老年股骨轉子間骨折不同手術方法比較研究

沈寧江，林堅平，王廣積，黎早敏，陳劍飛，林慶彪

(海南省人民醫院骨科中心，海南海口570311)

老年股骨轉子間骨折不同手術方法比較研究

沈寧江，林堅平，王廣積，黎早敏，陳劍飛，林慶彪

(海南省人民醫院骨科中心，海南海口570311)

目的比較動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、解剖型鎖定鈦板(locking compression plate，LCP)、防旋型股骨近端髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間骨折的療效。方法527例老年股骨轉子間骨折中DHS治療182例，LCP治療201例，PFNA治療71例，人工股骨頭置換73例。結果

DHS、LCP、PFNA、人工股骨頭置換組手術時間相當，差異無統計學意義(P＞0.05);PFNA組術中出血量明顯少于DHS、LCP、人工股骨頭置換組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但臥床時間DHS、LCP組明顯長于PFNA、人工股骨頭置換組，差異均有統計學意義(P＜0.05);末次隨訪Harris評分標準評定優良率DHS組明顯低于LCP、PFNA、人工股骨頭置換組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論PFNA是治療老年股骨轉子間骨折理想的內固定方式，人工股骨頭置換適用于75歲以上高齡不穩定型轉子間骨折并且合并重度骨質疏松的患者。

股骨轉子間骨折;動力髖螺釘;解剖型鎖定鈦板;防旋型股骨近端髓內釘;雙極人工股骨頭置換

隨著我國人均壽命的延長，老年人骨質疏松發生率呈上升趨勢，低能量損傷容易導致股骨轉子間骨折。該部位骨折非手術治療臥床時間長，易引起下肢深靜脈血栓、褥瘡、肺炎及泌尿系感染等并發癥，即使骨折愈合，多殘留髖部畸形，嚴重影響活動能力。此類患者采用何種治療手段尚存在爭議［1-2］。作者自2002年1月至2014年6月對527例老年股骨轉子間骨折患者分別采用了動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、解剖型鎖定鈦板(locking compression plate，LCP)、防旋型股骨近端髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內固定和加長柄雙極人工股骨頭置換治療，現將比較研究情況報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組527例，其中男258例，女269例;年齡60～101歲，平均78.8歲。骨折按Evans分型，Ⅰ型24例，Ⅱ型87例，Ⅲ型231例，Ⅳ型180例，Ⅴ型5例。骨質疏松Singh指數Ⅰ級22例，Ⅱ級96例，Ⅲ級298例，Ⅳ級111例。DHS治療182例，LCP(2006年開始應用)治療201例，PFNA(2012年開始應用)治療71例，人工股骨頭置換73例。

1.2治療方法術前常規全面檢查心腦肺腎功能及血糖等，積極治療內科基礎疾病，全面評估心腦肺腎功能及全身情況。采用全麻或連續硬膜外麻醉。DHS內固定:取股骨近端外側切口，骨折復位后，安置內固定裝置［3］(見圖1～2)。LCP內固定:取股骨近段外側切口，骨折復位后安置鈦板，擰入鎖定螺釘［3］(見圖3～4)。PFNA內固定:患者仰臥于骨科手術牽引床上，固定健肢，患肢處于內收位固定于牽引床，C型臂X線機透視下進行骨折閉合復位。大轉子頂端做一小切口，分離臀中肌，顯露大轉子，自大轉子頂點開口并插入導針，透視確定導針位于髓腔內，沿導針擴髓，釘入主釘，位置滿意后，安裝防旋刀片，通過同一瞄準器置入遠端鎖釘，最后安裝主釘尾帽(見圖5～6)。人工股骨頭置換:取髖關節后外側切口，常規截骨，取出股骨頭，復位骨折塊后用固定鉗臨時固定骨折塊，擴髓，插入相應假體柄作為轉子部髓內支撐，用鋼絲捆扎或錨釘線固定大、小轉子骨塊，保留股骨矩。選擇生物型或骨水泥型加長柄雙動股骨頭，復位關節，縫合關節囊(見圖7～8)。

圖1 DHS治療轉子間骨折術前X線片

1.3術后處理術后常規放置引流管24～48 h。繼續治療內科原有的疾病，圍手術期抗骨質疏松治療并預防下肢深靜脈血栓形成，按無痛病房管理模式個體化、多模式鎮痛，根據骨折的類型和手術方式指導術后康復鍛煉。DHS和LCP內固定者術后6～8周患肢不負重扶拐下地行走，術后3個月拍片顯示骨折愈合后棄拐負重。PFNA和人工股骨頭置換者術后1周扶助行器行走。

圖2 DHS治療轉子間骨折術后X線片

圖3 LCP治療轉子間骨折術前X線片

圖4 LCP治療轉子間骨折術后X線片

1.4觀察指標與統計學處理觀察指標為手術時間、術中出血量、臥床時間及末次隨訪Harris評分標準評定的優良率。統計學處理:數據應用SPSS13.0統計軟件進行處理，計量資料采用(±s)表示并采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

圖5 PFNA治療轉子間骨折術前X線片

圖6 PFNA治療轉子間骨折術后X線片

圖7 加長柄人工股骨頭置換治療轉子間骨折術前X線片

圖8 加長柄人工股骨頭置換治療轉子間骨折術后X線片

表1 DHS、LCP、人工股骨頭置換組觀察指標(±s)

表1 DHS、LCP、人工股骨頭置換組觀察指標(±s)

組別手術時間(min)術中出血量(mL)臥床時間(d)末次隨訪Harris評分優良率(%) 74.8±7.5 456.8±35.6 7.0±1.2 91.1 75.3±6.8 331.2±10.5 43.5±3.6 61.5 LCP組71.6±5.2 320.5±9.8 42.8±3.2 90.9 PFNA組67.2±4.2 120.5±7.8 7.0±0 96.3人工股骨頭置換組DHS組

DHS、LCP、PFNA、人工股骨頭置換組手術時間、術中出血量、臥床時間及末次隨訪Harris評分標準評定優良率見表1。DHS、LCP、PFNA、人工股骨頭置換組手術時間相當，差異無統計學意義(P＞0.05);PFNA組術中出血量明顯少于DHS、LCP、人工股骨頭置換組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但臥床時間DHS、LCP組明顯長于PFNA、股骨頭置換組，差異有統計學意義(P＜0.05);末次隨訪Harris評分標準評定優良率DHS組明顯低于LCP、PFNA、人工股骨頭置換組，差異有統計學意義(P＜0.05)。DHS組182例，隨訪156例，隨訪時間3～12年，發生股骨頭切割17例，內固定松動22例，髖內翻畸形21例，內固定失敗率達38.5%。LCP組201例，隨訪176例，隨訪時間2～8年，發生髖內翻畸形10例，鈦板斷裂3例，內固定失敗率達7.4%。PFNA組71例，隨訪67例，隨訪時間1～2.5年，2例發生股骨頭切割，內固定失敗率達3.0%。人工股骨頭置換組73例，均安全度過圍手術期出院。隨訪47例，隨訪時間1～9年，26例患者于術后1～7年因心、腦血管疾病死亡。

3 討論

股骨轉子間骨折多見于骨質疏松老年患者，由于股骨轉子部周圍血管網分支多，骨折很少出現不愈合現象，但容易發生髖內翻畸形，且高齡患者長期臥床易引起并發癥，從而增加了醫療費用和死亡率。因此早期手術復位內固定恢復肢體功能已成為大多數骨科醫生一致觀點，合理選擇內固定方法是治療轉子間骨折的關鍵。

3.1 DHS治療老年股骨轉子間骨折低能量損傷即能導致老年股骨轉子間骨折，DHS為角度固定的側方滑動加壓鋼板，具有靜力及動力加壓的作用，使骨折端靠攏并獲得穩定，其設計符合股骨近端生物學特點，同時還具有滑動和加壓雙重功能，故DHS具有操作簡單、固定可靠、技術成熟等優點，適用于穩定的轉子間骨折，療效較好，過去在臨床上廣泛應用，是股骨轉子間骨折內固定治療的主要手段［4］。但它屬于髓外固定，力臂較長，鋼板位于負重線外，且手術創傷較大，當用于粉碎性不穩定轉子間骨折時，鋼板位于負重線外使得固定螺釘承受剪切力大，并且DHS近端固定在股骨頸內是單螺釘固定，抗旋轉力較差。老年股骨轉子間骨折患者常常合并有骨質疏松，會出現主釘切割股骨頭，導致內固定松動、髖內翻畸形等并發癥，從而會引起手術失敗。Haidukewych報道［5］，使用DHS治療轉子間骨折合并骨質疏松的患者，失敗率可達42%～56%。張一鵬等分析［6］，股骨轉子間骨折DHS內固定失敗原因，主要為骨質疏松、骨折復位質量差、患者年齡大等。本組DHS治療182例，隨訪156例，出現股骨頭切割17例，內固定松動22例，髖內翻畸形21例，內固定失敗率達38.5%。因此，DHS對穩定型股骨轉子間骨折，并且Singh指數在Ⅳ～Ⅴ級患者療效好。對于不穩定型骨折，Singh指數在Ⅱ～Ⅲ級者，可選用LCP或PFNA固定。

3.2 LCP治療老年股骨轉子間骨折LCP具有無需塑形、手術時間縮短、操作簡便的優點。LCP設計的近端解剖弧形結構能夠與股骨近端很好的帖服，其結構類似于內固定支架，鎖定螺釘具有較好的抗拉力和錨合力，能夠有效避免骨折斷端的旋轉和術后肢體長度短縮，同時降低了鋼板對骨膜的壓力，較少破壞骨膜血運，有利于骨折愈合。LCP近端采用多釘從不同角度擰進股骨頸和股骨頭，鎖定的結構使得螺釘固定可靠并且不易滑出。LCP近端的螺釘比DHS主釘要細，使得前者較后者對股骨頭頸部骨質破壞較小。綜上所述，LCP更適用于老年骨質疏松性骨折和復雜粉碎性骨折［7］。本組LCP治療老年股骨轉子間骨折201例，術后隨訪176例，其中發生髖內翻畸形10例，鈦板斷裂3例，未發生股骨頭切割病例，LCP失敗率為7.4%。分析其原因可能與患者過早負重有關。LCP雖然固定較為牢固，其生物力學強度強于DHS，但LCP仍屬于偏心固定，其強度又不如髓內固定［8］，故下地時間不宜過早。

3.3 PFNA治療老年股骨轉子間骨折PFNA是AO針對老年骨質疏松患者研制而成的股骨轉子間骨折新型髓內固定系統。PFNA的結構特點和優勢表現在采用了盡可能長的尖端及凹槽設計，固定時只需要在打入主釘后，在股骨頸打入1枚螺旋刀片，其螺旋刀片具有加壓和抗旋轉兩種作用［9］。PFNA螺旋刀片打入后，壓緊骨松質形成釘道，骨量丟失少，且其尖端寬大的接觸面積與夯實的骨質之間形成牢固的錨合力，明顯提高了刀片周圍骨質的密度和把持力，使股骨頭頸獲得堅強的固定。PFNA打入的螺旋刀片，其骨質橫切面顯示的是四邊形骨質隧道，而不是圓形骨隧道，且擁有較粗的直徑，一般在髓內很少發生擺動，起到了很好的穩定及抗旋轉作用。本組PFNA內固定治療71例，創傷小，出血明顯少于其他三組，術后臥床時間短，僅2例發生股骨頭切割，內固定失效率為3.0%，術后優良率高。但PFNA組手術時間與其他三組相當，主要是時間花費在反復透視上，透視次數明顯多于其他三組，對手術醫師尤其是對無任何防護的患者來說是一種潛在的損害。

3.4加長柄雙極人工股骨頭置換術治療老年股骨轉子間骨折75歲以上高齡患者骨折愈合能力明顯變差，傷后生存時間短，還常常患有較嚴重的骨質疏松和內科疾病，臥床越久，活動越少，骨質疏松的程度就越嚴重，還可能加重內科并發癥致患者死亡。內固定行髖部重建不同程度地存在容積性骨缺損，為減少手術困難，人工關節置換術成為一種較好的選擇。高齡患者及家屬僅要求盡早下床、生活自理即可，雙極人工股骨頭置換即能滿足患者及家屬的需要，并且手術操作簡單，創傷小，出血少，手術時間短，較為安全，不需要選擇全髖關節置換。另外，本組股骨轉子間骨折多為粉碎性骨折，致股骨近端力學支撐作用不足，再加上骨質疏松的存在，很可能導致人工關節假體穩定性差而導致手術失敗，為了彌補這一缺陷，筆者采用生物型或骨水泥型加長柄人工股骨頭假體，其柄的長度在170～190 mm之間，能夠起到假體遠端穩定作用，保障患者術后早期下床活動。作者提出人工股骨頭置換術治療老年股骨轉子間骨折的適應證是:a)年齡大于75歲;b)伴有明顯骨質疏松，Singh指數在Ⅲ級以上，預計內固定難以固定者;c)不穩定性骨折，Evans分型Ⅲ～Ⅳ型;d)傷前髖、膝關節無明顯活動受限，可獨立行走者;e)全身情況較差或伴有心、肺功能不全但能耐受麻醉和手術者。

綜上所述，DHS、LCP、PFNA、加長柄人工股骨頭置換治療老年股骨轉子間骨折平均手術時間相仿，但PFNA術中出血少，末次隨訪優良率明顯高于DHS組，內固定失敗率明顯低于LCP和DHS的失敗率，是較理想的內固定方式。人工股骨頭置換也是一種安全有效的治療方法，適用于75歲以上高齡不穩定型骨折并且合并重度骨質疏松的患者。

［1］蔣冬升，畢鄭鋼.老年股骨轉子間骨折不同手術方法比較(綜述)［J］.中國矯形外科雜志，2012，20(6)：516-518.

［2］馮濤，趙寶林，張樹全，等.高齡粗隆間骨折的治療進展(綜述)［J］.中國老年學雜志，2012，32(1)：218-220.

［3］沈寧江，王廣積，林堅平，等.DHS和LCP內固定治療青壯年股骨粗隆間骨折［J］.實用骨科雜志，2014，20(4)：312-314.

［4］Setiobudi T，Ng YH，Lim CT，et al.Clinical outcome following treatment of stable and unstable intertrochanteric fracture with dynamic hip scrw［J］.Ann Acad Med Singapore，2011，40(11)：482-486.

［5］Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliquity fracture of the intertrochanteric region of the femur［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2001，83(5)：643-650.

［6］張一鵬，劉偉新，梁獻會.DHS治療股骨轉子間骨折失敗原因分析［J］.實用骨科雜志，2014，20(1)：165-168.

［7］陳觀華，趙曉峰，何偉，等.股骨近端鎖定鋼板內固定治療老年股骨粗隆間骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2012，27(10)：922-923.

［8］Kim JW，Oh CW，Byan YS，etal.A biomechanical analysis of locking plate fixation with minimally invasive plate osteosynthesis in a substrochanteric fracture mode［J］.JTrauma，2011，70(1)：19-23.

［9］陳超斌，陳令斌，陳克，等.老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定的治療體會［J］.實用骨科雜志，2015，21 (7)：645-647.

The Efficacy Analysis of Different Surgical Methods in Treatment of Senile Intertrochanteric Fractures

Shen Ningjiang，Lin Jianping，Wang Guangji，et al

(Orthopedic Center，People's Hospital of Hainan Province，Haikou 570311，China)

Objective To compare the efficacy of dynamic hip screw(DHS)，anatomical locking compression plate (LCP)，proximal femoral nail antirotation(PFNA)and hemiarthroplasty in the treatment of senile intertrochanteric fractures.Methods 527 elderly patients with intertrochanteric fracture had undergone surgery，with 182 cases of DHS，201 cases of LCP，71cases of PFNA and 73 cases of hemiarthroplasty respectively.Results The averaged operative time were similar in four groups，and the difference was not statistically significant(P＞0.05).Blood loss was significantly less in PFNA group than the other three groups，the difference was statistically significant(P＜0.05).Bed rest time in DHSgroup and LCP group were significantly longer than that in PFNA and hemiarthroplasty group，with statistically difference(P＜0.05).According to Harris assessment criteria at final follow-up time，the excellent and good rate of DHSgroup was obviously lower than the other three groups，the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion PFNA is an ideal internal fixation method in treating senile intertrochanteric fractures.Hemiarthroplasty applicable to patients elder than 75 years with unstable intertrochanteric fracture type and severe osteoporosis.

intertrochanteric fracture;dynamic hip screw;locking compression plate;proximal femoralnailantirotation;bipolar hemiarthroplasty

R683.42

B

2015-09-02

1008-5572(2016)01-0006-05

顧葉(1981-)，男，主治醫師，蘇州大學附屬常熟市第一人民醫院骨科，215500。