, DONG Chao, YANG Yan, WANG Wei, XU Jian-Ping.
Department of Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: XU Jian-Ping, Email: jianpingxu@263.net

Abstract

作者單位：100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心血管疾病國家重點實驗室 心外科

作者簡介：佟明匯 博士研究生 主要從事心臟瓣膜病外科治療研究 Email：tongminghui@fuwai.com 通訊作者：許建屏 Email：jianpingxu@263.net

中圖分類號：R541.4

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）04-0376-05

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.04.015

(收稿日期：2015-04-28)