兩種手術方式結合植骨治療橈骨遠端C型骨折的療效對比研究

朱成棟，朱樂銀，喬高山，夏建忠，印文彩

(江蘇省儀征市人民醫院創傷骨科，揚州大學醫學院附屬儀征醫院，江蘇儀征211400)

兩種手術方式結合植骨治療橈骨遠端C型骨折的療效對比研究

朱成棟，朱樂銀*，喬高山，夏建忠，印文彩

(江蘇省儀征市人民醫院創傷骨科，揚州大學醫學院附屬儀征醫院，江蘇儀征211400)

目的探討鋼板內固定與支架外固定結合植骨治療橈骨遠端C型骨折的臨床療效。方法回顧性分析2008年1月至2014年12月分別采用鋼板內固定(內固定組)與支架外固定(外固定組)結合植骨治療橈骨遠端C型骨折的病例共57例。其中內固定組32例，男18例，女14例;年齡25～78歲，平均46.8歲;左14例，右18例。按AO/OTA分型:C1型7例，C2型13例，C3型12例。外固定組25例，男16例，女9例;年齡35～76歲，平均49.9歲;左11例，右14例。按AO/OTA分型:C1型6例，C2型8例，C3型11例。比較兩組術后影像學指標、功能指標，腕關節功能按Gartland-Werley功能評分標準對術后療效進行評估。結果所有患者均獲12～24個月隨訪，平均15.8個月。內外固定組患者骨折愈合時間分別為6～12周(平均7.8周)、7～13周(平均8.2周)。兩組術后6個月掌傾角、尺偏角及橈骨高度較術前比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)。術后6個月兩組掌傾角、尺偏角及橈骨高度比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。末次隨訪時兩組腕關節背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋前、旋后及腕關節功能按Gartland-Werley評分相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。內固定組和外固定組優良率分別為90.6%、88.0%;并發癥發生率分別為3.13%和4.00%。兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論選擇鋼板內固定或支架外固定結合植骨治療橈骨遠端C型骨折，都能達到理想療效，術中充分植骨能有效防止骨折復位丟失和再移位。鋼板內固定術后影像學結果稍好，可早期功能鍛煉，對手術技術熟練者而言，可作為治療的優先選擇;支架外固定具有手術操作簡便、費用低、無需二次手術等特點。

橈骨骨折;骨折固定術;外固定器;骨板

橈骨遠端骨折是急診骨折中最常見的骨折之一，隨著現代社會的快速發展，高能量損傷日益增多，橈骨遠端C型骨折的發生率一直居高不下［1］。以往的保守治療難以對掌傾角、尺偏角、橈骨高度及腕關節面進行矯正，選用哪種固定方式才能維持復位后骨折端的穩定性，一直存有爭論，如何防止或減少骨折再移位及角度丟失顯得尤為重要［2］。本研究擬比較鋼板內固定或支架外固定結合植骨治療橈骨遠端C型骨折，自2008年1月至2014年12月對治療的57例患者的臨床效果進行分析總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料患者納入標準:急診收治入院的新鮮骨折，經X線片確診為橈骨遠端C型骨折。本研究共納入57例患者，其中內固定組32例，男18例，女14例;年齡25～78歲，平均46.8歲;左14例，右18例。按國際內固定研究學會(AO/OTA)分型:C1型7例，C2型13例，C3型12例。外固定組25例，男16例，女9例;年齡35～76歲，平均49.9歲;左11例，右14例。按AO/OTA分型:C1型6例，C2型8例，C3型11例。內固定組均為閉合性損傷。外固定組開放性骨折3例，按Gustilo分型:I型1例，Ⅱ型2例。入院至手術時間2～6 d，平均3.2 d。兩組患者術前一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05，見表1)。

1.2手術方法內固定組:本組均采用掌側入路，取掌側弧形切口，在橈側腕屈肌與橈動脈之間分離，顯露骨折斷端和遠端關節面。復位時先復位主要骨折塊，用克氏針做暫時固定，然后選用長短合適的斜“T”型鋼板固定，盡量保證遠端骨塊可容納至少2枚螺釘的支撐［3］。檢查腕關節背伸、掌屈、尺偏后骨折端穩定性，骨折端局部缺損處植入自體骨或生物陶瓷骨。術中透視下觀察橈骨遠端長度及掌傾角、尺偏角恢復正常解剖結構。內固定組術后根據骨折情況，采用石膏托或支具固定，持續2～4周，拆除外固定后可逐漸進行腕部功能鍛煉。

表1 兩組患者術前一般資料比較

外固定組:均采取局部有限切開復位，骨缺損處均植入自體骨或生物陶瓷骨，C型骨折復位后不穩定時輔助克氏針固定。術中透視下檢查骨折對位、對線情況，外固定支架安裝固定在第2掌骨(如第2掌骨有骨折，則放置在第3掌骨)橈側與橈骨近端橈側以保持骨折復位后位置穩定［4］。如骨折塊復位不滿意，可考慮局部有限切開并輔以克氏針固定。外固定支架固定6～8周，拆除外固定支架后即逐漸腕關節功能鍛煉，待外固定針孔愈合后予以腕關節局部理療。

1.3隨訪及療效評價兩組患者均獲12～24個月(平均15.8個月)隨訪。分別于術后1、2、3、6、12個月復查腕關節正、側位X線片，評估骨折愈合情況。所有X線片均由數字成像(digital imaging，DR)技術獲得，并應用內置的測量尺測量橈骨遠端的掌傾角、尺偏角及橈骨高度。觀察并比較兩組患者術后影像學指標，通過測量術前、術后6個月兩組患者的掌傾角、尺偏角和橈骨高度進行比較，末次隨訪通過測量腕關節背伸、掌屈、旋前、旋后角度等幾個方面評價腕關節功能。采用腕關節Gartland-Werley評分標準［5］對術后療效進行評估，優: 0～2分;良:3～8分;可:9～20分;差:大于等于21分。

1.4統計學方法使用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。對兩組患者的損傷側別、性別、骨折分型等采用χ2檢驗進行比較，兩組患者的平均年齡采用樣本t檢驗進行比較，兩組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨高度、腕關節背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋前、旋后角度及Gartland-Werley評分行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1臨床療效兩組患者骨折愈合時間分別為6～12周(平均7.8周)、7～13周(平均8.2周)。兩組術后6個月掌傾角、尺偏角及橈骨高度與術前比較，差異均有統計學意義(P＜0.05，見表2～4)。術后6個月兩組掌傾角、尺偏角及橈骨高度比較，差異無統計學意義(P＞0.05，見表2～4)。末次隨訪時兩組腕關節背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋前、旋后及Gartland-Werley功能評分相比，差異均有統計學意義(P＞0.05，見表5)。腕關節功能評估:內固定組優13例，良16例，可3例，優良率90.6%;外固定組優8例，良14例，可2例，差1例，優良率為88.0%。兩組優良率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組術前、術后6個月掌傾角比較(s，°)

表2 兩組術前、術后6個月掌傾角比較(s，°)

組別術前術后6個月t值P值-3.04±6.59 11.44±4.53-8.615 0.00外固定組-2.70±6.93 10.91±3.63-9.215 0.00 t值內固定組0.643 0.102 0.352 2.361 P值

表3 兩組術前、術后6個月尺偏角比較(s，°)

表3 兩組術前、術后6個月尺偏角比較(s，°)

組別術前術后6個月t值P值12.84±7.89 18.96±5.09-9.639 0.00外固定組13.07±9.01 18.86±3.95-9.317 0.00 t值內固定組0.607 0.063 0.295 3.023 P值

表4 兩組術前、術后6個月橈骨高度比較(s，mm)

表4 兩組術前、術后6個月橈骨高度比較(s，mm)

組別術前術后6個月t值P值3.48±4.30 11.47±2.69-9.451 0.00外固定組3.29±3.57 11.13±2.57-9.550 0.00 t值內固定組0.652 0.097 0.253 0.967 P值

表5 末次隨訪兩組腕關節活動度及Gartland-Werley功能評分比較(s)

表5 末次隨訪兩組腕關節活動度及Gartland-Werley功能評分比較(s)

組別背伸(°)掌屈(°)橈偏(°)尺偏(°)旋前(°)旋后(°)Gartland-Werley評分(分)內固定組65.3±11.63 57.61±8.37 20.45±2.43 29.66±4.57 75.90±6.27 72.65±7.15 3.49±4.23外固定組60.6±10.57 55.64±6.97 20.06±2.67 27.85±5.63 73.34±5.60 69.35±5.59 4.15±4.70 t值0.085 0.395 0.060 0.205 0.535 0.698 0.826 P值0.087 0.061 0.078 0.139 0.137 0.241 0.086

典型病例一為44歲女性患者，左橈骨遠端骨折C1型，手術前后影像學資料見圖1～3。典型病例二為54歲女性患者，左橈骨遠端骨折C3型，手術前后影像學資料見圖4～6。2.2術后并發癥內固定組有1例C3型骨折患者由于骨折較粉碎，螺釘把持不住，術后出現骨折復位丟失，給予石膏外固定6周，腕關節活動稍受限。內固定組無感染、骨不連、鋼板松動、腕管綜合征等并發癥發生。外固定組有1例C3型骨折術后螺釘松動，橈骨短縮，骨折畸形愈合;內、外固定組并發癥發生率分別為3.13%(1/32)、4.00%(1/25)。兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

圖1 術前正側位X線片示橈骨短縮，骨折塊向掌側移位

圖2 術前CT+三維成像示矢狀面關節塊碎裂成2塊，骨折塊向掌側移位

圖3 術后1周正側位X線片示橈骨高度恢復，關節面平整

圖4 術前正側位X線片示橈骨短縮，關節面不平整

圖5 術前CT+三維成像示矢狀面關節面粉碎，骨折塊向掌側移位

圖6 術后1周正側位X線片示橈骨高度恢復，關節面平整

3.1治療方法優缺點內固定組:對于C型骨折，切開復位內固定能獲得良好的視野，能在直視下恢復關節面的平整，對于骨缺損較大的患者也能進行充分的植骨［6］。鋼板內固定治療也存在一些不足:鋼板放置所需時間長;骨折塊粉碎時螺釘把持力不夠;手術易導致肌腱斷裂、磨損以及血管、神經的損傷;骨折端軟組織剝離范圍大，骨折部位的血供受影響;需二次手術取鋼板，同時需要術者有熟練的手術技巧。

外固定組:優點是骨折端血運破壞較小;可根據術后X線片情況及時調整支架牽引力度和方向，適用于局部軟組織條件差、一期不能行內固定的開放性骨折。同時，外固定支架治療也存在以下缺點:腕關節不能早期功能鍛煉，并發癥相對偏高，需要患者定期及時隨訪。

3.2療效對比分析本研究比較鋼板內固定與支架外固定結合植骨治療橈骨遠端C型骨折的臨床療效。末次隨訪兩組腕關節背伸、掌屈、橈偏、尺偏、旋前、旋后及Gartland-Werley功能評分相比，差異均無統計學意義(P＞0.05)。外固定支架對于A、B型骨折，不僅操作簡單，而且可以很好地恢復橈骨長度及掌傾角、尺偏角;但C型骨折后造成的橈骨遠端骨缺損較多，導致外固定支架去除后骨折易發生再次移位［7］，因此，單純外固定支架治療伴有骨缺損的橈骨遠端C型骨折并不適合。既往我們單純行外固定支架治療橈骨遠端C型骨折，術后隨訪發現拆除外固定支架后多數出現橈骨短縮。Yang等［8］分析橈骨遠端骨折術后縮短的原因，認為主要與下列因素有關:術前移位、粉碎性骨折;不適當的固定方法;植骨不充分;過早功能鍛煉及老年骨質疏松患者。我們認為，提高治療效果的關鍵在于對骨折類型和骨質量的精確判斷，充分植骨、早期功能鍛煉及牢靠固定。這樣避免或延遲創傷性關節炎的發生［9］。我們認為出現骨折復位丟失、功能恢復欠佳的主要原因是骨缺損，只有解決橈骨遠端骨缺損的問題，才能最終恢復腕關節的功能。對于橈骨遠端C型骨折，切開復位可以最大限度地恢復關節面的平整，但骨折后易出現骨缺損，單純應用鋼板螺釘內固定，難以避免術后出現橈骨縮短，掌傾角、尺偏角變小，從而致骨折畸形愈合，嚴重影響腕關節的功能恢復［10］。所以，切開復位的同時應進行充分植骨以支撐橈骨松質骨的塌陷缺損處，鋼板內固定結合充分植骨治療橈骨遠端C型骨折既可以保持骨折良好的固定，又可以預防骨折的再次移位和畸形愈合。植骨選擇自體髂骨或生物陶瓷骨植骨。

綜上所述，對于橈骨遠端C型骨折選擇鋼板內固定與支架外固定結合植骨都能達到理想療效。術中充分植骨能有效防止骨折復位丟失和再移位。鋼板內固定組術后影像學結果稍好，術后功能鍛煉方便，對手術技術熟練者而言，應該作為治療的優先選擇。支架外固定組具有手術操作簡便、費用低、無需二次手術等優點，在治療軟組織條件差的患者方面具備優勢。

［1］Bales JG，Stern PJ.Treatment strategies of distal radius fractures［J］.Hand Clin，2012，8(2)：177-184.

［2］貢小強，張亞俊，徐東來，等.鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端復雜骨折療效觀察［J］.實用骨科雜志，2013， 19(1)：70-71.

［3］朱成棟，夏建忠，喬高山，等.斜T形鋼板與外固定架均結合克氏針內固定治療橈骨遠端C型骨折的療效對比［J］.中國骨與關節損傷雜志，2014，29(11)：1116-1118.

［4］崔壯，余斌，冷曉情，等.切開復位內固定和閉合復位外固定治療橈骨遠端骨折的系統評價［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(21)：1776-1780.

［5］Gartland Jr，Werley CW.Evaluation of healed colles 7 fractures［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1951，33(4)：895-907.

［6］Dy CJ，Wolfe SW，Jupiter JB，et al.Distal radius fractures：strategic alternatives to volar plate fixation［J］.Instr Course Lect，2014(63)：27-37.

［7］KumbaraciM，Kucuk L，Karapinar L，et al.Retrospective comparison of external fixation versus volar locking plate in the treatment of unstable intra-articular distal radius fractures［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(2)：173-178.

［8］Yang DF，Zhang GL，Xia LP，et al.The causes and strategies for the postoperative shortening in distal radius fractures［J］.China JOrthop Trauma，2010，23(8)：581-584.

［9］Sebastián-Casta?ón S，Fontaine-Guevara G，Negrete-Corona J，et al.Complex distal radius fractures in young patients.Comparison between external fixator and volar plate［J］.Acta Ortop Mex，2012，26(5)：298-302.

［10］Estrella EP，Panti PL.Outcome of unstable distal radius fractures treated with open reduction and internal fixation versus external fixation［J］.Hand Surg，2012，17 (2)：173-179.

R683.41

B

2015-10-20

朱成棟(1979-)，男，主治醫師，江蘇省儀征市人民醫院創傷骨科，揚州大學醫學院附屬儀征醫院，211400。

1008-5572(2016)01-0055-04

江蘇衛生廳醫改項目(Y201314);*本文通訊作者：朱樂銀