肩外側入路鎖定接骨板內固定治療肱骨近端骨折

武進華，馮志斌，段曉亮，露露，喻單根，呂飛，安曉輝，王凱，張建河

(冀中能源峰峰集團有限公司總醫院骨科，河北邯鄲056200)

臨床經驗

肩外側入路鎖定接骨板內固定治療肱骨近端骨折

武進華，馮志斌，段曉亮，露露，喻單根，呂飛，安曉輝，王凱，張建河

(冀中能源峰峰集團有限公司總醫院骨科，河北邯鄲056200)

目的總結采用肩外側入路鎖定接骨板內固定治療肱骨近端骨折的臨床經驗。方法自2008年12月到2014年10月治療68例肱骨近端骨折患者，其中男32例，女36例;年齡22～76歲，平均43歲。NeerⅠ型7例，Ⅱ型38例，Ⅲ型23例。手術方式均為切開復位鎖定板內固定術，其中采用皮膚通長切口12例，皮膚分段切口56例，避開腋神經血管束用鎖定接骨板完成對肱骨近端骨折內固定。結果68例患者隨訪時間6個月～6年，平均隨訪時間為15個月。所有患者骨折愈合良好，無腋神經及橈神經損傷，肩部外形飽滿無肌肉萎縮，肩關節活動功能恢復滿意。按Neer肩關節評分標準評定結果，優52例，良14例，可2例，優良率為97%。結論肩外側入路鎖定接骨板內固定治療肱骨近端骨折，具有微創、出血少、術后恢復快的優點，選擇用于治療NeerⅡ型及部分Ⅲ型肱骨近端骨折可以收到良好療效。熟悉該入路的解剖特點，掌握術中骨折復位、固定的技巧是手術成功的重要因素。

肩外側入路;鎖定接骨板;肱骨近端;腋神經

肱骨近端骨折較為常見，占全身骨折的4%～5%，占成年所有肱骨骨折的比例約為39%［1］。一般認為對于有移位的肱骨近端骨折應采用手術復位，有效內固定。在具體手術入路上現在多數醫生仍采用肩關節前內側的胸大肌-三角肌間隙入路切口。近年來，已有報道采用肩外側入路或肱骨近端外側的劈開三角肌的微創入路，使用鎖定接骨板內固定治療肱骨近端骨折，取得較好效果［2-3］。我們自2008年12月到2014年10月使用肩外側入路，從腋神經深面貼肱骨用鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折68例，現予以總結，并就該方法的優缺點和適應證及其手術中的一些技巧談談我們的體會。

1 資料與方法

1.1一般資料自2008年12月到2014年10月采用肩外側入路鎖定接骨板內固定治療肱骨近端骨折68例，男32例，女36例;年齡22～76歲，平均43歲。按Neer分型［1，4］，Ⅰ型7例，Ⅱ型38例，Ⅲ型23例。手術方式均為切開復位鎖定鋼板內固定術，其中采用皮膚通長切口12例，切口長度為8～12 cm;皮膚分段切口56例，為4～5 cm加2～3 cm。所有手術切口均未切斷三角肌。

1.2手術方法仰臥位，患肩后墊高約5 cm。取肩外側切口，沿肩峰前緣到肱骨外上髁連線。具體方法是，a)皮膚通長切口:自肩峰開始向下做一長約10 cm左右切口，切開皮膚、皮下和深筋膜后，鈍性分開三角肌纖維，在肩峰下方約5 cm處有腋神經血管束橫過切口，避開此處在其上下分開三角肌纖維，到達肱骨，將骨折復位，鎖定板從腋神經血管束下穿過，直視下在遠、近端用鎖定釘固定肱骨頭、干部(見圖1～2)。b)皮膚分段切口:自肩峰前緣開始向下做一長4～5 cm切口，切開皮膚、皮下和深筋膜后，鈍性分開三角肌纖維，顯露出肱骨頭外側及骨折部位，將骨折復位，由此處切口置入鎖定板，鎖定板從三角肌下在關節囊、滑囊及骨膜外順骨干插入，其上端在肩峰下約1.5 cm處，位于結節間溝的大結節側。鋼板置放后先用2～3枚克氏針將其與肱骨頭臨時固定，然后根據鋼板長度預估鋼板遠端的位置，在此處做一長2～3 cm的縱切口，顯露出鋼板及肱骨干，調整鋼板與骨干位置，使其貼合且居中，用2～3枚鎖定釘固定，然后用2～3枚鎖定釘將鋼板近端與肱骨頭固定。經C型臂透視證實骨折位置好，鋼板及近、遠端鎖定釘位置無誤后，沖洗切口，閉合切口(見圖3～7)。術后無需使用外固定，麻醉作用過后即開始肩關節主動功能練習。

圖1 術中大體照示肩外側通長皮膚切口顯露腋神經血管神經束

圖2 術中大體照示三角肌不完全分開，在腋神經血管部位上下顯露

圖3 肩外側遠近分段切口的體表標記大體照

圖4 肩外側遠近分段切口手術完成后大體照

2 結果

68例患者全部獲得隨訪，隨訪時間6個月～6年，平均隨訪時間為15個月。所有患者骨折愈合好，無腋神經及橈神經損傷，肩部外形飽滿無肌肉萎縮，肩關節活動功能恢復滿意。按Neer肩關節評分標準［4］評定結果，優52例，良14例，可2例，優良率為97%。

3 討論

圖5 肱骨近端骨折術前正位X線片

圖6 肱骨近端骨折術前側位X線片

圖7 肱骨近端骨折術后X線片

3.1肱骨近端骨折手術治療入路的選擇問題手術治療肱骨近端骨折，在具體手術入路上現在多數醫生仍采用肩關節前內側的胸大肌-三角肌間隙入路切口，這種傳統的手術入路可以很好的暴露盂肱關節，對于肱骨近端移位嚴重的骨折或進行肩關節置換手術采用這種入路是適當的。但該入路對于肱骨近端骨折的手術區域暴露欠佳，在使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折時該缺點更為明顯。該手術入路位于肩關節前方，因而肱骨側方放置鎖定板的位置較難暴露，同時鎖定板置入螺釘時軌跡固定，即由外向內，在前方切口內完成鉆孔和置釘也較為困難。因此，在手術過程中通常在肩袖上縫合絲線作為牽引，維持肱骨頭內旋，從而達到充分暴露肱骨頭側面的目的。在進行肱骨頭復位和鋼板放置時通常需要不斷的內旋或者外旋前臂，而上述操作則可能使得已經復位的肱骨頭或者放置位置良好的鋼板出現位置丟失。此外該手術入路對軟組織損傷大，術中出血較多，有時為了獲得良好顯露，為了骨折復位、固定方便而常需要切斷三角肌的前內部分。由于三角肌在鎖骨及肩峰部位的起點處沒有腱性結構，而是肌腹、肌絲，在切斷部分三角肌后，縫合修復困難或難以完善，術后需要固定，使有效的康復不能早期實施，難以實現早期功能練習的目的;雖然骨折對位、對線好，但肩關節的功能常常出現較嚴重的活動受限，切斷的三角肌部分常常出現萎縮，難看的外形及瘢痕等也是患者不滿意的原因。近年來已有較多報道采用肩外側入路或肱骨近端外側的劈開三角肌的微創入路［3，5-6］，通過皮下隧道插入鎖定鋼板治療肱骨近端骨折。我們于2008年12月到2014年10月開始使用肩關節外側入路鎖定接骨板內固定治療肱骨近端骨折。最初取肩外側通長皮膚切口顯露出腋神經血管神經束，將骨折復位后從腋神經血管神經束下置放鎖定板，遠、近端用鎖定釘固定，發現這種術式較以前的肩關節前內側倒“L”形手術切口術中出血量減少，操作方便，手術時間縮短，術后恢復速度快。后來我們通過近遠2處小的皮膚切口入路，將骨折復位后通過腋神經血管束深部穿入鎖定接骨板固定骨折，效果好，沒有發生腋神經血管損傷。我們體會:肩外側入路術中無須切斷三角肌的前部，保護了肩袖、關節囊等肩部結構，具有術中出血少、手術時間短、全身反應輕、切口較美觀等優點;由于肩關節前方的組織損傷很小，術后不影響早期功能鍛煉，有利于肩關節功能的恢復。

3.2肩外側微創入路的安全性及病例選擇問題

3.2.1安全性問題許文勝等［7］對經肩峰外側小切口治療肱骨近端骨折的相關解剖學研究結果顯示:肩峰外側小切口入路是一種損傷較小并較安全可靠的手術入路，能夠進行微創內固定手術，鎖定釘與腋神經及旋肱前、后動脈之間存在安全距離。該研究觀察到腋神經在三角肌的深面肌肉肌膜內，距肱骨最近段端約5.8 cm［3］，距肩峰下平均約6.3 cm (5.3～7.0 cm)，距肱骨大結節平均約3.5 cm(3.2～4.3 cm)［7-8］。作者認為，術前應標記肩峰前緣至肱骨外科頸上5 cm的安全距離，于肩峰下1～4 cm做外側縱行切口，術中注意三角肌纖維應鈍性分離，到達肱骨頭后用手指向下鈍性分離三角肌感知腋神經緊張度，避免術中過度牽拉，也不常規暴露腋神經，且鋼板中間2～3孔為危險區不使用螺釘固定，可避免損傷腋神經。我們體會肩外側入路鎖定接骨板內固定治療肱骨近端骨折，如采用皮膚分段切口微創法時注意以下幾點可以避免損傷腋神經血管束:a)肱骨近端外側切口要限制在肩峰下5 cm內，在深層分開三角肌時尤其注意長度限制，不可越界;b)一般腋神經血管束位置正好位于外科頸的骨折平面或稍下方，通過近端切口貼肱骨用手指指腹向外側可探知，其位于三角肌深面肌膜外的、呈橫形的、有弓弦狀的指感;明確了腋神經血管束位置，術中復位、固定骨折時便于保護;c)骨折復位滿意后先用骨膜剝離器貼肱骨近端外側骨皮質由近端向遠端剝離出一個通道，然后由此置入鎖定接骨板，在確認接骨板位于腋神經血管束深面時才可以固定骨折。

3.2.2適應證肩外側入路鎖定接骨板內固定治療肱骨近端骨折，其創傷程度、出血量及手術時間等較傳統入路切開復位內固定存在優勢，但因為經三角肌入路暴露及復位空間相對有限，對于部分Neer分型Ⅲ型及Neer分型Ⅳ型的肱骨近端骨折如術中復位困難時擴大顯露有難度，建議采用胸大肌-三角肌入路。我們的體會是肩外側手術入路適用于Neer分型Ⅱ～Ⅲ型，尤其對Ⅱ型術中復位較容易的骨折有優勢。

3.3術中對肱骨近端骨折復位及固定時應注意的問題

3.3.1肱骨近端骨折復位注意事項及復位技巧經肩外側分開三角肌入路暴露及復位骨折的空間相對有限，有些復雜骨折復位困難時，由于腋神經血管束的原因又不能向遠端隨意擴大顯露，這將增加手術時間，增加失血。因此，獲得良好的骨折復位是應用此切口完成手術的重要步驟。我們的做法及體會是:a)顯露出肱骨近端后常規使用2枚克氏針交叉或平行鉆入肱骨頭，將其復位并控制其旋轉，在助手牽引控制遠端輔助下可以使復位速度及效果明顯提高;b)術中以肱骨結節間溝及肱二頭肌長頭肌腱為復位參照物，將存在移位的大、小結節骨折復位，使用可吸收線縫合固定或克氏針臨時固定，然后再復位頭干移位;c)如果采用分段微創法顯露遇到骨折復位困難時，則改為通長切口，顯露出腋神經血管束，可以用皮條牽開保護，然后直視下將骨折復位;d)骨折復位后，助手要維持好體位，防止再移位，直至固定完成。

3.3.2鎖定接骨板固定位置安放鋼板螺釘也是以肱骨大結節骨性標志為參照，由于術中不常規顯露結節間溝，故術中需用手指指腹橫向觸摸清結節間溝位置，該處為縱向行走的肱二頭肌長頭腱，觸摸時指感明顯。關于鋼板的位置，我們體會應注意以下三點:a)鋼板近端位置高度在大結節下部，原則上在肩關節外展90°時不引起肩峰撞擊，一般在肩關節中立位時鋼板近端位于肩峰下方1.5 cm的位置;b)鋼板近端前緣位置在結節間溝的后方，以不壓住肱二頭肌腱為好，不必限制在其后方多少距離;c)鋼板遠端位于三角肌止點前緣，該處位置易辨認，顯露較容易，如鋼板長度超過三角肌止點且放置偏后，有損傷橈神經可能。

［1］張英澤.臨床骨折分型［M］.北京：人民衛生出版社，2013：43.

［2］楊軍，張欽明，顧海倫，等.經三角肌入路Mippo技術鎖釘鋼板治療肱骨近端骨折的療效分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2011，26(5)：459-460.

［3］張英澤.骨科手術徑路［M］.北京：人民衛生出版社，2011：32-39.

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R683.41

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2015-05-12

武進華(1962-)，男，副主任醫師，冀中能源峰峰集團有限公司總醫院骨科，056200。

1008-5572(2016)01-0043-04