后外側入路治療單純脛骨平臺后外髁骨折

汪平，夏春明，何振華，徐明，劉勝

(武警湖北總隊醫院骨科，湖北武漢430000)

后外側入路治療單純脛骨平臺后外髁骨折

汪平，夏春明，何振華，徐明，劉勝

(武警湖北總隊醫院骨科，湖北武漢430000)

目的探討經后外側入路治療單純脛骨平臺后外髁骨折的臨床療效。方法對2011年9月至2014年10月單純脛骨平臺后外髁骨折行手術治療的12例患者進行回顧性分析，男5例，女7例;年齡34～62歲，平均49.8歲。手術均采用后外側入路顯露，對骨折進行鋼板螺釘內固定。采用HSS膝關節功能評分對患者術后膝關節功能進行評價。結果所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～15個月，平均12.5個月。骨折愈合時間為12～16周，平均13.6周。無傷口感染、骨筋膜室綜合征、神經血管損傷、內固定松動斷裂等并發癥發生。末次隨訪膝關節HSS評分80～96分，平均89.3分。結論采用后外側入路治療單純脛骨平臺后外髁骨折是安全有效的，術后近期療效滿意。

脛骨平臺;骨折;后外側

單純脛骨平臺后外髁骨折是脛骨平臺骨折的一種特殊類型，對于這類骨折，采用傳統的前側入路，難以進行顯露并有效地復位和固定，采用后側入路則可直視下進行復位和固定［1］。本文對我科2011年9月至2014年10月單純脛骨平臺后外髁骨折的患者通過后外側入路治療的結果進行回顧性分析，療效較滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例共12例，男5例，女7例;年齡為34～62歲，平均49.8歲。均為閉合性骨折。致傷原因:電動車摔傷6例，墜落傷3例，車禍傷3例。患者術前均行X線片、CT掃描及三維重建檢查。根據AO/OTA分型:41-B1.3.1型2例，41-B2.2.4型7例，41-B3.1.2型3例?；贑T檢查的分型:脛骨平臺后外髁骨折塌陷型7例，劈裂型2例，塌陷合并劈裂型3例;合并有腓骨小頭骨折者3例。治療采用后外側入路進行切開復位鋼板螺釘內固定。有關節面塌陷者采用同種異體骨植骨。

1.2手術方法手術體位采取俯臥位，踝下墊枕，使膝關節輕度屈曲。采取后外側入路，切口位于腓腸肌外側頭外側緣與股二頭肌內側緣之間，距腓骨小頭內側緣約2 cm切開皮膚及皮下組織，顯露并保護好腓總神經和腓腸外側皮神經，沿腓腸肌外側頭與比目魚肌間隙進入，切開部分腘肌，骨膜下剝離顯露脛骨平臺后外側骨折，切開后關節囊，半月板拉鉤向上牽開半月板外側后角，顯露后外髁骨折，直視下對骨折塊進行復位，對于塌陷的骨折經過骨折線或者骨窗撬撥復位后填塞同種異體骨，恢復關節面的平整，應用3.5mm橈骨遠端支撐鋼板塑形后固定。縫合關節囊，不縫合深筋膜，放置負壓引流后縫合皮下組織及皮膚。

1.3術后處理術后第3天開始進行CPM功能鍛煉，術后2周傷口拆線，并開始進行膝關節主動功能鍛煉，術后6周開始患肢部分負重行走。術后每個月進行門診隨訪并拍攝X線片直至骨折愈合，記錄患者骨折愈合時間及并發癥。末次隨訪時采用美國特種外科醫院膝關節功能評分法對患者膝關節功能進行評分，優:大于等于85分，良:70～84分，中:60～69分，差:小于等于59分。

2 結果

本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～15個月，平均為12.5個月。所有患者均獲得骨性愈合，骨折愈合時間為12～16周，平均13.6周。無傷口感染、骨筋膜室綜合征、神經血管損傷、內固定松動斷裂等并發癥發生。末次隨訪膝關節HSS評分80～96分，平均89.3分。

典型病例為一46歲女性患者，左脛骨平臺后外髁骨折，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 左脛骨平臺后外髁骨折術前X線片

圖2 術前CT示后外髁骨折塌陷

圖3 術后正、側位X線片示骨折對位對線良好，關節面平整

3 討論

脛骨平臺骨折是臨床上常見的一類骨折，占全身骨折的發生率為1%～4.86%［2］。但單純脛骨平臺后外髁骨折臨床上較為少見，文獻報道約占脛骨平臺骨折的7%［3］。其損傷機制為膝關節屈曲位時受到軸向暴力作用，股骨髁撞擊脛骨平臺后側髁，造成冠狀面上脛骨平臺后髁的劈裂或塌陷骨折［4］。由于骨折位于脛骨平臺后外側，常用的基于X線的Schatzker骨折分型因前后位的重疊影像難以準確判斷骨折的形態，有時容易出現誤診或漏診。CT及三維重建技術的應用則能夠更好的評估后外髁骨折的類型，羅從風等［5］提出的基于CT的三柱分型將脛骨平臺關節面根據空間立體形態結構，按照損傷區域劃分為后側柱、內側柱和外側柱，其報道基于CT的脛骨平臺骨折三柱分型在指導復雜脛骨平臺骨折，尤其是累及后柱骨折治療方法的選擇上更為可靠。依據三柱分型，累及骨皮質的后外髁骨折可歸為后柱骨折。有文獻報道脛骨平臺后外髁骨折由于腓骨頭的自然支撐，多表現為塌陷型［6］。本組病例12例，有7例為單純塌陷型，另有3例為塌陷合并劈裂，與文獻報道相符。

脛骨平臺后外髁骨折作為一種特殊類型的脛骨平臺骨折，采用傳統的前側入路存在顯露困難，不能直視下復位等缺點，尤其是對于單純塌陷的骨折，因骨折塊較小且位于后側柱并未累及外側柱，需要從前側開窗甚至縱行劈開脛骨造成“二次骨折”以到達骨折處來進行復位，同時來自前方的拉力螺釘難以對抗膝關節屈曲時脛骨后側髁承受的剪切應力，容易造成關節面再次塌陷或骨折塊移位。因此，多位學者報道了從后側入路治療脛骨后髁骨折的方法。Lobenhoffer等［7］介紹了經腓骨頸截骨的入路，術中將腓骨頭與半月板脛骨韌帶翻向上方來顯露脛骨平臺后外側。Carlson等［8］采用經腓骨后方的后外側入路治療脛骨后髁骨折，該入路不需進行腓骨截骨，沿腓腸肌外側頭外側和比目魚肌間隙進入能夠很好的顯露脛骨平臺后外側。俞光榮等［9］報道了經后外側入路治療脛骨平臺單純后外側骨折，取得了良好的效果。本組12例病例全部采用經腓骨后方的后外側入路，療效較滿意。

綜合文獻分析并結合本組研究，我們認為經腓骨后方的后外側入路是治療單純脛骨平臺后外髁骨折一種較理想的入路，該入路具有以下優點:軟組織損傷小，可充分暴露骨折，能直視下進行復位，手術視野清楚，并使用支撐鋼板進行穩定的固定。該入路的不足之處主要在于:解剖結構相對較復雜，存在腓總神經、腓腸外側皮神經和脛前血管損傷的風險，作為術者需對解剖關系非常清楚。夏江等［10］通過尸體解剖研究發現切口位于腓骨小頭內側1～2 cm是安全的，采用先顯露腓腸外側皮神經再逆行追蹤的顯露腓總神經的方式，可大大減小腓總神經的損傷概率。文獻報道脛骨后外髁骨折劈裂通常小于4 cm［11］，而脛前血管分叉處位于腘肌下緣、距離腓骨頭最高點平面下方(4.15±0.36)cm［10］處，因此骨折的顯露和固定可以不干擾脛前血管，但還是應盡量避免過度向遠端過度剝離以免造成血管損傷。本組病例采取后外側切口，嚴格執行骨膜下剝離，使用合適長度的鋼板，確保鋼板緊貼骨面，術后未發生血管損傷等并發癥。但限于本組病例較少，對于該入路的術后并發癥尚需更多病例進一步的觀察研究。脛骨平臺后側的解剖形態不規則，后外髁與干骺端有大約45°的傾斜，臨床上沒有相應的解剖鋼板，我們采用的是3.5 mm橈骨遠端鋼板經塑型后進行固定，該鋼板的近端有4個橫向螺釘孔，能有效地固定骨折塊并支撐起塌陷的關節面。

綜上所述，采用后外側入路治療單純脛骨平臺后外髁骨折是有效的，但應嚴格把握手術適應證，仔細評估骨折類型，熟練掌握解剖關系，防止手術并發癥發生。

［1］毛玉江.脛骨平臺骨折的診治進展［J］.中華創傷骨科雜志，2013，15(4)：345-347.

［2］翟啟麟，張長青.脛骨平臺骨折的常用分類與比較［J］.國際骨科學雜志，2011，32(1)：14-16.

［3］Frosch KH，Balcarek P，Walde T，et al.A new posterolateral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateaufractures［J］.J Orthop Trauma，2010，24(8)：515-520.

［4］崔鐵映，吳春生.脛骨平臺骨折的診療進展［J］.中國骨與關節外科，2012，5(3)：268-272.

［5］羅從風，胡承方，高洪，等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型［J］.中華創傷骨科雜，2009，11(3)：201-205.

［6］Carlson DA.Posterior bieondylar tibial plateau fractures［J］.JOrthop Trauma，2005，19(2)：73-78.

［7］Lobenhoffer P，Gerich T，Bertram T.et al.Particular posteromedial and postemlateral approaches for the treatment of tibial head fractures［J］.Unfallchirurg，1997，100(12)：957-967.

［8］Carlson DA.Bicondylar fracture of the posterior aspect of the tibial plateau.A case report and amodified operative approach［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1998，80 (7)：1049-1052.

［9］俞光榮，張世民，夏江，等.經后外側人路治療脛骨外側平臺單純后側、后外側骨折的初步報告［J］.中華創傷骨科雜志，2008，10(3)：207-211.

［10］夏江，俞光榮，周家鈐，等.經后外側入路治療脛骨平臺后外側骨折的解剖學研究及應用［J］.中國臨床解剖學雜志，2010，28(4)：369.

［11］Chang SM，Zheng HP，Li HF，et al.Treatment of isolated posterior coronal fracture of the lateral tibial plateau through posterolateral approach for direct exposure and buttress plate fixation［J］.ArchOrthop Trauma Surg，2009，129(7)：955-962.

R683.41

B

2015-07-13

汪平(1981-)，男，主治醫師，武警湖北總隊醫院骨科，430000。

1008-5572(2016)01-0069-03