髖關節置換術后中位生存時間及相關預后影響因素分析

劉剛，袁東堂，于廣洋，劉衛東，郝躍東，趙則雪

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院骨科，江蘇淮安223300)

髖關節置換術后中位生存時間及相關預后影響因素分析

劉剛，袁東堂*，于廣洋，劉衛東，郝躍東，趙則雪

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院骨科，江蘇淮安223300)

目的探討髖關節置換術后3年內發生再次骨折、骨質溶解、各種原因引起的骨質代謝等疾病的發生影響因素。方法回顧性收集在本院骨科進行髖關節置換術的198例患者的基本資料，包括年齡、是否吸煙、BMI體重指數、是否飲酒、合并癥情況、是否口服皮質醇類藥物以及口服維生素D情況，以及相應的術后相關骨質疾病發生情況;收集118例在圍手術期口服維生素D患者的具體口服時間，并對其進行隨訪，主要觀察其相關并發癥的發生情況、中位生存時間等，并在不同水平對比口服維生素D對于患者術后生存時間和相關并發癥的影響。結果198例患者基本資料分析結果提示能顯著影響髖關節置換術后患者病情復發的影響因素包括吸煙、合并并發癥情況以及是否口服維生素D，其中口服維生素D情況能極為顯著影響患者預后相關并發癥發生(P＜0.01);對口服維生素D的患者依據其術后相關并發癥的情況進行分組分析(持續大于6個月、持續大于12個月、持續大于24個月和累計超過90 d、超過180d、超過360d)(兩組率的比較采用多組率比較的χ2檢驗)，χ2=16.005，P=0.001(持續時間組)，χ2=6.39，P= 0.041(累計時間組)，提示口服維生素D超過一定時間后能顯著降低髖關節患者術后相關并發癥的發病率，但兩組均無進一步的時間依賴性;對于口服維生素持續時間組生存時間進行分析，三組(持續大于6個月、持續大于12個月、持續大于24個月)患者中位生存時間及相應可信區間分別為(12個月、95%CI10.76～13.24;20個月、95%CI17.93～22.06;24個月、95%CI 19.36～28.63)，對于口服維生素累計時間組生存時間進行分析，三組(累計超過90 d、超過180d、超過360d)患者中位生存時間及相應可信區間分別為(13.5個月、95%CI10.76～15.24;18個月、95%CI 16.65～20.10;20個月、95%CI 18.06～22.30)，持續時間組與累計時間組生存時間分析提示口服維生素D能提高術后生存時間(χ2=10.742，P＜0.001、χ2=8.252，P＜0.001)。結論吸煙、合并并發癥情況以及是否口服維生素D能顯著影響髖關節置換術后患者相關并發癥發生，其中術后6個月后口服維生素D超過一定時間能顯著提高患者術后生存時間，降低相關并發癥的發生。

髖關節置換;并發癥;維生素D;中位生存時間

股骨頭壞死和股骨頸骨折已越來越成為困擾老齡人的重要問題，雖然髖關節置換可以改善術后患者行動能力，較為成功地治療髖關節病變，但置換術后的并發癥問題已越來越困擾一線的臨床工作者［1］。髖關節置換術后并發的下肢靜脈血栓、假體周圍股骨再次骨折、骨質溶解等問題嚴重影響患者術后生存質量［2］。如何改善這一現狀成了骨科臨床醫生共同關心的問題，而對于術后并發癥危險因素的分析尤其顯得重要。本研究關注了198例髖關節置換術后患者的相關危險因素分布情況，并著重研究了維生素D對于降低術后相關骨質疾病發生率的作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集本院2011年11月至2013年11月期間于我院行髖關節置換的患者198例，其中男性125例，女性73例，年齡分布36～92歲，平均年齡(54.25±5.30)歲，其中股骨頭壞死101例，股骨頸骨折97例。

1.2納入標準a)所以患者均為首次接受髖關節置換術; b)所有患者近3年內無重大手術史;c)患者均同意本次研究且本研究符合倫理學規范。

1.3體重指數計算方法體質指數(bodymass index，BMI) =體重(kg)÷身高2(m2)。

1.4統一手術方式手術方式采用全麻方式，術后常規吸氧、補液、心電監護等護理。手術方式:a)髖關節前外側入路;b)放置髖臼的過程中，保持外展角度在40°～45°之間，前傾角度維持在10°～15°之間，假體柄前傾角度維持在10°～15°之間;c)術中盡量避免損傷臀中肌和臀小肌。

1.5術后相關骨質疾病發病規定a)術后3年內發生非外傷性假體周圍股骨骨折;b)術后3年內發生髖關節部位假體周圍的骨質溶解問題，以X線片或者CT診斷為準，必要時MR檢查確認;c)術后3年內發生發生骨質代謝異常，排除內分泌疾病的基礎上有內分泌科醫生參與診斷。

1.6統計學方法以上數據采用SPSS 17.0統計軟件處理，計量資料用(s)，計數資料用頻數n或者%表示，樣本率以及構成比的比較采用χ2檢驗，組間相互比較采用SNK (Student-Newman-Keuls)q檢驗，檢驗水準的調整采用bonferroni法，調整后的檢驗水準a=0.05，生存曲線的估計采用km法，生存曲線差異比較采用Kaplan-Meier的Log-Rank檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義，P＜0.01表示差異極為顯著。

2 結果

2.1一般資料對比分析198例研究對象的基本數據如表1所示，我們研究了髖關節置換術后影響患者相關骨質疾病發病的因素包括年齡、是否吸煙、BMI、是否飲酒、合并癥情況、是否口服皮質醇類藥物以及口服維生素D情況(兩組率及多組率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義)，從表中可以看出，能顯著影響髖關節置換術后患者病情復發的影響因素包括吸煙、合并并發癥情況以及是否口服維生素D，而是否口服維生素D的卡方檢驗值χ2=18.75，P =0.001，表示是否口服維生素D對于發病結局具有極為顯著的統計學差異。其中合并癥數量情況的分層分析采用SNK多重比較，統計學差異水平a采用校準公式a=a/2(k-1)(k代表樣本率的個數)重新定義顯著水平(檢驗水準的調整采用bonferroni法，調整后的檢驗水準a=0.05)，其中1種組、2種組、3種組、＞4種組相比于0種組的卡方檢驗結果分別為χ2=1.014，P=0.341，χ2=1.887，P=0.170，χ2= 9.168，P=0.002，χ2=7.912，P=0.005，提示當患者合并3種或者3種以上并發癥時應謹慎開展髖關節置換手術。

我們隨機選擇了30例口服維生素D(觀察組)的患者和25例未口服(對照組)的患者，進行隨訪，對照組和觀察組失訪人數分別為10例、5例，失訪率分別為33.3%、20%。兩組患者生存曲線見圖1，結局事件定義為髖關節置換后相關骨質疾病的發生。兩組中位生存時間分別為27.51個月及11.62個月，生存時間比較采用Log-Rank檢驗，χ2=10.742，P=0.001，提示兩組患者生存時間存在差異。

圖1 口服維生素D組與未口服組患者生存曲線

進一步探索口服維生素D對髖關節置換術后患者預后的影響，我們對口服維生素D的患者依靠口服維生素D的情況進行分組(持續大于6個月、持續大于12個月、持續大于24個月和累計超過90 d、超過180 d、超過360 d)(多組率比較的χ2檢驗)，χ2=7.05，P=0.020(持續時間組)，χ2= 7.60，P=0.022(累計時間組)，提示口服維生素D超過一定時間后能顯著降低髖關節患者術后的相關骨質疾病的發生率，兩組組內進一步比較采用校準公式a=a/2(k-1)(k代表樣本率的個數)重新定義顯著水平，提示大于12個月和大于24個月相比于大于6個月具有顯著性差異(χ2=10.694，P=0.001、χ2=8.408，P=0.004)，而口服維生素D持續超過12個月和24個月對于患者術后預后影響無明顯差異(χ2=0.023，P=0.880)，口服維生素D累計時間超過180 d或者累計超過360 d相比于口服超過90 d的患者更能顯著降低患者術后相關骨質疾病的發生率(χ2=7.07，P=0.008、χ2= 3.505，P=0.004 5)，而兩顯著差異組間比較未發現患者術后相關骨質疾病的發生率具有時間依賴性(χ2=0.032，P= 0.858)。

表1 250例髖關節置換患者術后相關骨質疾病發生危險因素統計

表2 持續或累計口服維生素D的時間與術后相關骨質疾病發生情況

2.2術后中位生存時間分析對于口服維生素持續時間組生存時間進行分析，三組(持續大于6個月、持續大于12個月、持續大于24個月)患者中位生存時間及相應可信區間分別為(12個月、95%CI10.76～13.24;20個月、95%CI 17.93～22.06;24個月、95%CI19.36～28.63)，三組患者生存曲線如圖2，三組患者生存時間比較采用Log-Rank檢驗，提示三組患者生存時間存在差異，持續口服維生素超過一定時間能顯著提高患者術后假體生存時間(χ2=10.742，P= 0.001);對于口服維生素累計時間組生存時間進行分析，三組(累計超過90 d、超過180 d、超過360 d)患者中位生存時間及相應可信區間分別為(13.5個月、95%CI10.76～1 5.24;18個月、95%CI16.65～20.10;20個月、95%CI 18.06～22.30)，三組患者生存曲線見圖3，三組患者生存時間比較采用Log-Rank檢驗，提示三組患者假體生存時間存在差異，口服維生素累計超過一定時間能顯著提高患者術后假體生存時間(χ2=8.252，P=0.025)。

圖2 持續口服維生素D患者生存曲線

圖3 累計口服維生素D患者生存曲線

2.3髖關節置換術后中位生存時間危險因素口服維生素D持續大于12個月、持續大于24個月可以顯著延長髖關節置換患者術后的中位生存時間;口服維生素D累計超過180 d、超過360 d可以顯著延長髖關節置換患者術后的中位生存時間(見表3)。

表3 影響術后中位生存時間的危險因素

3 討論

隨著我國老齡化的加重，股骨頸骨折或者股骨頭壞死的發病率逐年升高，而髖關節置換作為較為徹底的治療方式已越來越被廣大臨床工作者所開展。但由于患者年齡普遍偏大或者常常合并心血管或者代謝等基礎疾病，置換術術后患者的并發癥已呈現出多元化的趨勢，主要表現為下肢靜脈血栓形成、感染、股骨再次骨折、骨溶解等。迄今為止，大多數臨床研究都把注意力關注在患者術后下肢靜脈血栓形成的危險因素討論上［3］，而關于股骨再次骨折、骨溶解等并發癥尚無研究。

本研究探討了198例髖關節置換術后患者相關危險因素情況，發現是否有吸煙史、基礎合并癥數量以及口服維生素D情況能顯著影響患者術后再次骨折、骨溶解等骨質疾病的發生率。Leboff等［4］也證實，患者煙齡大于3年的患者在煙齡每增加1年的基礎上，髖關節置換術后并發癥的發生率上升5%。而患者是否合并有基礎合并癥情況對于患者的預后并無國外文獻報道［5］。本臨床研究發現當患者合并2個以上基礎合并癥情況時，患者術后相關骨質并發癥情況現在增加，但未見并發癥發病率存在基礎合并癥的數量依賴性。提示現今的臨床工作者對待年齡偏大或者基礎合并癥多的患者應更加謹慎地開展髖關節置換手術。

我們還發現，口服維生素D的患者術后相關骨疾病發生率與未口服組差異極為顯著(P＜0.01)。由于有外文文獻報道髖關節成形術圍手術期是否口服維生素D對于術后相關并發癥情況并無影響［6］，而近年來髖關節置換假體已從聚乙烯材料升級為聚乙烯-陶瓷，陶瓷-陶瓷等，圍手術期補充維生素D似乎對置換后的關節部位無理論上的骨質優化能力。但外文相關研究未直接探討髖關節置換術后相關并發癥情況，且只考慮了患者術后整體的并發癥包括下肢靜脈血栓等問題［7］。當我們進一步研究后發現，口服維生素D和對照組的生存曲線存在顯著差異，提示口服維生素D能在一定程度上降低或者延遲患者相關股骨頸再次骨折或者相關骨質溶解疾病的發生率。為了進一步探討維生素D的使用對于患者術后相關并發癥發生率的作用，我們進行了更為詳細的分組探討，結果發現累計口服維生素D超過180 d和 360 d或者持續口服維生素D超過12個月和24個月相比于對照組能顯著降低相關并發癥的發病率。但SNK(Student-Newman-Keuls)q檢驗發現，在既有的顯著性差異的基礎上并發癥的發生率并不具有時間依賴性，提示患者術后6個月至術后1年或者2年期間內口服維生素D能在一定程度上降低相關并發癥的發生率。

維生素D是鈣重要的調節因子，在體內具有多種生理功能，比如維持體內礦鹽代謝的穩定、調節骨質微環境或者通過調節甲狀旁腺來調節甲狀旁腺激素的釋放來進一步調節體內鈣磷代謝的穩態，適度地攝入維生素D能在一定程度上預防骨質疏松的發生和治療相關骨質代謝疾病。此外，維生素D在促進鈣在胃腸道的吸收后能促進肌肉的收縮力并維持骨骼肌肉的機械穩定性或者通過維持相關肌肉支配神經來維持骨關節的運動穩定性，因此其可能通過此方式降低患者術后相關并發癥如股骨頸骨折或者骨質流失等并發癥［8-9］。但本研究同時也發現，在患者術后6個月內聯合口服維生素D后，并未發現患者術后相關并發癥發生率的降低，Robbins等［10］研究也發現髖關節成形術后患者6個月內激素替代治療并無明顯顯著改善患者預后的作用，考慮存在一定的抗重吸收作用，這提示臨床工作者在實際使用維生素D或者激素替代治療時要考慮窗口期問題。本研究同時關注了患者術后6個月聯合使用激素替代治療與口服維生素D的差異，結果提示兩組生存時間及相關生存曲線無明顯差異，提示激素替代治療可能在在一定程度上改善患者預后情況，但具體原因本研究未進一步探索。

總而言之，患者吸煙史、合并基礎疾病數量以及口服維生素D情況能顯著影響患者術后生存時間及發生再次骨折、骨質溶解等骨質疾病的發生率。其中口服維生素D能顯著改善患者預后，提示臨床上可以在窗口期后對于髖關節置換患者合理使用維生素D的重要現實意義。但鑒于本研究樣本例數的限制，研究結論需要大樣本量的證實，同時本研究在采用傾向得分回歸分析排除影響術后的干擾因素時發現有部分夾雜因素可能影響患者預后評判的分布，后期的研究應注意類似問題的出現并盡量使用方差分析和PSLA以提高樣本的同質性。

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The Median Survival Time and The Related Factors of Hip Replacement Prognosis

Liu Gang，Yuan Dongtang，Yu Guangyang，et al

(Department of orthopaedics，1st People's Hospital of Huai'an，Huai'an 223300，Chian)

Objective To discuss the fracture，osteolysis，various causes of the occurrence of bonemetabolic diseases after hip replacement.Methods We collected the basic statistics of the 198 patients who recieved the hip replacement，incluedind age，smoking，BMI(bodymass index)，drinking，oral cortisol drugs and oral vitamin D，and corresponding related bone disease following surgery.Results The influence factors of relapse of patients with complications including smoking，merge and whether oral vitamin D(P＜0.01)，the analysis between patients with oral vitamin D groups(lastingmore than sixmonths，lasts for more than 12 months，lasts formore than 24 months，and accumulated more than 90 days，more than 180 days，more than 360 days)showed that，Oral vitamin D intaking could significantly reduce the incidence of related complications postoperatively in patients with hip joint at some term(χ2=16.005，P=0.001(the consistent group)，χ2=6.39，P=0.041(the accumulate group).Three groups(lastingmore than sixmonths，lasts formore than 12 months，formore than 24months)patients'median survivaltimeand the corresponding CI were12，95%CI10.76～13.24，20，95%CI17.93～22.06，24，95%CI19.36～28.63 respectively;Three groups(accumulatedmore than 90 days，more than 180 days，more than 360 days)patients'median survival time and corresponding confidence intervals were 13.5，95%CI10.76～15.24，18，95%CI16.65～20.10，20，95% CI 18.06～22.30 respectively.The survival analysis of oral vitamin D in two groups showed that the vitamin D intaking could improve the survival time.Conclusion Smoking，complications and oral vitamin D intaking can influent the complications after the hip replacement，and especially the intaking of vitamin D can improve the survival time and reduce the related complications after six months.

hip replacement;complications;vitamin D;median survival time

R687.4+2

B

2015-08-15

劉剛(1979-)，男，主治醫師，南京醫科大學附屬淮安第一醫院骨科，223300。

1008-5572(2016)01-0028-05

*本文通訊作者：袁東堂