82例小腦幕腦膜瘤顯微手術臨床分析

項　賽，潘先文，王弘樂，笪龍彪，劉運培

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　神經外科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫學·

82例小腦幕腦膜瘤顯微手術臨床分析

項賽，潘先文，王弘樂，笪龍彪，劉運培

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院神經外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討小腦幕腦膜瘤的手術入路和顯微手術技巧。方法：對2000年1月～2015年1月間收治的82例(男32例，女50例)小腦幕腦膜瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。根據腫瘤位置選取合適的顯微手術方式。結果：Simpson Ⅰ級切除50例(61.0%)，Simpson Ⅱ級切除18例(22.0%)，SimpsonⅢ級0例(0%)，Simpson IV級切除10例(11.8%)，Simpson Ⅴ級切除4例(4.9%)，術后死亡1例(1.2%)，出現新增神經功能損害5例，動眼神經損傷2例，外展神經損傷3例，腫瘤復發4例(其中3例為Simpson V級切除后復發)。結論：小腦幕腦膜瘤手術入路的選擇須根據腫瘤附著在小腦幕的位置和腫瘤主體位于幕上、幕下或跨幕生長進行個體化設計；盡早切開小腦幕阻斷腫瘤血供是取得手術成功的關鍵。手術切除程度是影響小腦幕腦膜瘤復發的重要因素。

【關鍵詞】腦膜瘤；小腦幕；手術入路；顯微手術

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.011

小腦幕腦膜瘤臨床少見，占顱內腦膜瘤的3%～5%[1]，腫瘤位于腦深部，常與周圍的神經、血管和靜脈竇關系密切，是手術的難點。近年隨著影像技術的發展和顯微外科技術的進步，小腦幕腦膜瘤手術效果大為改觀[2]。我院2000年1月～2015年1月收治小腦幕腦膜瘤患者82例，經顯微外科治療，效果良好，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組占同期收治腦膜瘤的8.1%。其中男32例，女50例，男∶女=1∶1.5，平均年齡(48.5±11.6)歲(22～71歲)，平均病程(22±14)月(2～68月)。臨床癥狀：頭痛76例(92.7%)，嘔吐32例(39.0%)，行走不穩22例(26.8%)，視物模糊18例(22.0%)，復視15例(18.3%)，面部麻木16例(19.5%)，視乳頭水腫25例(30.0%)，視野缺損10例(12.2%)。

1.2影像學檢查82例均行頭顱CT平掃，CT示等密度或較高密度，邊界清楚類圓形或分葉狀病灶，82例行MRI平掃+增強，大部分呈等T1長T2信號，增強示：明顯強化68例(82.9%)，不均一強化8例(9.7%)，中等強化6例(7.3%)。明顯的小腦幕尾征26例(31.7%)。其中瘤周明顯水腫12例(14.6%)，腦室系統擴大20例(24.4%)，小腦扁桃體下疝8例(9.7%)。

1.3手術方法按照G?kalp分型方法，本組內側型36例(43.9%)，外側型32例(39.0%)，鐮幕型14例(17.1%)。根據腫瘤主體在幕上下位置分為Ⅰ型(幕上型)26例(31.7%)，Ⅱ型(幕下型)40例(48.8%)，Ⅲ型(啞鈴型)16例(19.5%)。Ⅰ型腫瘤采用幕上枕下入路10例，顳枕部入路11例，顳下入路3例，擴大翼點入路2例。Ⅱ型腫瘤采用枕下小腦上入路25例，枕下乙狀竇后入路15例。Ⅲ型腫瘤采用幕上下聯合入路16例。鐮幕型采用單側幕上下聯合入路8例，雙側幕上下聯合入路6例。

2結果

本組82例中全切除68例，其中Simpson Ⅰ級，即腫瘤連同附著的硬膜一起切除50例(61.0%)； Ⅱ級，即腫瘤被全切基底電凝18例(22.0%)；Ⅳ級，即腫瘤部分切除10例(11.8%)；Ⅴ級，即單純腫瘤減壓切除4例(4.9%)。本組術后有1例死于顱內感染。術后2例出現神志模糊，經治療后3 d清醒；新增神經損害5例，動眼神經損傷2例，外展神經損傷3例；肢體震顫2例；難治性呃逆2例；顱內感染1例。術后隨訪70例，失訪11例，死亡1例，隨訪時間8個月～15年不等，術前肢體震顫2例，1例肢體震顫于術后6個月左右恢復，腫瘤復發4例，其中3例為Simpson V級切后復發。1例啞鈴型腦膜瘤術前、術后磁共振矢狀位如圖1所示。

A.術前磁共振;B.術后磁共振。

圖1啞鈴型腦膜瘤患者手術前后MRI圖

3討論

3.1臨床表現小腦幕腦膜瘤較少見，約占后顱窩腦膜瘤的30%，具有腦膜瘤的發病特點，常見于中年婦女[3]，三個最常見癥狀是頭痛、惡心嘔吐、共濟障礙[2-4]。由于腫瘤位于后顱窩上表面與顳枕后下部之間，且腫瘤生長緩慢，顱腔內容物體積代償性縮小，小腦幕被腫瘤推擠上抬，早期臨床缺乏特異性表現，直至出現明顯的顱內高壓癥狀，表現為視乳頭水腫和腦功能障礙，此時腫瘤已較大，出現腦積水和小腦扁桃體下疝，明顯增加了手術難度。

3.2腫瘤分型與手術入路小腦幕腦膜瘤的分類方法很多，G?kalp分類[5]，Guidetti分類[4]，Yasargil分類[6]。Yasargil分類被認為最符合小腦幕解剖特點，G?kalp分類簡單實用，我們認為，在腫瘤分類基礎上根據腫瘤擴展方向，將腫瘤分成幕上型(Ⅰ型)、幕下型(Ⅱ型)、啞鈴型(Ⅲ型)三型。根據腫瘤附著部位和主體所在位置進行分類有助于手術入路的選擇。小腦幕腦膜瘤手術入路的選擇目前仍有爭議，術者有各自的特點和習慣。理想的手術入路應有利于縮短手術路徑，最大程度地暴露腫瘤，減少對腦的牽拉，方便腫瘤與周圍神經血管的分離。采用何種手術入路，有兩點應特別注意：①腫瘤附著在小腦幕的前、側或后方；②腫瘤主體位于幕上、幕下或跨幕生長。我們習慣根據腫瘤主體在小腦幕的位置和向幕上下的發展程度來選擇入路，分以下四種情況采取個體化設計：①幕上型腦膜瘤(Ⅰ型)。腫瘤位于后部采用枕下幕上入路，腫瘤位于側方采用顳枕部入路，巖骨旁采用顳下入路，腫瘤位于前方累及海綿竇采用擴大翼點人路。②幕下型腦膜瘤(Ⅱ型)。腫瘤位于小腦后方采用枕下正中(或旁正中)切口，幕下小腦上入路(Kross入路)，幕下側方采用枕下乙狀竇后入路。③啞鈴型腦膜瘤(Ⅲ型)。應根據腫瘤大小和主體位置，采用單側或雙側幕上下聯合入路。④鐮幕型腦膜瘤。又稱松果體區腦膜瘤，腫瘤附著或起源于小腦幕裂孔后緣鐮幕結合部，腫瘤位置恒定；但腫瘤與Galan靜脈、直竇、顱神經、腦干等周圍結構關系密切，手術難度較大。我們多采用雙側小腦幕上下聯合入路[7]，根據需要切開一側小腦幕、大腦鐮或雙側小腦幕，手術從以竇匯為中心的四個象限起，到達以鐮幕結合部為中心的四個象限止，分塊切除腫瘤，術中尤應特別注意保護Galan靜脈。

3.3手術技巧熟悉的顯微解剖知識和嫻熟的顯微外科技術是手術成功的關鍵[8]。術前仔細分析影像學資料，必要時行DSA或CTA或MRA/MRV等檢查，了解腫瘤血供、靜脈引流及靜脈竇通暢情況。Oliveira等[8]認為術前對影像學資料的分析，尤其是MRA及DSA可以了解靜脈竇的走行及供血，為手術提供明確指導。國內姚江偉等[9]通過對25例腦膜瘤進行術前栓塞治療，發現腦膜瘤術前行栓塞治療有助于提高腫瘤的全切率，并減少術中出血及術后并發癥。術中充分開放腦池放出腦脊液有利于暴露，若顱內壓仍較高，術中可腰穿引流腦脊液。不管何種入路，術中應盡可能早地切開小腦幕(在腫瘤邊緣環形切開小腦幕或大腦鐮，以保留部分與腫瘤伴行的靜脈或靜脈竇)，盡早阻斷腫瘤血供，減少出血[10]。根據需要切開一側或雙側小腦幕；但是如果直竇閉塞小腦幕靜脈擴展明顯，盡量不要切開小腦幕，以免引起靜脈回流障礙。術中充分暴露腫瘤與周圍結構的關系，保持視野清晰，采用銳性分離，避免盲目電凝是防止顱神經和伴行靜脈損傷的關鍵。本組由于腫瘤侵蝕，與顱神經包裹緊密，2例鏡下分離時造成顱神經損傷，3例神經損傷系電凝時所致的神經熱損害。

良性腦膜瘤Simpson Ⅰ級切除術后復發率極低，根據Simpson腦膜瘤切除標準的要求，盡量全切除腫瘤，減少腫瘤復發，尤其是年輕人[11]。小腦幕外側和鐮幕型腦膜瘤常侵犯靜脈竇，靜脈竇的處理顯得非常重要。如果竇已完全閉塞，側枝循環良好，竇可結扎和切斷。竇侵犯但未完全閉塞，要么切除腫瘤行竇壁重建，要么次全切除后隨訪，Mantovani等[12]報道了38例侵犯硬腦膜靜脈竇的硬腦膜患者，33例患者進行了全切術，術后有2例復發(5.3%)，平均復發周期26個月；只有1例術中因竇的重建和靜脈的損傷出現并發癥，但未死亡。也有作者[13]認為切除受累的靜脈竇并不能降低腫瘤的復發率，同時還增加了手術風險，更有可能導致引流靜脈回流障礙等并發癥，建議保留受累的靜脈竇。甚至有學者[14]認為開放的靜脈竇是腫瘤切除的禁忌癥。對于不能全切的腫瘤術后可以采用立體定向放射外科治療來抑制腫瘤的生長。Mathiesen等[15]發現，侵犯靜脈竇的腦膜瘤手術Simpson Ⅳ級切除后腫瘤復發率為72%，但是聯合伽馬刀治療后腫瘤復發率下降為10%，小腦幕腦膜瘤全切除者預后良好，很少復發；本組腫瘤復發4例，其中3例為Simpson Ⅴ級切除后復發。手術切除程度是影響腫瘤復發的最重要因素[8，10]，術后輔助放療有助于降低復發率。

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Microsurgery for tentorial meningiomas:Clinical experience in 82 cases

XIANG Sai,PAN Xianwen,WANG Hongle,DA Longbiao,LIU Yunpei

Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To summarize the clinical experience and skills for tentorial meningiomas by microsurgery.Methods:The clinical data were retrospectively examined in 82 cases(32 males and 50 females) of tentorial meningiomas undergone microsurgical management in our hospital between January 2000 and January 2015.Microsurgery was performed in compliance with the site of the lesion.Results:Simpson I resection was achieved in 50 cases(61.0%),Ⅱ in 18(22.0%),Ⅲ in 0(0%),Ⅳ in 10(11.8%) and V in 4(4.9%).One death occurred after operation in 1(1.2%).Post-operative complications were associated with new neurological deficits in 5 cases,oculomotor nerve injury in 2,abducent nerve injury in 3 and relapsed tumor in 4 in which 3 were relapse by Simpson V resection.Conclusion:Successful surgery should be based on the site of origin,such as tumor restricted to the infratentorial or supratentorial space or involved in both compartments as well as early blocking the blood supply to the tumor.However,relapse may be associated with the extent of tumor resection.

【Key words】meningioma; tentorium; surgical approach; microsurgery

文章編號：1002-0217(2016)03-0243-03

收稿日期：2015-11-06

作者簡介：項賽(1989-)，男，2013級碩士研究生，(電話)13865983132，(電子信箱)ahaqxs@163.com.

【文獻標識碼】【中圖號】R 739.45A

潘先文，男，主任醫師，副教授，碩士生導師，(電子信箱)13855335008@163.com，通訊作者.