基本藥物制度背景下山東省社區衛生服務中心門診處方費用研究

賈海藝，尹文強，曹海虹，唐夢琦，馬牧野，陳鐘鳴，譚 暉

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基本藥物制度背景下山東省社區衛生服務中心門診處方費用研究

賈海藝，尹文強，曹海虹，唐夢琦，馬牧野，陳鐘鳴，譚 暉

261053 山東省濰坊市，濰坊醫學院公共衛生與管理學院(賈海藝，曹海虹，唐夢琦，馬牧野，陳鐘鳴，譚暉)，公共課教學部(尹文強)；健康風險預警治理協同創新中心，“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心(賈海藝，尹文強，曹海虹，唐夢琦，馬牧野，陳鐘鳴，譚暉)

【摘要】目的了解基本藥物制度背景下山東省社區衛生服務中心門診處方費用。方法于2012年8月—2013年1月，采用多階段分層隨機抽樣的方法，在山東省抽取13家社區衛生服務中心，在該13家社區衛生服務中心中選取2009年(基本藥物制度實施前)門診處方180張、2012年(基本藥物制度實施后)門診處方200張。分析基本藥物制度實施前后社區衛生服務中心的門診處方費用變化情況，以及不同情況患者的處方費用變化情況。結果基本藥物制度實施后，社區衛生服務中心的“貴處方”(費用>100.0元)比例、中位門診處方費用、“大處方”(藥品種數>5種)費用、非“大處方”費用、非抗生素處方費用、非激素類處方費用、注射劑處方費用、非注射劑處方費用、非中成藥處方費用均低于實施前，差異有統計學意義(P<0.05)；而抗生素處方費用、激素類處方費用、中成藥處方費用與實施前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。基本藥物制度實施后，男性、18～59歲及慢性病患者的門診處方費用低于實施前，非慢性病患者的門診處方費用高于實施前，差異有統計學意義(P<0.05)；而女性、≤17歲、≥60歲患者的門診處方費用與實施前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論基本藥物制度實施后，社區衛生服務中心門診處方費用有所降低，男性、18～59歲及慢性病患者的費用下降明顯，抗生素、激素及中成藥處方的費用降低不明顯。應繼續積極推進基本藥物制度的實施，并進一步促進社區衛生服務中心的處方合理用藥。

【關鍵詞】基本藥物制度；社區衛生服務；處方費；山東

賈海藝，尹文強，曹海虹，等.基本藥物制度背景下山東省社區衛生服務中心門診處方費用研究[J].中國全科醫學，2016，19(19)：2263-2265，2270.[www.chinagp.net]

JIA H Y,YIN W Q,CAO H H,et al.Prescription charge in community health service centers in Shandong Province under the national essential medicine system[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2263-2265，2270.

醫藥費用較高一直是社會各界關注的熱點問題之一[1]，我國自2009年起實施基本藥物制度，該政策旨在控制醫藥費用的過快增長，減輕居民的醫藥費用負擔[2]。社區衛生服務中心不僅是實施基本藥物制度的主要機構之一，同時也承擔著基本醫療服務與基本公共衛生服務兩大職能[3]，是城市基層衛生服務的重要組成部分。本研究旨在對基本藥物制度實施前后山東省社區衛生服務中心的門診處方費用變化進行分析，以期為進一步完善社區衛生服務中心基本藥物制度提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料于2012年8月—2013年1月，采用多階段分層隨機抽樣的方法，根據經濟發展水平，將山東省各市分為發展好、差2層，每層隨機抽取1個市；同樣按經濟發展水平，將各市分為好、中、差3層，每層隨機抽取1個縣；采用同樣的方法，在各縣中抽取2～3家社區衛生服務中心(根據當地社區衛生服務中心經濟發展水平和資料完整度確定分層數)，最終納入13家社區衛生服務中心。選取該13家社區衛生服務中心2009年(基本藥物制度實施前)門診處方180張和2012年(基本藥物制度實施后)門診處方200張為研究資料。納入標準：(1)字跡清楚；(2)無損壞。排除標準：純中藥處方。

1.2研究方法將所收集的處方進行整理后，錄入數據庫。記錄處方患者性別、年齡、是否患有慢性病，以及處方類型、費用。其中，以費用>100.0元的門診處方為“貴處方”[4]，以藥品種數>5種的門診處方為“大處方”[5]。分析基本藥物制度實施前后社區衛生服務中心的門診處方費用變化情況，主要分析指標包括“貴處方”比例、中位門診處方費用、“大處方”費用、抗生素處方費用、激素類處方費用、注射劑處方費用、中成藥處方費用。同時，也對不同情況患者的處方費用變化情況進行分析。

1.3統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量資料以中位數(四分位數間距)〔M(QR)〕表示，基本藥物制度實施前后比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者基本情況基本藥物制度實施前的180張門診處方中，患者為男84張(47.2%)，女94張(52.8%)；患者年齡≤17歲20張(11.4%)，18～59歲102張(58.3%)，≥60歲53張(30.3%)；患者患慢性病46張(52.9%)，患者無慢性病41張(47.1%)。基本藥物制度實施后的200張門診處方中，患者為男90張(46.2%)，女105張(53.8%)；患者年齡≤17歲38張(20.2%)，18～59歲113張(60.1%)，≥60歲37張(19.7%)；患者患慢性病39張(30.5%)，患者無慢性病89張(69.5%)。各門診處方患者信息有缺失。

2.2基本藥物制度實施前后社區衛生服務中心的門診處方費用比較基本藥物制度實施前的門診處方中，費用<40.0元80張(44.4%)，費用>100.0元12張(6.7%)；基本藥物制度實施后的門診處方中，費用<20.0元111張(55.5%)，費用>100.0元1張(0.5%)。基本藥物制度實施后，社區衛生服務中心的“貴處方”比例與實施前比較，差異有統計學意義(χ2=10.90，P<0.05)。

基本藥物制度實施后，社區衛生服務中心的中位門診處方費用、“大處方”費用、非“大處方”費用、非抗生素處方費用、非激素類處方費用、注射劑處方費用、非注射劑處方費用、非中成藥處方費用與實施前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；抗生素處方費用、激素類處方費用、中成藥處方費用與實施前比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.3不同情況患者基本藥物制度實施前后門診處方費用比較基本藥物制度實施后，男性、18～59歲、患慢性病及無慢性病患者的門診處方費用與實施前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；女性、≤17歲、≥60歲患者的門診處方費用與實施前比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表1基本藥物制度實施前后社區衛生服務中心的門診處方費用比較 〔M(QR)，元〕

Table 1Comparison of outpatient prescription charge in community health service centers between before and after the implementation of the national essential medicine system

時間處方數中位門診處方費用“大處方”費用非“大處方”費用抗生素處方費用非抗生素處方費用激素類處方費用非激素類處方費用注射劑處方費用非注射劑處方費用中成藥處方費用非中成藥處方費用實施前18017.2(53.1)85.6(106.9)16.2(44.9)19.0(54.3)16.4(53.1)17.9(79.5)16.8(51.0)41.3(79.4)16.2(41.4)17.2(24.0)17.5(59.2)實施后20012.2(13.2)14.7 (3.3)10.4(13.9)14.4(11.2)9.0(12.5)13.6(15.2)12.0(13.2)14.0(10.1)9.9(16.0)16.0(17.1)9.4(9.3)Z值-3.37-3.82-2.71-1.87-3.08-0.86-3.27-2.74-2.50-1.55-2.88P值<0.05<0.05<0.050.06<0.050.39<0.05<0.05<0.050.12<0.05

注：藥品種數>5種的門診處方為“大處方”

表2不同情況患者基本藥物制度實施前后門診處方費用比較〔M(QR)，元〕

Table 2Comparison of outpatient prescription charge of patients with different conditions between before and after the implementation of the national essential medicine system

基本情況實施前例數 處方費用實施后例數 處方費用Z值P值性別 男8426.0(59.5)9014.1(12.6)-3.12<0.05 女9416.2(32.6)10510.8(12.2)-1.310.19年齡(歲) ≤17209.5(49.9)389.8(10.2)-0.060.95 18～5910220.1(70.4)11314.3(15.1)-2.84<0.05 ≥605318.8(32.9)3713.9(11.5)-1.680.09是否患有慢性病 是4622.9(33.4)3913.1(14.2)-2.85<0.05 否416.7(16.2)8914.6(15.4)-2.04<0.05

3討論

3.1社區衛生服務中心門診處方費用總體降低基本藥物制度實施后，山東省社區衛生服務中心的中位門診處方費用有所降低，且單張費用<20.0元的處方居多，僅有一張處方的費用>100.0元。注射劑處方費用有所下降，且注射劑處方與普通處方費用間差距不大。其原因可能為：(1)隨著基本藥物制度的實施，各類藥品的價格下降明顯，各類藥品間差距逐漸縮小；(2)社區衛生服務中心的醫生在處方合理用藥行為方面逐步規范化，與之前相比有了較大程度的改善，“大處方”“貴處方”等行為逐漸減少。另外，本研究結果顯示，基本藥物制度實施后非慢性病患者的門診處方費用高于實施前，這可能是因為實施前書寫不完整的處方較多，明確給出診斷的處方較少。而處方書寫完整度的提高，也是處方行為趨于合理的表現之一。

3.2中青年患者和慢性病患者的處方費用有所下降對社區衛生服務中心不同情況患者的處方費用進行分析，結果顯示中青年患者和慢性病患者的處方費用在基本藥物制度實施后下降明顯。基本藥物制度實施后，藥品實行零差率銷售[6]，其本身價格有所降低，且醫務人員處方的用藥合理性較之前有所提高、藥品濫用現象得到一定程度緩解。因此，中青年患者和慢性病患者的處方費用出現明顯下降現象。在社區衛生服務中心就診的患者中，慢性病患者居多，處方費用的降低不僅對改善“看病貴”問題有積極影響，也提高了這部分患者對社區衛生服務中心的滿意度，這對居民社區首診認可度的提高以及分級診療的實現有較為重要的意義。另外，男性患者的處方費用也有較為明顯的下降。

3.3老年患者的處方費用變化不大經分析可知，老年患者的處方費用在基本藥物制度實施后并未有明顯的下降。老年患者中以大病、重病或慢性病者居多，多長期用藥或多種藥物聯用。基本藥物制度實施后，慢性病患者的處方費用雖然有所降低，但在老年患者方面體現并不明顯，表明基本藥物制度未能很好地減輕老年人群整體的藥品經濟負擔，因此需進一步加強對老年人處方的監測和管理。

3.4抗生素、激素及中成藥處方費用降低不明顯基本藥物制度實施后，社區衛生服務中心門診處方費用雖總體呈降低趨勢，但在抗生素、激素處方費用方面降低并不明顯，中成藥處方的費用在基本藥物制度實施前后也無明顯改變。產生這一現象的原因可能為：(1)醫務人員長期形成的用藥意識和用藥習慣不能在短時期內得到根本性改變，抗生素、激素在社區衛生服務中心的處方用藥中仍占一定比例；(2)部分患者用藥習慣不良，就診時會主動要求購買抗生素、激素等見效較快的藥物，這種不合理的用藥需求影響了藥品濫用現象的改善；(3)抗生素、激素及中成藥的價格偏高。

3.5建議社區衛生服務中心實施基本藥物制度以來，門診處方費用有所降低，這在一定程度上緩解了社區患者的醫療負擔，但仍存在著醫務人員處方用藥不合理的現象。針對目前山東省社區衛生服務中心就診費用存在的問題，需積極進行改善。首先，衛生管理者應加大對社區衛生服務中心門診用藥的監管力度，進一步健全社區衛生服務中心門診用藥的監管機制[7]，對醫務人員加強處方用藥方面的考核，實現有效的信息反饋，減少抗生素、激素等藥品的濫用，改善社區衛生服務中心的門

診用藥情況。其次，政府部門應保持基本藥物制度實施的連續性和穩固性，使政策效果在社區衛生服務中心得到更好的發揮。

作者貢獻：尹文強負責進行試驗設計與實施、現場調查的質量控制、數據質量評估及論文的修改和審閱；賈海藝、曹海虹、唐夢琦、馬牧野、陳鐘鳴、譚暉負責現場調查；曹海虹、唐夢琦、陳鐘鳴負責資料整理與錄入；馬牧野、譚暉負責數據校對；賈海藝提出論文思路并撰寫論文、成文并對文章負責。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

Prescription Charge in Community Health Service Centers in Shandong Province Under the National Essential Medicine System

JIAHai-yi,YINWen-qiang,CAOHai-hong,etal.

SchoolofPublicHealthandManagement,WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the prescription charge in community health service centers in Shandong Province under the national essential medicine system.MethodsFrom August 2012 to January 2013,using multi-stage stratified random sampling method,we selected 13 community health service centers,and selected 180 prescriptions in 2009(before the implementation of the national essential medicine system) and 200 prescriptions in 2012(after the implementation of the national essential medicine system) from the 13 centers.Changes of the prescription charge in the community health service centers after the implementation of the national essential medicine system,and the changes of the prescription charge of patients with different conditions were analyzed.ResultsAfter the implementation of the national essential medicine system,the proportion of "expensive prescriptions"(charge 100.0 yuan) in community health service centers,the medium prescription charge,the charges for "big prescriptions"(categories of medicine >5 kinds),"non-big prescriptions",non-antibiotic prescriptions,non-hormonal prescriptions,injection prescriptions,non-injection prescriptions and non-Chinese patent medicine prescriptions decreased significantly(P<0.05);the charges for antibiotic prescriptions,hormonal injection prescriptions and Chinese patent medicine prescriptions were not significantly different from those before implementation(P>0.05).After the implementation of the national essential system,the prescription for male patients,patients aged 18-59 and patients with chronic diseases had lower charge than that before implementation(P<0.05);the prescription charge for patients without chronic diseases was higher than that before implementation(P<0.05);the prescription charge of female patients,patients aged ≤17 or ≥60 were not significantiy different from those before implementation(P>0.05).ConclusionAfter the implementation of the national essential medicine system,the prescriptions charge of community health service centers decreases,and the charge of male patients,patients aged 15-59 and patients with chronic diseases are obvious,while the decrease of prescription charge for antibiotic,hormone and Chinese patent medicine is not obvious.The national essential medicine system should be further implemented,and the rational use of prescriptions should be promoted in community health service centers.

【Key words】Essential medicine system;Community health services;Prescription fees;Shandong

基金項目：國家自然科學基金資助項目(71173158)

通信作者：尹文強，261053 山東省濰坊市，濰坊醫學院公共課教學部，健康風險預警治理協同創新中心，“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心；E-mail：yinwq1969@126.com

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.007

(收稿日期：2016-03-10；修回日期：2016-05-24)

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·