尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折

周敏，蘇琦，樊滔，廖春來，辜海洋，肖承瀅

(解放軍第188醫院創傷骨科，廣東潮州521000)

尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折

周敏，蘇琦，樊滔，廖春來，辜海洋，肖承瀅

(解放軍第188醫院創傷骨科，廣東潮州521000)

目的探討經尺骨鷹嘴截骨入路應用雙鋼板治療肱骨髁間骨折的臨床療效，分析影響手術療效的相關因素。方法自2011年5月至2014年3月收治肱骨髁間骨折患者21例，男性15例，女性6例;年齡17～61歲，平均年齡34.7歲。左側13例，右側8例。受傷原因:交通事故傷14例，高處跌落傷5例，摔傷2例。按照AO分型，C1型6例，C2型5例，C3型10例。均采用尺骨鷹嘴截骨入路切開復位雙鋼板內固定術。結果21例患者均獲得11～36個月隨訪，平均15個月，骨折均獲骨性愈合。根據改良Cassebaum肘關節功能評分法進行評分，優12例，良6例，可2例，差1例，優良率85.7%。結論經尺骨鷹嘴截骨入路顯露骨折充分，雙鋼板固定肱骨髁間骨折牢固可靠，可滿足患者進行早期關節功能鍛煉。手術時機的把握、手術入路、堅強內固定、解剖復位、尺神經的合理處理、術后早期功能鍛煉是獲得良好手術效果的關鍵。

肱骨髁間骨折;內固定;雙鋼板;切開復位;治療效果

肱骨髁間骨折是嚴重的肘部創傷，因常常為粉碎性且解剖結構特殊，使得骨折的復位及固定非常困難，手術操作難度大。如處理不當不僅妨礙關節功能恢復，還可能伴發肢體畸形及創傷性關節炎。我院自2011年5月至2014年3月采用經尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折21例，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組21例，男性15例，女性6例;年齡17～61歲，平均年齡34.7歲。左側13例，右側8例。受傷原因:交通事故傷14例，高處跌落傷5例，摔傷2例。閉合性骨折19例，開放性骨折2例，均為新鮮骨折。所有病例均無神經血管損傷。骨折按照AO分型，C1型6例，C2型5例，C3型10例。術前均常規行肘關節正側位X線片檢查。

1.2治療方法2例開放性骨折均急診行清創、骨折復位內固定術。其余閉合骨折均于傷后1～5 d手術。采用臂叢麻醉，患者取側臥位，上氣囊止血帶。取肘后正中切口，長14～16 cm，全層分離內外側皮下組織，從尺神經溝內游離尺神經，橡皮條牽引保護。沿肱三頭肌腱兩側分離至肱骨內、外上髁，遠端至尺骨鷹嘴。截骨前先用克氏針自距鷹嘴尖0.5 cm處向髓腔鉆兩孔，以利復位、固定。截下的鷹嘴連同肱三頭肌向近端掀起即可顯露肱骨遠端。優先處理髁間骨塊，整復關節面，用克氏針臨時固定，變髁間骨折為髁上骨折。處理髁上骨折部位，復位滿意后將髁部與肱骨干用多枚克氏針臨時固定。取肱骨遠端鎖定鋼板或重建鋼板預彎塑形，肱骨內、外側分別用鋼板將髁上與滑車固定在一起。再將截斷的鷹嘴復位，用尺骨鷹嘴鋼板或雙克氏針加鋼絲張力帶固定。檢查尺神經張力及神經與鋼板的關系，如神經張力較大或發現神經與鋼板摩擦則加行尺神經前置術。徹底止血，沖洗傷口后留置引流管，關閉切口。術后24～48 h拔除引流管。

2 結果

本組21例經11～36個月隨訪，平均15個月。所有病例均在3～6個月愈合，平均4個月。根據改良Cassebaum肘關節功能評分法進行評分，優:伸肘15°、屈肘130°，肘關節無癥狀;良:伸肘30°、屈肘120°，肘關節無或有主觀癥狀;可:伸肘40°、屈肘120°，肘關節有癥狀;差:伸肘40°、屈肘小于90°，肘關節功能受限。其中優12例(C1型6例，C2型3例，C3型3例)，良6例(C2型1例，C3型5例)，可2例(C2型1例，C3型1例)，差1例(C3型)，優良率85.7%。典型病例手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 左側肱骨髁間骨折術前X線片

圖2 左側肱骨髁間骨折術后X線片

術后并發癥:1例開放性骨折術后淺表軟組織感染，經換藥處理后痊愈;1例C2型骨折術后出現異位骨化，手術取出骨化部分后功能評定為可，2例C3型骨折關節軟骨破壞嚴重，1例功能評定為可，1例功能評定為差。無骨折不愈合、截骨不連、內固定斷裂、關節腔感染、遲發型神經炎等并發癥發生。

3 討論

肱骨髁間骨折非手術治療往往達不到治療目的，容易出現肘關節僵硬、骨不連、骨折處不穩定等并發癥［1］。所以應當行切開復位以重建由內、外側柱和滑車構成的三角，恢復關節面的平整，輔以堅強內固定使患者能早期進行功能鍛煉以減少術后并發癥。但肱骨遠端解剖比較復雜，其前方有重要的血管、神經通過，后方有尺骨鷹嘴覆蓋，且存在約30°前傾和6°～8°的外翻，故手術暴露及骨折復位困難;肱骨髁上骨質扁薄、髁部骨質疏松，即使年輕患者內固定物也難以獲得較好的把持力，故骨折固定困難。因此，肱骨髁間骨折的手術難度較大。

3.1手術入路肱骨髁間骨折的手術入路是影響術后關節功能恢復的關鍵因素之一［2］。經肘后入路避開了肱骨遠端前方重要的血管、神經組織，已為大多數人所接受，常用的有肱三頭肌劈開入路、經肱三頭肌舌形瓣入路和經尺骨鷹嘴截骨入路。肱三頭肌劈開入路對肌纖維損傷較小，但對內、外髁的顯露較差，只適用于無移位的關節內骨折或髁上骨折［3］。經肱三頭肌舌形瓣入路是后方入路的經典方式，但該入路術后肱三頭肌與肱骨下端及周圍組織易發生廣泛黏連與攣縮，形成的瘢痕組織充填在鷹嘴窩及其周圍，從而限制了關節的正?；顒樱?］，而且術后存在肱三頭肌撕裂、無力及愈合不良等并發癥。由于肌纖維連接愈合需要一定時間，限制了術后早期進行功能鍛煉，也會影響肘關節功能恢復。經尺骨鷹嘴截骨入路去除了尺骨近端及肱三頭肌對整個肱骨遠端及髁間的遮擋，顯露肱骨遠端關節面效果最理想。Wilkinson等［5］在尸體上進行解剖研究發現，尺骨鷹嘴截骨入路可顯露肘關節面達57%，肱三頭肌舌型肌瓣入路達46%，而肱三頭肌劈開術只有35%。同時經尺骨鷹嘴截骨入路避免肱三頭肌損傷，保存機械裝置的連續性，有利于關節早期功能鍛煉。雖然人為造成的骨折存在截骨后固定失敗或截骨不連等風險，但處理肌肉愈合失敗要比處理截骨后的骨不連麻煩的多。我們在尺骨鷹嘴截骨時采用尖端指向遠端的“V”形截骨，加大了截骨面以利于截骨愈合。截骨位置為距離鷹嘴尖2.5～3 cm，出口位于滑車溝的裸露區，此處關節面最窄，對鷹嘴的損傷最小。術中先用小擺鋸截骨，注意當鋸至近鷹嘴關節面時如果用骨刀強行撬開，可能會鑿下大片的軟骨，此時應用細骨刀小心操作避免傷及關節面。本組1例C2型骨折在鷹嘴截骨時因操作粗暴損傷了關節面，術后功能評定為可。本組病例中未發生截骨不愈合及內固定松動等其他因截骨引起的并發癥。

3.2內固定的選擇內固定必須使三角的每一邊足夠穩定，任何一邊不穩定將顯著削弱整個手術的重建效果，難以支撐術后肘關節運動。交叉克氏針、螺釘固定操作簡單、經濟實惠，但是這些內固定相對薄弱，術后需輔助外固定制動，不利于術后早期功能鍛煉。單塊鋼板結合螺釘固定手術創傷相對較小，但固定不及雙塊鋼板及“Y”型鋼板牢固。而“Y”型鋼板由于鷹嘴窩的限制，移動范圍有限，當螺孔下有骨折線或骨缺損時難以應用，只適合較為規則的“T”形或“Y”形骨折，且骨折塊較大并較完整。雙鋼板能提供持續、穩固的固定，增加了固定強度，有效防止骨折再移位，允許早期功能鍛煉，有效改善關節功能，從生物力學強度來看最為穩定［6-8］。

按肱骨遠端雙柱結構概念，傳統AO學派認為雙鋼板互成90°放置于肱骨外側柱和內側柱的后面，固定的剛度和抗疲勞度最強。但也有多項生物力學研究證實，平行鋼板具有更好的穩定性［9］。而Shin等［10］的研究表明，雙鋼板相互垂直或平行放置均可獲得良好的結果，兩組的治療結果沒有明顯差異。我們認為雙鋼板無論是平行放置還是垂直放置都可以，但應該盡量使螺釘固定盡可能多的骨塊且盡量讓螺釘都通過鋼板孔。近些年，鎖定鋼板應用越來越普遍，鎖定螺釘與鋼板組合鎖定后有很強的角穩定性，較普通螺釘固定更牢固，適用于干骺端和關節端粉碎骨折，即使患者存在骨質疏松也能提供足夠的穩定性。因接骨板與骨之間有一定的距離，對骨膜血供影響小，可促進骨質愈合，減少骨壞死及骨不連的發生。但當骨折較為復雜時無法多角度置釘影響了鎖定鋼板的應用，尚需要進一步改進，設計適用于肱骨遠端解剖的鎖定鋼板。本組中均采用雙鋼板內固定，患者術后不用外固定，可早期進行功能鍛煉。

3.3影響手術療效的其他因素

3.3.1手術時機對于開放性骨折，合并骨筋膜室綜合征或血管損傷，必須進行急診手術。閉合骨折有學者也認為需早期手術，即在軟組織炎性滲出、水腫高峰期前手術，可減少軟組織的損傷，從而減少術后感染、關節軟組織攣縮黏連及骨化性肌炎等術后并發癥的發生，有利于術后關節功能的恢復［4］。本組中開放性骨折者行急診手術，其他閉合骨折均在傷后1～5 d手術。除1例開放性骨折術后淺表軟組織感染外，手術切口均一期愈合，無皮瓣壞死、關節腔感染等并發癥發生。雖然肱骨髁間骨折腫脹和軟組織挫傷都比較嚴重，但無需等腫脹消退后再進行手術，以免延誤手術時機，增加患者肘功能喪失的概率。

3.3.2骨折復位關節面的復位是獲得良好效果的重要條件，將直接影響到肘關節功能。而干骺端是決定骨固定是否穩定的關鍵因素。我們一般將髁間大的骨片復位后用克氏針臨時固定，無法復位的小骨片予以清除，以防游離骨片進入關節腔。關節面復位滿意后改用鋼板螺釘固定，檢查每個螺釘，確保沒有穿透關節面?；囬g及肱骨小頭有骨缺損處取自體髂骨充分植骨，應盡量避免滑車變窄，否則可改變其在尺骨鷹嘴半月切跡中的合適位置，從而影響肘關節伸屈活動。

3.3.3尺神經的處理在鷹嘴截骨前，應先顯露尺神經并加以保護防止誤傷。術中減少尺神經的牽拉。術中經尺神經溝的螺釘一定要埋入骨內，防止術后對尺神經的擠壓和刺激。是否常規前置尺神經，目前尚存在爭議。Ruan等［11］認為術前有尺神經損傷，前置比原位松解術后功能恢復的概率更高，建議常規行尺神經移位。但Chen等［12］回顧性比較了尺神經前移與否和術后尺神經炎發生的關系，認為尺神經前置沒有必要。我們常規在閉合傷口前檢查尺神經張力及神經與鋼板的關系，如果檢查神經張力較大或活動時發現神經與鋼板摩擦則加行尺神經前置術，以防止遲發型尺神經炎，否則不予處理。筆者認為，術中排除了尺神經摩擦、卡壓因素無需常規處理行尺神經前置，畢竟尺神經前置術本身也會產生并發癥，況且改變了原有的解剖關系，也不利于早期關節功能的鍛煉。本組9例同時行神經前置術，所有病例均無醫源性神經損傷。

3.3.4術后康復鍛煉在骨折的治療中，不但要創造條件促進骨折愈合，而且要恢復患者的肢體功能。手術復位、固定并不意味著治療的結束，術后系統的康復也是治療的一部分。術后功能鍛煉是防止肘關節內黏連、關節僵硬、恢復關節功能不可缺少的措施。術后的康復訓練必須不影響骨折局部穩定性，不出現內固定松動，根據具體情況制定完善、合理且具有針對性的康復計劃。我們強調術中盡量固定牢固，術后早期功能鍛煉。術后1周內由于骨折周圍組織一般比較腫脹，主要進行上臂肌肉的等長收縮及前臂肌肉的等張收縮，以改善局部血運，減輕腫脹，防止上臂肌肉萎縮及腕關節僵硬。1周后應行主動的肘關節屈伸鍛煉防止關節僵硬，康復訓練以患者不覺疼痛為度且不宜負重。術后6周，復查X線片顯示骨折連接進展滿意，開始進行輕微的抗力練習，以恢復肌肉的體積和力量。骨折端臨床愈合后，應加大肘關節主動活動，盡量使關節活動度恢復到正常范圍，根據患者情況逐步恢復正常生活、學習。

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R683.41

B

2015-07-13

周敏(1972-)，男，副主任醫師，解放軍第188醫院創傷骨科，521000。

1008-5572(2016)01-0050-04