傷椎置釘與不置釘短節段內固定治療胸腰椎爆裂骨折的比較

熊儉，宋志會

(廣東省東莞康華醫院骨科，廣東東莞523080)

傷椎置釘與不置釘短節段內固定治療胸腰椎爆裂骨折的比較

熊儉，宋志會

(廣東省東莞康華醫院骨科，廣東東莞523080)

目的比較傷椎置釘與傳統傷椎不置釘后路短節段固定治療腰椎爆裂性骨折的臨床療效及影像學結果。方法2009年2月至2013年2月共70例患者納入本研究，根據傷椎是否置釘將患者分為置釘組(采用短節段椎弓根螺釘固定傷椎上下椎體，聯合傷椎置釘，33例)和不置釘組(采用短節段椎弓根螺釘固定傷椎上下椎體，而傷椎不置釘，37例)。比較兩組患者手術時間、出血量(術中失血量+術后引流量)、住院天數、圍手術期并發癥、術后24個月時Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)、術后傷椎高度矯正率、術后24個月傷椎高度矯正丟失率、術后Cobb角矯正率及術后24個月Cobb角矯正丟失率。結果兩組患者手術時間、出血量、住院天數、術后并發癥發生率、術后傷椎高度矯正率、術后Cobb角矯正率及術后24個月ODI等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但兩組患者術后24個月傷椎高度矯正丟失率及術后24個月Cobb角矯正丟失率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論短節段椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折，傷椎置釘與傷椎不置釘，臨床療效相似，但是傷椎置釘能夠有效恢復并維持椎體高度、減少術后后凸畸形矯正丟失，是治療胸腰椎爆裂性骨折的適宜選擇。

胸腰椎骨折;骨折內固定;短節段椎弓根螺釘固定系統

胸腰椎爆裂性骨折采用短節段椎弓根螺釘固定(椎弓根螺釘植入傷椎上下椎體)被學者廣泛應用［1-3］。然而，也有學者認為短節段椎弓根螺釘固定，其固定強度相對不足，如果患者同時存在骨質疏松、椎體前柱損傷缺乏支撐、椎弓根螺釘位置不正、術中椎板切除等，則將進一步危及短節段椎弓根螺釘固定的強度，隨著隨訪時間延長，傷椎高度將逐漸丟失、復發后凸畸形，從而導致腰部疼痛發生［1，4-5］。為防止這些發生，一些學者建議采用短節段椎弓根螺釘固定時，聯合椎體成形術、椎體后凸成形術或傷椎置釘等方法增加椎體前柱的支撐作用，以增強其固定強度［1，4，6-7］。為了進一步評估傷椎置釘方法的有效性，本研究回顧分析我院采用后路短節段椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折，傷椎置釘與不置釘患者的臨床資料，旨在比較兩者術后臨床療效及影像學結果。

1 資料與方法

1.1患者選擇標準納入標準:a)年齡大于等于18歲者; b)單節段胸腰椎爆裂骨折者;c)ASIA分級為E者;d)隨訪資料完整者;e)隨訪時間大于等于24個月者。排除標準:a)開放性骨折者;b)合并下肢及骨盆骨折者;c)病理性骨折者;d)既往有發生脆性骨折史或骨密度(T值)小于-2.5者;e)失訪與死亡者。

2009年2月至2013年2月，共108例在我院行后路短節段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折患者，按上述選擇標準，排除38例，剩下70例患者納入最終分析。根據傷椎是否置釘，將患者分為置釘組(采用短節段椎弓根螺釘固定傷椎上下椎體，聯合傷椎置釘，33例)和不置釘組(采用短節段椎弓根螺釘固定傷椎上下椎體，而傷椎不置釘，37例)。

1.2 一般資料置釘組:男性24例，女性9例;年齡18～61歲，平均(39.1±12.7)歲;體重57～79 kg，平均(62.7± 8.5)kg;身高156～181 cm，平均(161.2±12.8)cm;體重指數20～31 kg/m2，平均(21.7±12.6)kg/m2;骨折節段:T113例，T127例，L117例，L26例;致傷原因:車禍傷9例，壓砸傷2例，高處墜落傷22例;骨折按Denis分型:ⅡA型5例，ⅡB型18例，ⅡC型6例，ⅡD型4例;傷后至手術時間1～7 d，平均(3.9±1.5)d。

不置釘組:男性27例，女性10例;年齡18～62歲，平均(40.4±15.7)歲;體重56～78 kg，平均(62.4±7.6)kg;身高155～179 cm，平均(160.2±11.9)cm;體重指數19～31 kg/m2，平均(21.6±11.9)kg/m2;骨折節段:T112例，T128例，L119例，L28例;致傷原因:車禍傷9例，壓砸傷4例，高處墜落傷24例;骨折按Denis分型:ⅡA型8例，ⅡB型22例，ⅡC型5例，ⅡD型2例;傷后至手術時間1～7 d，平均(3.8±2.1)d。

兩組患者性別、年齡、身高、體重、體重指數、致傷原因、骨折節段、骨折分型、及傷后至手術時間等比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.3手術方法兩組患者均在全身麻醉下手術。患者取俯臥位，后正中切口，顯露傷椎及其上下各一個椎體的后關節突。采用Weistein法確定椎弓根入釘點，置入椎弓根螺釘(不置釘組患者，傷椎不置入椎弓根螺釘，即4釘固定;置釘組患者，傷椎置入椎弓根螺釘，即6釘固定)，安放適度預彎的連接棒，透視下通過體位復位或撐開復位椎體骨折，再安裝橫形連接桿。兩組患者均未行椎板切除術及椎間融合術。術畢沖洗、置負壓引流管、逐層縫合、包扎切口。

1.4圍手術期處理術前30 min，靜脈給予頭孢三代抗生素1個計量，術后再用2 d。引流管于術后2 d拔除。根據患者耐受情況，鼓勵其術后2 d在胸腰椎支具保護下下床活動。臥床期間進行腰背肌鍛煉。3個月后除去胸腰椎支具。

1.5療效評價指標

1.5.1臨床評估比較兩組患者手術時間、出血量(術中失血量+術后引流量)、住院天數、圍手術期并發癥及術后24個月時Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)。

1.5.1影像學評估根據術前、術后即刻及24個月時患者脊柱X線片及CT檢查，測量兩組患者傷椎前緣高度、Cobb角、傷椎高度矯正率(=傷椎前緣高度/正常椎體前緣高度× 100%)、傷椎高度矯正丟失率［=(術后即刻傷椎高度矯正率-術后24個月傷椎高度矯正率)/術后即刻傷椎高度矯正率×100%］、Cobb角矯正率［=(術后即刻Cobb角-術前Cobb角)/術前Cobb角×100%］、Cobb角矯正丟失率［=(術后即刻Cobb角-術后24個月Cobb角)/術后即刻Cobb角× 100%］。

1.6統計學方法采用SPSS 16.0統計學軟件分析。計量資料以均數±標準差表示，若符合正態性，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，否則采用Chi-square檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準取雙側α=0.05。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，術中未發生并發癥。兩組患者手術時間、出血量、住院天數、術后并發癥發生率、術后傷椎高度矯正率、術后Cobb角矯正率及術后24個月ODI等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但兩組患者術后24個月傷椎高度矯正丟失率及術后24個月Cobb角矯正丟失率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，詳細數據見表1。

表1 兩組患者術后臨床療效和影像學結果比較

典型病例一為57歲男性患者，墜落傷致L1椎體爆裂性骨折，行后路短節段椎弓根螺釘聯合傷椎置釘固定，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前正側位X線片示L1椎體爆裂性骨折

圖2 術前CT及MRI檢查示椎體粉碎性骨折，椎管骨塊占位

圖3 術后正側位X線片示L1椎體完全恢復高度

典型病例二為45歲女性患者，墜落傷致L1椎體爆裂性骨折，行后路單純短節段椎弓根螺釘固定，手術前后影像學資料見圖4～6。

3 討論

后路短節段椎弓根螺釘固定系統治療胸腰椎爆裂性骨折，因手術創傷小、手術時間短、融合較少的脊柱運動節段，仍是目前最常用的治療方法［4，8］。但在后路短節段固定系統治療胸腰椎爆裂性骨折時，就傷椎是否置釘，目前學術界尚存爭議［8-10］。為進一步闡明椎弓根螺釘聯合傷椎置釘或不置釘治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效與影像學結果，本研究對我院采用此兩種方法治療胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料進行比較，發現對于單節段胸腰椎爆裂性骨折，盡管傷椎置釘與否不影響總體臨床療效，但是傷椎置釘具有術后傷椎高度矯正丟失率低(P=0.001)、Cobb角矯正丟失率低(P=0.005)等優點。

圖4 術前正側位X線片示L1椎體爆裂性骨折

圖5 術后即刻正側位X線片示L1椎體完全恢復高度

圖6 術后24個月正側位X線片示椎體高度部分丟失

近年來，多數學者報道，采用單純短節段椎弓根螺釘(傷椎不置釘)治療胸腰椎爆裂性骨折，術后易出現畸形復發、矯正度丟失等缺點［2，5］。由于殘留后凸畸形，引起體前緣應力顯著增高，進而導致椎弓根螺釘承受過多的應力負荷，最終導致螺釘松動移位、螺釘及連接棒斷裂等并發癥［2，4］。為分散短節段椎弓根單個螺釘應力，減少螺釘松動、斷裂等并發癥，一些學者建議增加固定節段，但是缺點是犧牲更多的脊柱運動節段及增加手術創傷等，不利于患者術后康復及加速鄰近節段退變，進而引起一系列腰疼等并發癥［1-2，11］。

生物力學研究表明，短節段椎弓根螺釘聯合傷椎置釘治療胸腰椎爆裂性骨折，可以顯著增加脊柱的穩定性［1，6，12］。Guven等［12］報道術中傷椎置釘，可更容易獲得骨折復位及矢狀面畸形的矯正。有學者研究表明，相比長節段固定，短節段椎弓根螺釘聯合傷椎置釘治療胸腰椎爆裂性骨折，不但可以減少固定節段，而且可以最大限度維持脊椎的活動節段、分散每個椎體承受的負荷，且傷椎置釘術后可重建傷椎力學性能、減少內固定應力負荷，從而減少術后內固定斷裂等并發癥［8，13］。相比單純短節段椎弓根螺釘(傷椎不置釘)，傷椎置釘可以更好地恢復并維持傷椎高度、減少術后后凸畸形矯正丟失及內固定失敗的發生，因此被越來越多的學者推薦使用［1，7-9，14-15］。?kten等［8］比較傷椎置釘短節段內固定與傳統短節段內固定治療胸腰椎骨折的療效，發現前者在改善后凸畸形及矢狀面畸形、恢復并維持椎體前緣高度等方面優于后者。McNamara等［16］研究認為，如果傷椎不置釘，經平均術后22.5個月的隨訪，相比術后即刻，后凸畸形矯正度將丟失9°。本組結果與既往學者研究相似，如本組患者經24個月隨訪，傷椎置釘組患者傷椎高度矯正丟失率及Cobb角矯正丟失率，均顯著低于傷椎不置釘組。

綜上所述，雖然短節段椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折，傷椎置釘與傷椎不置釘的臨床療效相似，但是傷椎置釘能夠有效恢復并維持椎體高度，減少術后后凸畸形矯正丟失，因此理論上其長期臨床療效較優，是治療胸腰椎爆裂性骨折的適宜選擇。

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R683.2

B

2015-07-12

熊儉(1979-)，男，主治醫師，廣東省東莞康華醫院骨科，523080。

1008-5572(2016)01-0046-04