絕經后女性類風濕關節炎患者骨折風險評估工具的預測價值

盛　君，陸進明，強孚勇，毛桐俊

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　風濕免疫科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫學·

絕經后女性類風濕關節炎患者骨折風險評估工具的預測價值

盛君，陸進明，強孚勇，毛桐俊

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院風濕免疫科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：應用世界衛生組織骨折風險評估工具(FRAX)對絕經后女性類風濕關節炎(RA)患者骨質疏松性骨折風險進行評估。方法：收集2012～2013年門診及住院的119例絕經女性RA患者的相關臨床資料及實驗室指標，使用美國GE-lunar雙能X線骨密度儀對患者的腰椎及左側股骨頸的骨礦含量(BMD)進行測定，應用FRAX中國模式計算受試患者未來10年髖部骨折風險概率，采用SPSS 16.0軟件對結果進行分析比較。結果：119例RA患者中，年齡39～82歲，平均(58±15)歲，病程2個月～40年，中位數病程7年。骨量減少患者68例(57.1%)，骨質疏松患者32例(26.9%)，自發性髖部骨折患者8例(6.7%)；依據FRAX計算出未來10年髖部骨折概率0.1%～22%，按骨折風險概率分組，高危組與低危組的年齡、體質量指數、血清白蛋白水平及骨密度值相比，差異有統計學意義(P<0.05)，在病程、絕經年齡、DAS28評分、ESR、CRP、RF、抗CCP抗體方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。線性相關分析顯示：髖部骨質疏松性骨折風險概率與年齡、服用激素呈正相關關系，與體質量指數、骨密度呈負相關關系。Logistic回歸分析顯示：年齡大[OR=1.140,P=0.000,95%CI(1.019,1.193)]、體質量指數低[OR=0.201,P=0.006,95%CI(0.064,0.633)]，服用糖皮質激素[OR=4.941,P=0.002,95%CI(1.770,13.796)]及股骨頸骨密度值低[OR=0.927,P=0.005,95%CI(0.867,0.986)]的患者發生髖部10年骨質疏松性骨折風險率增加。結論：年齡大、體質量指數低，服用激素及股骨頸骨密度值低的患者發生髖部10年骨質疏松性骨折風險率增加。由于FRAX應用中未包括RA疾病狀態和病程長短，提示FRAX尚不能全面評估絕經女性RA患者骨質疏松性骨折風險。

【關鍵詞】類風濕關節炎；骨質疏松；骨折風險評估工具(FRAX)；絕經女性

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.006

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是多關節受累的慢性炎癥性、自身免疫性疾病，骨與關節損傷為本病的主要臨床表現，隨病情進展可導致局部骨侵蝕和全身骨丟失，進而導致骨質疏松(osteoporosis，OP)的發生。RA患者骨量減少和OP的發生率顯著高于正常人群，在繼發性OP的病因中占重要地位，絕經老年女性這種趨勢加重。骨折風險評估工具(fracture risk assessment,FRAX)是一種應用臨床危險因素來評估每一位個體發生OP性骨折絕對風險的工具，能夠對個體進行未來10年OP性骨折風險評估。本研究探討FRAX工具在預測絕經后女性RA患者骨折風險評估中的意義，以期提供對診斷和治療有益的臨床數據。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012～2013年弋磯山醫院門診及住院的119例絕經女性類風濕關節炎患者，所有患者診斷均符合1987年美國風濕病學會RA分類標準。入選患者排除長期服用雌激素、抗凝劑、有嚴重腎功能損壞、甲狀腺、甲狀旁腺等疾患，詳細記錄所有患者臨床一般資料(年齡、性別、身高、體質量、既往骨折病史及部位、絕經年齡、吸煙史、飲酒史、病程、服用抗風濕病藥物及激素史及父母髖部骨折史)，并記錄患者發病時間、關節壓痛數、關節腫脹數及糖皮質激素使用時間與劑量等。

1.2方法采用美國GE-lunnr雙能X線骨密度儀對患者腰椎及左側股骨頸的骨礦含量(BMD)進行測定并記錄，同時常規測定血常規、紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)、抗環瓜氨酸肽抗體(抗CCP)水平。進入FRAX界面(http://shef.Ac.uk/FRAX/index.Htm)，輸入各項數據應用中國模式計算受試個體的未來10年髖部及主要骨質疏松骨折的概率。判斷標準：≥3%為高危組，<3%為低危組。

2結果

2.1絕經女性RA患者一般情況資料119例患者，年齡39～82歲，平均(58±15)歲，病程2月～40年，中位數病程7年，骨量減少患者68例(57.1%)，骨質疏松患者32例(26.9%)，自發性髖部骨折患者8例(6.7%)；具體數值見表1。

表1119例絕經女性RA患者一般情況資料

項目數值年齡/(歲,x±s)58±15BMI/(kg/m2,x±s)21.5±4.6既往骨折史[n(%)]16(13.45)父母髖部骨折史[n(%)]6(5.04)目前抽煙行為[n(%)]5(4.20)每日酒精攝入量≥3個單位[n(%)]2(1.68)病程/月 ≤6月[n(%)]10(8.4) 6月～2年[n(%)]30(25.2) >2年[n(%)]79(66.4)激素使用(n=96) ≤6個月[n(%)]13(13.5) 6月～2年[n(%)]27(28.2) >2年[n(%)]56(58.3)骨量正常[n(%)]19(16.0)骨量減少[n(%)]68(57.1)骨量疏松[n(%)]32(26.9)髖部骨折[n(%)]8(6.7)

注：1個酒精單位量因各國定量標準有所不同，范圍從8～10 g不等。相當于一杯標準啤酒(285 mL)，一個量度烈酒(30 mL)，一個中杯葡萄酒(120 mL)，或者一個量度的開胃酒(60 mL)。

2.2髖部骨質疏松性骨折概率高危組與低危組相關因素比較根據FRAX工具計算未來10年髖部骨質疏松性骨折概率0.1%～22%，其中高危組(骨折概率≥3%)69例，低危組(骨折概率<3%)50例，兩組臨床及實驗室指標相比見表2。

表2絕經后RA患者髖部骨質疏松性骨折風險概率高危組與低危組臨床及實驗室指標比較

項目高危組(n=69)低危組(n=50)t/Z值P值年齡/(歲,x±s)65±958±64.804<0.001絕經年齡/(歲,x±s)49±450±30.0120.991BMI/(kg/m2,x±s)20.0±4.124.0±7.22.6540.002病程/[年,M(Q)]11.0(11.0)6.5(12.0)0.0190.985壓痛關節數/[個,M(Q)]10.0(6.0)6.0(3.3)1.0770.281腫脹關節數/[個,M(Q)]12.0(9.0)5.0(4.6)1.1790.238激素使用人數58/6938/5051.860<0.001DAS28(x±s)5.3±1.74.9±1.61.1690.245ESR/[mm/1h,M(Q)]71.0(25.0)60.0(22.1)0.9930.321CRP/[mg/L,M(Q)]28.2(21.9)19.2(17.0)0.9770.328RF/[IU/mL,M(Q)]197.0(318.1)125.5(276.1)0.7190.472抗CCP/[RU/mL,M(Q)]282.0(762.6)329.5(769.6)0.0050.996ALB/(g/L,x±s)30.8±6.536.9±7.32.6240.004骨密度/(g/cm2,x±s)0.63±0.750.80±0.110.790<0.001

2.3髖部骨質疏松性骨折風險概率與臨床及實驗室指標相關性線性相關分析顯示，髖部骨質疏松性骨折風險概率與年齡、是否服用激素呈正相關關系，與體質量指數、骨密度呈負相關關系，而與病程、絕經年齡、DAS28評分、ESR、CRP、RF、抗CCP抗體、ALB水平等均無明顯相關性，見表3。

2.4絕經女性RA患者髖部骨質疏松性骨折風險概率的多元回歸分析根據預測的髖部十年骨質疏松性骨折風險率，以高危低危作為兩項分類應變量(0=低危，1=高危)，以年齡、體質量指數、骨密度值、是否服用激素(0=未使用，1=使用)作為自變量，采用Logistic回歸進行分析，結果顯示隨著年齡增加及服用糖皮質激素，發生髖部骨質疏松性骨折風險增加，而較高的BMI和骨密度值可以降低髖部骨質疏松性骨折風險，具體見表4。

表3絕經后RA患者未來10年髖部骨質疏松性骨折風險概率與臨床及實驗室指標相關性

項目rP年齡0.414<0.001病程-0.0230.803BMI-0.4700.000使用激素0.2300.031腫脹關節數0.0610.510壓痛關節數0.0390.675DAS28評分0.0240.794ESR0.1230.182CRP0.1800.05RF0.0550.550抗CCP抗體0.0170.852骨密度值-0.811<0.001ALB水平0.0410.660

表4髖部骨質疏松性骨折風險率影響因素的Logistic回歸分析

βSEWaldχ2POROR95%CI年齡0.1310.02333.3720.0001.140(1.0190,1.193)BMI-1.6060.5877.5000.0060.201(0.064,0.633)骨密度值-0.0790.0288.4130.0050.927(0.867,0.986)服用激素1.5980.5249.3000.0024.941(1.770,13.796)

3討論

RA是以多關節受累為主的自身免疫性疾病，發病率高。OP是一種骨量減少及骨組織結構改變伴骨脆性增加而易導致骨折的全身性骨骼疾病。RA由于一些炎癥性細胞因子的作用，以及糖皮質激素藥物等影響，RA患者OP發生率高，骨折風險增加[1-2]。Hafez EA等對病程在6個月內RA患者進行骨密度測定，結果僅36.7%患者骨量正常，50%骨量減少，13.3%骨質疏松，OP患者疾病活動程度高，并且更易于發生骨破壞[3]。而絕經期女性RA患者加重了骨質疏松的趨勢，Haugeberg G等[4]調查了394例挪威女性RA患者，結果顯示OP的發病率是正常人群的兩倍。 我們的研究結果顯示骨量減少患者68例(57.1%)，OP患者32例(26.9%)，自發性髖部骨折患者8例(6.7%)，均顯著高于RA人群，證實絕經女性RA患者存在骨質疏松和骨量減少。

FRAX是一種應用臨床危險因素來評估每一位個體發生OP性骨折絕對風險的工具，能夠對個體進行未來10年OP性骨折風險評估。RA患者的骨折風險較正常人增加，而使用FRAX可以篩選出高危RA人群，并對其進行診治[5]。 在我們調查研究中根據FRAX工具計算未來十年髖部OP骨折概率0.1%～22%，其中高危組(骨折概率≥3%)69例，本組研究顯示高危組患者年齡較大，體質量指數、血清白蛋白水平及骨密度值低，但高危組與低危組在病程、絕經年齡、壓痛關節數、腫脹關節數、DAS28評分、ESR、CRP、RF、抗CCP抗體等方面比較差異無統計學意義。國內外研究表明，骨質疏松性骨折發生率在50歲以后隨年齡增加按指數比例增加[6]，我們研究也表明，年齡偏大的RA患者發生骨質疏松性骨折風險概率明顯增高，骨折發生危險與年齡明顯相關。Rorsblad等[7]對骨密度減少的絕經后活動性類風濕關節炎婦女進行研究，表明低體質量與骨密度下降密切相關。在我們研究中也顯示出體質量指數低患者骨密度值低，骨折風險高，與之相符合。糖皮質激素在RA中作用復雜，一項縱向研究表明，RA患者應用糖皮質激素能顯著改善RA患者關節癥狀，但會降低骨量，增加骨折危險性[8]，但另有研究顯示未經糖皮質激素治療的RA患者骨組織形態學研究顯示骨形成減少，RA活動持續2年以上的患者各部位骨密度減少5%～10%[9]，提示RA患者出現骨質疏松與疾病本身的炎癥有關。可能由于糖皮質激素可以阻止炎癥進而影響骨代謝。本研究顯示高危組患者激素使用頻率高于低危組，相關性分析表明自發性骨折危險傾向與使用激素密切相關。

有研究表明RA的炎癥狀態、疾病的高活動性是導致骨代謝異常、骨破壞、關節侵蝕、全身性OP和脆性骨折發生率增加的根本原因[10]。但Weiss等[2]的研究認為，疾病活動與RA骨質疏松的發生并無明顯相關，即使處于疾病穩定期的RA患者仍存在骨量丟失，即臨床緩解與結構破壞相分離的現象。我們研究結果顯示，髖部骨質疏松性骨折風險率與年齡、體質量指數、骨密度值及是否使用激素相關，而與病程、絕經年齡、DAS28評分、ESR、CRP、RF、抗CCP抗體等無明顯相關性。研究顯示RF滴度高者易發生骨侵蝕，RA患者的低骨量與疾病的活動性呈正相關[11]，但FRAX軟件應用中未包括RF、CRP、ESR及抗CCP抗體等反映RA的疾病活動的相關因子，提示FRAX可能不能全面評估RA患者骨質疏松性骨折風險概率 。

本研究對FRAX在絕經女性RA骨質疏松中的應用進行了初步的探討，對有高危風險的患者進行相應的風險干預治療，但FRAX軟件應用中未包括RF、CRP、ESR及抗CCP抗體等反映RA的疾病活動的相關因子，FRAX對于進一步指導RA合并骨質疏松臨床意義還需要在今后的工作中不斷去探索。

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Clinical application of fracture risk assessment tool to predicting the osteoporotic fractures in postmenopausal women with rheumatoid arthritis

SHENG Jun,LU Jinming,QIANG Fuyong,MAO Tongjun

Department of Rheumatology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To assess the clinical value of Fracture Risk Assessment Tool(FRAX) recommended by World Health Organization (WHO) in predicting the risks of osteoporotic fractures in postmenopausal women with rheumatoid arthritis(RA).Methods:Clinical data and laboratory findings were obtained from 119 postmenopausal women with RA treated in our hospital on outpatient or inpatient basis between January 2012 and December 2013.All patients were measured for the bone mineral density(BMD) at the lumbar vertebra and left femoral neck with Dual-energy X-ray absorptiometry(DXA,GE Lunar Prodigy,US),and computed for the fracture risks at the hip in the following 10 years with FRAX model for Chinese women,by which patients were allocated to high risk and low risk group.Software SPSS(version 16.0) was used to analyze the results.Results:In 119 RA women,the ages ranged from 39 to 82 years,with average age of (58±15) years.Disease course was from 2 months to 40 years(mean 7 years).Reduced bone volume was seen in 68 cases(57.1%),osteoporosis in 32(26.9%) and spontaneous hip fracture in 8(6.7%).By FRAX screens,risks for hip fractures in the following decade were 0.1% to 22% in our cohort.The difference was significant between high and low risk groups regarding the ages,BMI,serum albumin level and ratio of bone density(P<0.05),yet not significant concerning the course of disease,age of menopause,Disease Activity Score-28(DAS28),erythrocyte sedimentation rate(ESR),C-reactive protein(CRP),rheumatoid factor(RF) and antibodies to cyclic citrullinated peptide(CCP)(P>0.05).Linear correlation analysis indicated that risks for hip fractures from osteoporosis were positively related to patient′s age and history of oral glucocorticoid,yet negatively to BMI and bone density.Logistic regression analysis demonstrated higher risks for osteoporotic hip fractures in following decade in women of older age[OR=1.140,P<0.001; 95% CI(1.019,1.193)],with lower BMI [OR=0.201,P=0.006; 95%CI(0.064,0.633)],history of glucocorticoid use [OR=4.941,P=0.002; 95% CI(1.770,13.796)] and lower femur density value[OR=0.927,P=0.005; 95% CI(0.867,0.986)].Conclusion:FRAX screens show that patients of older age,with lower BMI and history of oral glucocorticoid as well as decreased serum albumin level and femur density value are prone to spontaneous osteoporotic hip fractures in following 10-year periods.However,FRAX is incompetent for full assessment of the risks for postmenopausal women with RA because of some important clinical variables associated with RA state and course of the disease being not incorporated.

【Key words】rheumatoid arthritis; osteoporosis; Fracture Risk Assessment Tool; menopausal women

文章編號：1002-0217(2016)03-0226-04

基金項目：皖南醫學院弋磯山醫院三新項目(Y12032)

收稿日期：2015-10-05

作者簡介：盛君(1972-)，女，主治醫師，(電話)15155361009，(電子信箱)shengjun0330@163.com.

【文獻標識碼】【中圖號】R 593.22;R 683A