家庭醫生對新型農村合作醫療“按人頭支付”改革知信行的影響因素研究

舒之群，荊麗梅，李 明，陳 茹，白 潔，婁繼權

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家庭醫生對新型農村合作醫療“按人頭支付”改革知信行的影響因素研究

舒之群，荊麗梅，李 明，陳 茹，白 潔，婁繼權

200129 上海市，浦東衛生發展研究院(舒之群，荊麗梅，陳茹，白潔，婁繼權)；浦東新區衛生和計劃生育委員會(李明)

【摘要】目的探討家庭醫生對新型農村合作醫療(新農合)“按人頭支付”改革知信行的影響因素，為改革的推廣和完善提供科學依據。方法于2015年3月，在浦東新區開展了新農合“按人頭支付”改革的32家社區衛生服務中心中抽取家庭醫生402名，進行問卷調查。問卷內容包括家庭醫生的社會人口學資料、工作情況，以及對新農合“按人頭支付”改革的認知情況、態度、行為選擇情況。計算家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革的認知情況、態度、行為選擇得分，并探討其影響因素。結果家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革的平均認知情況、態度、行為選擇得分分別為(2.6±1.3)、(0.0±0.4)、(0.0±0.4)分。Pearson相關分析結果顯示，認知情況得分與態度得分呈線性負相關(P<0.05)，認知情況得分與行為選擇得分呈線性正相關(P<0.05)，態度得分與行為選擇得分呈線性正相關(P<0.05)。多元線性回歸分析結果顯示，職務、基金分配方式、居民簽約數、新農合居民簽約數對認知情況得分的影響有統計學意義(P<0.05)；地區、基金分配方式對態度得分的影響有統計學意義(P<0.05)；地區、工作壓力、基金分配方式對行為選擇得分的影響有統計學意義(P<0.05)。結論家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革的認知情況、態度及行為選擇間存在相關性。職務、基金分配方式、居民簽約數、新農合居民簽約數是認知情況的影響因素，地區、基金分配方式是態度的影響因素，地區、工作壓力、基金分配方式是行為選擇的影響因素。

【關鍵詞】家庭醫生；新型農村合作醫療；按人頭支付；知信行；影響因素分析

舒之群，荊麗梅，李明，等.家庭醫生對新型農村合作醫療“按人頭支付”改革知信行的影響因素研究[J].中國全科醫學，2016，19(19)：2312-2315.[www.chinagp.net]

SHU Z Q,JING L M,LI M,et al.The influencing factors for family physicians′ knowledge,attitude,and practice about the capitation reform of new rural cooperative medical scheme[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2312-2315.

浦東新區于2012年8月全面啟動新型農村合作醫療(新農合)“按人頭支付”改革，旨在控制費用增長、引導居民首診下沉社區，同時希望通過改革，探索并確立家庭醫生健康、費用“雙重守門人”身份[1]。這項以醫保基金支付方式改革為突破口的政策設計結合了上海市同步推動的家庭醫生制，強調了家庭醫生首診的作用，更賦予了家庭醫生費用管控的權利，也對家庭醫生的社區綜合服務能力提出了新的要求。本研究旨在分析家庭醫生在推行“按人頭支付”改革中認知、態度、行為的影響因素，從而為改革的推廣和完善提供科學依據。

1對象與方法

1.1研究對象于2015年3月，在浦東新區開展了新農合“按人頭支付”改革的32家社區衛生服務中心中抽取家庭醫生402名。具體納入及排除標準見本期《家庭醫生對新型農村合作醫療“按人頭支付”改革的知信行現狀》。

1.2研究方法采用自行設計的問卷對納入家庭醫生進行調查，問卷內容、信效度及發放回收情況見本期《家庭醫生對新型農村合作醫療“按人頭支付”改革的知信行現狀》。具體評分方法為：(1)家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革的認知情況，共5個條目，回答正確計1分，錯誤計0分，總分為0～5分；(2)家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革的態度、行為選擇，均為15個條目，采用李克特5分量表法，非常同意=1分，比較同意=2分，一般=3分，較不同意=4分，很不同意=5分。為方便對態度和行為選擇進行影響因素分析，分別對態度和行為選擇的15個條目采用因子分析進行降維，各提取一個綜合得分計算公式，從而計算出每名家庭醫生的態度和行為選擇綜合得分。

2結果

2.1家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革的認知情況家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革的平均認知得分為(2.6±1.3)分。

2.2家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革的態度因子分析(KMO檢驗統計量值為0.882，Bartlett球形檢驗P<0.001)共提取出3個公因子，分別為F1～F3。其中，因子F1主要代表條目A1～A5和A10～A13，解釋為對政策作用的態度；因子F2主要代表條目A6、A7、A14、A15，解釋為對政策設計的態度；因子F3主要代表條目A8、A9，解釋為對政策條件的態度(見表1)。提取出態度綜合得分計算公式為：ZA=33.6%×F1+18.2%×F2+12.5%×F3。家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革的平均態度得分為(0.0±0.4)分。

2.3家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革的行為選擇因子分析(KMO檢驗統計量值為0.909，Bartlett球形檢驗P<0.001)。共提取出3個公因子，分別為F4～F6。其中，因子F4主要代表條目B2、B4、B5、B7、B8、B10、B11、B14、B15，解釋為外在行為結果；因子F5主要代表條目B1、B3、B9、B12，解釋為知覺與內在行為；因子F6主要代表條目B6、B13，解釋為行為體驗(見表2)。提取出行為選擇綜合得分計算公式為：ZB=32.0%×F4+18.0%×F5+9.1%×F6。家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革的平均行為選擇得分為(0.0±0.4)分。

2.4家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革知信行得分的相關性分析Pearson相關分析結果顯示，家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革的認知情況得分與態度得分呈線性負相關(r=-0.119，P<0.05)，認知情況得分與行為選擇得分呈線性正相關(r=0.007，P<0.05)，態度得分與行為選擇得分呈線性正相關(r=0.663，P<0.05)。

2.5家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革知信行得分的影響因素分析以家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革的知信行得分為因變量，以一般資料為自變量(賦值情況見表3)，進行多元線性回歸分析(F知識=8.685，P<0.05；F態度=3.540，P<0.05；F行為=5.960，P<0.05)，經共線性檢驗，不存在嚴重共線性問題，方差膨脹因子(VIF)均<2，擬合方程穩定。結果顯示：(1)職務、基金分配方式、居民簽約數、新農合居民簽約數對認知情況得分的影響有統計學意義(P<0.05)；(2)地區、基金分配方式對態度得分的影響有統計學意義(P<0.05)；(3)地區、工作壓力、基金分配方式對行為選擇得分的影響有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表1　家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革態度的各條目旋轉因子載荷矩陣

注：新農合=新型農村合作醫療

表2　家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革行為選擇的各條目旋轉因子載荷矩陣

注：條目B13為逆向詢問條目，得分進行了轉置

3討論

本研究中，家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革的態度和行為選擇得分間的相關性較強，而認知情況與行為選擇得分間的相關性則較弱。這與認知情況、態度、行為選擇間存在因果關系，而不存在必然關系的相關研究結論相符[2-3]。知識、態度、個人行為及群體行為，四者轉變所需的時間和難度不同，組織與群體行為的改變最難達到，也費時最久。為提高干預效果、促成家庭醫生積極行為的轉變，如何使家庭醫生對改革形成積極態度是前提。

3.1家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革認知情況的影響因素本研究結果顯示，職務、基金分配方式、簽約居民數、新農合居民簽約數是家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革認知情況的影響因素。結合浦東新區實際情況可知，地處農村地區家庭醫生的主要服務對象是農民，絕大多數參加的醫保類型為新農合，加之每個村鎮服務面積較大，居民為方便就醫，對鄉村醫生和家庭醫生的依賴程度較高。因此，在某種程度上服務于郊區的家庭醫生，其可簽約的新農合居民數較多。職務較高、基金分配方式為細分給家庭醫生或全科服務團隊、服務的參合農民數較多的家庭醫生，更傾向于了解新農合“按人頭支付”改革政策，獲取相關知識，因而具有更高的認知程度。

表3　自變量賦值情況

注：年齡、工作壓力、居民簽約數、新農合居民簽約數以連續變量納入

表4家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革知信行的影響因素分析

Table 4Influencing factors for family physicians′ KAP of the capitation reform of NRCMS

變量β(95%CI)SEt值P值認知情況 常量2.754(2.422,30.85)0.16816.356<0.001 職務0.138(0.049,0.227)0.0453.0420.003 基金分配方式-0.578(-0.907,-0.248)0.167-3.4510.001 居民簽約數2.926×10-4(1.423×10-4,4.430×10-4)0.0003.835<0.001 新農合居民簽約數-4.529×10-4(-7.008×10-4,-2.050×10-4)0.000-3.600<0.001態度 常量-0.691(-1.048,-0.333)0.181-3.809<0.001 地區0.205 (0.038, 0.371)0.0842.4250.016 基金分配方式0.136 (0.015, 0.257)0.0612.2230.027行為選擇 常量-0.434(-0.816,-0.052)0.194-2.2400.026 地區0.258 (0.108, 0.408)0.0763.3880.001 工作壓力0.049 (0.015, 0.083)0.0172.8340.005 基金分配方式0.119 (0.006, 0.232)0.0572.0690.040

3.2家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革態度的影響因素所在社區衛生服務中心地處郊區、基金分配方式為細分給家庭醫生或全科服務團隊的家庭醫生，態度得分較高?？梢娂彝メt生對新農合“按人頭支付”改革的態度，與自身所處政策環境有很大關系，社區衛生服務中心主任的領導決策對本單位的政策氛圍起關鍵作用。所以在未來推進改革的過程中，政策制定者一方面要在頂層有配套的政策和細化政策，解決政策施行中存在的問題，為改革的推進營造更穩健的環境；一方面要有一定的指導，引導和調動社區衛生服務中心主任的積極性，推動家庭醫生“管費用”的進一步落實。

3.3家庭醫生對新農合“按人頭支付”改革行為選擇的影響因素所在社區衛生服務中心地處郊區、工作壓力較大、基金分配方式為細分給家庭醫生或全科服務團隊的家庭醫生，行為選擇得分較高。工作壓力是員工面對環境變化做出的一種心理反應，在一定情況下壓力會轉變成動力，積極地影響著員工的工作態度及績效，但若處理不當，則會產生消極作用[4-5]。本研究結果也顯示，一定的工作壓力可以促進家庭醫生的改革行為選擇。另外，從行為的依從性與轉變程度角度來說，應加強對作為團隊主力年輕醫生的引導和管理，社區衛生服務中心的管理者應從鼓勵和引導年輕醫生的角度，通過管理創新、將基金控費的權責落實給家庭醫生，并通過獎懲、考核等激勵手段，達到助推改革政策、提升醫生效率、改善組織績效的總體目標。

作者貢獻：舒之群、荊麗梅進行試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；李明、陳茹、白潔進行試驗實施、評估、資料收集；婁繼權進行質量控制與審校。

本文無利益沖突。

參考文獻

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JING L M,SUN X M,CUI X,et al.Empirical study on the capitation reform of new rural cooperative medical scheme[J].Chinese Health Economics,2014,33(2):18-20.DOI：10.7664/CHE20140204.

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(本文編輯：王鳳微)

The Influencing Factors for Family Physicians′ Knowledge,Attitude,and Practice About the Capitation Reform of New Rural Cooperative Medical Scheme

SHUZhi-qun,JINGLi-mei,LIMing,etal.

PudongInstituteforHealthDevelopment,Shanghai200129,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influencing factors for family physicians′ knowledge,attitude,and practice(KAP) about the capitation reform of new rural cooperative medical scheme(NRCMS) in Pudong New Area.MethodsIn March 2015,402 family physicians were recruited from 32 community health service centers carrying out the capitation reform of NRCMS in Pudong New Area.Questionnaire surveys were conducted on the subjects,and the content included social-demographic data of family physicians,work status,and the knowledge,attitude and practice about the capitation reform of NRCMS.The scores of the family physicians′ KAP about NRCMS were calculated,and the influencing factors were investigated.ResultsThe average scores of family physicians′ KAP about NRCMS were(2.6±1.3),(0.0±0.4) and(0.0±0.4) respectively.Pearson correlation analysis showed that the score of knowledge had negative linear correlation with the score of attitude and had positive linear correlation with the score of practice(P<0.05),the score of attitude had positive linear correlation with the score of practice(P<0.05).Multivariate linear regression analysis showed that occupation,fund allocation method,the number of contracted residents,the number of residents with NRCM contracts had significant influence on the score of knowledge(P<0.05);region and fund allocation method had significant influence on the score of attitude(P<0.05);region,work pressure and fund allocation method had significant influence on the score of practice(P<0.05).ConclusionThere are correlations among the knowledge,attitude and practice of family physicians about the capitation reform of NRCMS.Occupation,fund allocation method,the number of contracted residents and the number of residents with NRCM contracts are influencing factors for knowledge.Region and fund allocation method are influening factors for atlitude.Region,work pressure and fund allocation method are influencing factors for practice.

【Key words】Family physicians;New rural cooperative medical scheme;Capitation;Knowledge,attitude,and practice;Root cause analysis

基金項目：國家自然科學基金資助項目(71503170)；上海市衛生和計劃生育委員會科研課題項目(201440036)；上海市浦東新區衛生和計劃生育委員會科技發展專項基金(PW2013A-50)

通信作者：荊麗梅，200129 上海市，浦東衛生發展研究院；E-mail：lmjing@live.cn

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

DOI：[4]弋敏.知識型員工工作壓力實證研究[D].西安：西安理工大學，2007.10.7666/d.y1050672. [5]魏琳.職業生涯發展視角下醫生壓力管理研究[D].天津：天津商業大學，2013.10.7666/d.Y2410412. 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.018

(收稿日期：2016-03-09；修回日期：2016-05-11)