腰椎間盤突出患者癥狀體征與CT影像學表現的相關性研究

馮志學，羅少生，余裕珍，周惠武，陳韶艷，江廣明，羅啟年

(1.廣東省韶關市鐵路醫院放射科，廣東韶關512023;2.粵北人民醫院，廣東韶關512025)

影像園地

腰椎間盤突出患者癥狀體征與CT影像學表現的相關性研究

馮志學1，羅少生1，余裕珍1，周惠武1，陳韶艷2，江廣明1，羅啟年2

(1.廣東省韶關市鐵路醫院放射科，廣東韶關512023;2.粵北人民醫院，廣東韶關512025)

目的探討腰椎間盤突出CT影像學表現與患者臨床癥狀體征的相關性。方法選擇96例在我院診斷為腰椎間盤突出癥的患者。臨床癥狀包括疼痛以及神經根癥狀。CT評估包括椎間盤突出類型、椎間孔累及程度、神經根壓迫程度以及其他相關表現等。探討CT影像學表現與臨床癥狀，突出水平節段以及神經癥狀體征的相關性。CT影像學由我院兩位資深影像學專家進行判讀，采用Kappa分析對CT判讀結果進行一致性評價;腰椎間盤突出患者癥狀體征與CT影像學表現的相關性采用相對危險度(Odd's Ratio)和Logistic回歸分析。結果中央型膨出或突出壓迫硬膜囊通常無明顯癥狀，而旁中央型椎間盤突出或脫出累及椎間孔則與皮節區域分布疼痛具有明顯相關性。CT顯示神經根受壓時并非所有對應的患者均有神經功能障礙;但神經功能障礙表現明顯時，則與影像學神經根受壓密切相關。結論旁中央型巨大椎間盤突出或脫出并累及椎間孔與臨床癥狀體征密切相關。椎間盤膨出壓迫硬膜囊，中央型突出或脫出未累及椎間孔通常無顯著臨床意義。CT椎間孔受累表現相對于椎間盤突出的類型(膨出，突出，脫出)更能與臨床癥狀體征相吻合。當出現多節段椎間盤受損并伴有椎間孔受累時，患者更有可能出現神經功能障礙。

腰椎間盤突出;CT診斷;臨床表現;相關性

腰椎間盤突出是引起腰腿痛最常見的原因［1-2］，CT是影像學診斷中最常用到的輔助診斷方法，由于其具有簡便和直觀的優勢，目前在我國是診斷腰椎間盤突出首選的影像學手段。CT可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態和神經根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關節增生肥大、椎管及側隱窩狹窄等情況［3-4］。然而對于CT影像學結果具有的臨床意義，目前尚有部分爭論。雖然目前CT在可疑腰椎間盤突出患者中作為常規檢查方法，但何種CT的影像學結果具有臨床意義，何種具有臨床診斷疾病預測價值，目前國內外研究較少。本文旨在探討腰椎間盤突出患者CT影像學與臨床癥狀體征的相關性。

1 資料與方法

1.1觀察對象選自2014年8月至2015年6月我院骨科門診診斷為腰椎間盤突出癥，表現為下肢放射痛且符合腰椎間盤突出癥的患者96例入選本次研究。其中男性54例，女性42例，平均年齡(45.2±21.7)歲，共288個節段的椎間盤列入本次觀察。臨床診斷標準為:a)腰痛并下肢放射痛;b)特定神經支配區域皮膚的感覺改變;c)神經根緊張試驗陽性(直腿抬高試驗);d)有神經受累的癥狀和體征。上述4項中滿足至少3項標準診斷為腰椎間盤突出癥［5］。此外僅符合兩項標準，但CT上顯示椎間盤突出也納入本次研究。所有患者都進行疼痛分布區域和神經功能評估，并記錄每位患者相應神經支配的疼痛分布區域。評價標準為:L3神經受壓時，大腿下前部1/3斜形帶狀區域疼痛和麻木;L4神經受壓時大腿外側及小腿前內側區域疼痛和麻木;L5神經受壓時小腿前外側、足背內側、足底疼痛和麻木;S1神經受壓時小腿后外側及包括外側三足趾的足背疼痛和麻木［6］。

1.2觀察方法CT掃描方法:采用飛利浦Brilliance 16排螺旋CT機，所有病例采用仰臥位，常規行L3～4、L4～5、L5S1椎間盤各掃5層，掃描層面平行于椎間隙，層厚3～5 mm，層距3～5mm。椎間孔累及程度分為:硬膜囊受壓、椎間孔受累、神經根觸碰和神經根受壓［7］(見圖1～6)。腰椎間盤突出分為四種類型，即膨隆型、突出型、脫出型和游離型四種。為避免判讀結果主觀性而產生偏倚，由我院兩位放射科專家對所有CT影像結果進行盲法判讀。采用Kappa分析對判讀結果的一致性進行檢驗。

1.3統計學分析采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。正態分布資料采用均數±標準差表示，非正態分布資料采用中位數表示。對CT影像學判讀的一致性采用Kappa分析，臨床癥狀體征與CT影像學結果的關聯性采用相對危險度(Odd's Ratio)和Logistic回歸分析。Kappa值大于0.4被認定為具有較好的一致性，P＜0.05認為差異有統計學意義。

圖1 椎間盤突出累及椎間孔

圖2 椎間盤突出完全覆蓋椎間孔伴小關節肥大

圖3 中央型巨大椎間盤突出壓迫硬膜囊

圖4 椎間盤突出累及椎間孔

圖5 椎間盤突出至神經根完全受壓

圖6 椎間盤突出壓迫硬膜囊稍累及椎間孔伴黃韌帶肥厚

2 結果

2.1一般臨床結果

2.1.1臨床癥狀在96例患者中L5、S1神經分布區域疼痛患者分別為50例和23例，各有4例患者分別為L3和L4區域疼痛，15例患者有超過一個神經分布區域疼痛(13例患者L5和S1區域分布疼痛，2例患者有L4和L5區域分布疼痛)。其中共有73例患者有神經根癥狀。其中L5神經根癥狀36例，S1神經根癥狀20例，L4區域神經根癥狀4例，剩余13例患者為有多節段神經根癥狀(3例為L4和L5，10例為L5和S1)。30例患者出現神經功能障礙，15例患者有運動和感覺功能障礙，15例患者僅有感覺功能障礙，其中有8例患者有多個單位神經功能障礙。L4、L5和S1神經功能障礙者分別為2、13和6例，2例患者有L4和L5混合功能障礙，6例患者有L5和S1混合功能障礙，1例患者有多節段神經功能障礙(見表1～2)。

2.1.2椎間盤突出情況70名患者的201個椎間盤膨出，椎間盤突出發生在43例患者共59個節段，19例患者發現椎間盤脫出28個，其中10例伴有游離。專家間判讀一致性Kappa值=0.7，專家自行判讀一致性Kappa值=0.65，均大于0.04，評價一致性較高(見表1)。

2.1.3椎間孔受累和神經根受壓288個節段的椎間盤突出中共有157個椎間孔受累，有64個神經根受到壓迫，Kappa系數為0.6。在201個椎間盤膨出的患者中，椎間孔受累135個，神經根壓迫26個。在腰椎間盤突出和脫出的患者中，椎間孔受累分別為15個和7個，神經根壓迫分別為24個和14個。在59個椎間盤突出中，31個為中央型，26個為旁中央型，2個為極外側型。在28個椎間盤脫出中，11個為中央型，17個為旁中央型(見表1～2)。

2.1.4其他發現23例患者發現黃韌帶肥厚，29例表現為椎管狹窄，19例伴有小關節增生肥大。

2.2 CT影像學結果與臨床癥狀相關性

2.2.1 CT神經根受壓和神經功能障礙的相關性30例患者有神經功能障礙，其中23例在CT上出現神經根受壓。21例為椎間盤膨出，8例為椎間盤突出，7例為椎間盤脫出。18例患者有至少3個節段以上的椎間盤突出，并伴有椎間孔受累或神經根觸碰。27例患者有黃韌帶增厚伴椎管狹窄或至少一個水平的小關節肥大。66個節段有明顯的神經根受壓，其中57例有神經放射痛的癥狀，23例伴有神經功能障礙(見表2～3)。

2.2.2椎間盤突出類型31例椎間盤突出為中央型，其中20例無癥狀;26例椎間盤突出為旁中央型，其中20例有明顯癥狀。2例患者為極外側突出伴有神經功能障礙。在椎間盤脫出中，11例為中央型，其中5例癥狀明顯的患者均為巨大的椎間盤脫出伴或不伴神經功能障礙。另外6例患者則無癥狀，剩余17例旁中央型脫出患者均有明顯癥狀(見表2～3)。

2.2.3 CT影像學發現與癥狀以及神經根功能障礙的相關性在CT影像學表現與臨床癥狀體征關聯的多元回歸分析中，我們發現椎間孔受累(相對危險度為7.133，P＜0.001)以及神經根受壓(危險度為23.145，P＜0.001)與臨床癥狀體征相關性有統計學意義。而椎間盤突出的程度類型(如膨出、突出、脫出等)相關性雖有統計學意義，但相對前者并不顯著，(分別為P=0.03，P=0.07，P=0.01，見表4)。此外在CT影像學表現與神經功能障礙的多元回歸分析中，我們發現多節段椎間孔受累(相對危險度為2.733，P=0.04)以及其他病變(黃韌帶肥厚、椎管狹窄、小關節肥大，相對危險度為2.518，P=0.045)相比其他項目與神經功能障礙更具有相關性(見表5)。

表1 椎間盤突出類型與椎間孔受累情況(個)

表2 椎間盤突出類型與臨床癥狀的相關性

表3 CT影像學表現和神經功能障礙的相關性

表4 CT影像學發現和臨床癥狀相關性

表5 CT影像學表現與神經根功能障礙的相關性

3 討論

CT分型的臨床意義主要是指導治療，判斷預后。目前治療腰椎間盤突出癥的方法主要包括保守治療(如中醫中藥、牽引和按摩)、經皮穿刺腰椎間盤切割術和手術治療三種［8-9］。所以明確何種CT表現有可能與癥狀相關性如何選擇合適的治療方案是腰椎間盤突出癥取得良好療效的關鍵。

我們發現CT上椎間孔受累的患者出現相應癥狀的可能性比非椎間孔受累者要大。椎間盤突出的位置十分重要，中央型突出甚至脫出均比旁中央型或極外側型引起椎間孔受累的機會小。這意味著椎間孔區域的椎間盤膨出可能比中央型的突出或脫出更能引起癥狀。在我們的研究中也發現大部分中央型椎間盤突出或脫出的患者是無癥狀的。我們的研究表明旁中央型椎間盤突出和脫出以及椎間盤膨出引起椎間孔狹窄更容易引起癥狀，而中央型的椎間盤突出和脫出以及未累及椎間孔的椎間盤膨出癥狀不明顯。這些發現對于手術方法的指導具有重要的意義。譬如對于CT發現有兩個節段突出的患者，一個節段為中央型的突出，另一個為膨出導致椎間孔狹窄，這時對于需要抉擇手術的醫師來說應重點考慮后者。

我們研究還發現雖然并非所有CT影像學上神經根受壓跡象的患者都有神經功能障礙，但兩者間具有密切聯系。我們發現多節段水平的椎間孔受累患者具有神經功能障礙，這意味著多節段壓迫對神經根形成了更大損害，而可能除了嚴重受壓之外，單節段的壓迫可能并不足以產生神經功能障礙。當然，當影像學上CT發現神經根受到壓迫時，更有可能產生神經根癥狀(見表3)。當椎間孔受累時，只有約7%的患者有神經功能障礙，而無椎間孔受累的患者無神經功能障礙，且神經癥狀也較少(見表3)。此外如小關節肥大以及黃韌帶肥厚、椎管狹窄等在神經功能障礙患者中更常見。在30例神經功能障礙患者中，12例患者有至少一個節段的黃韌帶肥厚，6例患者有小關節肥大，16例有椎管狹窄。而在其余66無神經功能障礙患者中，僅有6例黃韌帶肥厚和8例椎管狹窄的患者。Logistic回歸分析發現這些表現與神經根功能障礙具有正相關性(見表4～5)。

此外既往研究表明，椎間盤脫出與疼痛呈正相關性［10-11］。在我們的研究中發現并非椎間盤脫出本身，而是椎間盤脫出的位置更加可能產生癥狀。椎間盤突出或者脫出在大多數患者中是引起椎間孔狹窄的重要原因，這也正是因為其在病灶處的壓迫導致了下肢放射痛(見表2)。

綜上所述，CT影像學結果與臨床癥狀體征有較大的相關性，但并非所有的CT征象都有臨床意義。旁中央型巨大椎間盤突出或脫出并累及椎間孔與臨床癥狀體征密切相關。椎間盤膨出壓迫硬膜囊，中央型突出或脫出未累及椎間孔通常無顯著臨床意義。CT椎間孔受累表現相對于椎間盤突出的類型(膨出，突出，脫出)更能與臨床癥狀體征相吻合。當出現多節段椎間盤受損并伴有椎間孔受累時，患者更有可能出現神經功能障礙。

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R681.5+3

B

2015-08-30

馮志學(1979-)，男，主治醫師，韶關市鐵路醫院放射科，512023。

1008-5572(2016)01-0082-04

韶關市衛生計生科研項目(Y15104)