撬撥復位空心釘多向固定治療SandersⅡ型跟骨骨折療效分析

黃平，陳先進，吳德林

(1.安徽中醫藥大學，安徽合肥230038;2.蕪湖市中醫醫院，安徽蕪湖241000)

短篇

撬撥復位空心釘多向固定治療SandersⅡ型跟骨骨折療效分析

黃平1，陳先進2*，吳德林2

(1.安徽中醫藥大學，安徽合肥230038;2.蕪湖市中醫醫院，安徽蕪湖241000)

目的觀察撬撥復位空心釘多向固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的臨床療效。方法選取2013年11月至2014年12月在蕪湖市中醫院住院患者中單足SandersⅡ型跟骨骨折29例，應用撬撥復位空心螺釘軸向聯合橫向固定。4周后運用中藥熏洗，結合踝關節功能鍛煉，3個月后逐步下地負重，術后6個月復查時，應用Maryland足部功能評分確定優良率。結果本組29例患者均獲隨訪，隨訪時間10～18個月，平均(12.3±2.6)個月。手術時間30～60 min，平均(38.6±9.5)min;術中出血量10～30 mL，平均(18.5±10.2)mL。術后跟骨高度、寬度、長度、B?hler角、Gissane角、Perie's角，均較術前改善明顯，未出現皮緣壞死和感染病例。術后6個月隨訪采用Maryland足部評分評價優良率為93.1%。結論撬撥復位空心釘多向固定治療SandersⅡ型跟骨骨折，具有創傷小、固定牢靠、住院時間短、治療費用低等優點，二次取出簡便，適合臨床各級醫院，特別是基層醫院推廣運用。

撬撥復位;空心釘固定;微創;跟骨骨折

跟骨骨折是常見的足部損傷，傷后常出現跟骨橫徑增寬、高度丟失、關節面塌陷，治療不當易造成創傷性關節炎、腓骨長肌腱鞘炎、跟腱無力等并發癥［1］。隨著患者對足部功能康復訴求的提高以及醫生治療理念的進步，平衡骨折復位與軟組織保護越來越受到重視［2］。我們對2013年11月至2014年12月間，用撬撥復位空心螺釘軸向加橫向固定治療SandersⅡ型跟骨骨折29例，臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組29例(其中雙側1例)SandersⅡ型跟骨骨折住院患者，男18例，女11例，年齡23～56歲，平均35.2歲。左側13例，右側15例，雙側1例，伴有腰椎骨折4例。入院后常規行患側跟骨側位、軸位X線片及CT平掃，受傷至手術時間為2～12 d。

1.2手術方法硬膜外麻醉后，單足取健側臥位，雙足取俯臥位。取跟骨結節與內踝尖連線的中點作跟骨縱向牽引，牽開跟骨軸線被壓縮的長度和跟距關節之間的間隙，維持牽引下擠壓內外踝下方跟骨側面，糾正增寬的橫徑并矯正側翻畸形。通過跟骨結節外側鉆入1枚直徑4.5 mm骨圓針撬撥，透視見骨圓針針尖至跟骨后關節面的跖側后，手法行撬撥復位，恢復跟骨高度。透視復位滿意后，在撬撥針上方或下方鉆入1～2枚導針，擴孔后擰如合適長度直徑7.3 mm空心釘。經皮在外踝尖下方鉆入平行于跟距關節面導針，選擇合適長度直徑3.5 mm空心釘橫向固定，透視角度恢復和固定位置滿意，對位對線良好，沖洗縫合，加壓包扎。

1.3術后處理術后常規抗感染、止痛治療，抬高患肢并作足趾等長肌力訓練，以利于腫脹消退。4周后中藥熏洗(蕪湖市中醫院院內制劑熏洗Ⅰ號方，其方劑組成為透骨草20 g、紅花15 g、乳香15 g、木瓜15 g、伸筋草20 g、白芷10 g、沒藥15 g、牛膝15 g、威靈仙15 g、千年健20 g等中藥)并行踝關節屈伸鍛煉，術后3個月后攝片確認骨折愈合后逐漸完全負重行走。

1.4觀察指標術前及術后1 d，術后3、6個月，測量患足B?hler角、Gissane角和Perie's角，以及跟骨的長度、寬度和高度［3］。術后6個月采用Maryland足部功能評分(Maryland Foot Score，MFS)評價功能恢復情況。

1.5統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料采用(s)表示，自身治療前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為10～18個月，平均為(12.3±2.6)個月。手術時間30～60min，平均(38.6±9.5) min;術中出血量10～30 mL，平均(18.5±10.2)mL。術后復查跟骨側軸位片:跟骨高度、寬度、長度、B?hler角、Gissane角、Perie's角，均較術前改善明顯(見表1)。未出現皮緣壞死和感染病例。術后6個月隨訪采用Maryland足部評分評價功能恢復情況，優17例，良10例，可2例，優良率為93.1%。典型病例影像學資料見圖1～4。

表1 29例患者手術前后跟骨數據測量結果(s)

表1 29例患者手術前后跟骨數據測量結果(s)

項目跟骨長度(mm)跟骨寬度(mm)跟骨高度(mm)B?hler角(°)Gissane角(°)Peries角(°)術前65.51±4.13 34.21±2.87 33.75±3.14 13.37±4.46 129.06±10.05 24.35±5.18術后72.14±3.68 30.54±2.15 43.18±4.01 32.07±4.25 120.95±10.01 16.17±4.63 t值4.637 9.625 16.537 18.316 8.513 5.164 P值0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05

圖1 右跟骨骨折SandersⅡ型術前X線片

圖2 術前CT平掃示骨折線波及關節面并有臺階

圖3 術后X線片示B?hler角31°

3 討論

圖4 術后CT平掃示關節面平整，橫向螺釘牢靠

跟骨骨折是常見的足部損傷，約占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，超過70%為關節內骨折，致殘率高達30%，治療不當易遺留骨折畸形愈合、肌腱和神經撞擊征、創傷性關節炎、足跟疼痛等并發癥［4］。選擇一種合適的治療方法對于跟骨骨折的預后具有重要意義。

目前，對于累計距下關節的跟骨骨折的治療仍然是跟骨骨折治療上的難點及主要分歧所在［5］，治療方法經歷了從最初的姑息功能療法，到后來的手法復位石膏外固定，以及目前臨床運用的切開復位鋼板內固定［6］。功能療法雖然降低了對軟組織的創傷，但放棄了對距下關節面的處理，常因遺留骨性突起、關節錯位、肌腱脫位嵌壓等導致疼痛和功能受限，還可并發創傷性關節炎［7］。手法復位石膏外固定能夠大致恢復跟骨的外形，但無法處理移位嵌頓的關節面，石膏外固定欠牢靠，后期骨折易再移位。切開復位內固定可取得較好的臨床療效，但對軟組織的廣泛剝離對已發生骨折的跟骨血供造成進一步破壞，以致后期發生骨質愈合不良。二次取出時仍需大面積剝離，且大體積鋼板容易造成皮膚損傷、肌腱和神經刺激［8］。由于跟骨大部分為松質骨，骨折未愈合前均不能早期負重，微創、牢靠固定、早期功能鍛煉成為研究的重點。為提高跟骨骨折臨床療效，降低并發癥的發生率，迫切需要一種可結合手術與非手術方法的優點，并能規避二者缺點的新方法，是目前研究跟骨骨折治療的意義所在。

撬撥復位法古代稱之為“金針撥骨術”，西方醫學早期的鋼針撬撥復位術也屬此范圍［9］。Essex-Lopresti于1952年首次將撬撥復位術應用于跟骨骨折治療，其利用斯式針撬撥復位治療跟骨舌形骨折。馬元璋在1982年將其發展為鋼針撬撥復位經皮穿針內固定，應用于各種類型的跟骨骨折治療［10］。該法軟組織損傷小，軸向固定牢靠，但臨床隨訪常出現跟骨橫徑增寬、針尾感染等并發癥。筆者認為，撬撥復位空心釘多向固定治療跟骨骨折，具有創傷小、固定牢靠、住院時間短、治療費用低等優點，二次取出簡便，適合臨床各級醫院，特別是基層醫院推廣運用。

撬撥復位空心釘多向固定治療跟骨骨折的優點:a)改良單純運用克式針軸向固定［11］，采用空心釘軸向聯合橫向固定，形成三維立體支撐，既能支撐跟骨結節至跟骰關節的跟骨軸線，又能橫向維持復位的距下關節面，恢復跟骨的長度、寬度。跟骨骨折后，常出現跟骨畸形、橫徑增寬，以往的撬撥復位治療，多采用克氏針軸向固定，支撐及把持力欠佳，并且忽視了距下關節面的固定，骨折容易再移位。我們采用兩枚軸向空心螺釘，在維持牽引下固定，使復位好的骨折得以牢靠固定。由于跟距間韌帶對載距突部的良好固定作用，使得跟骨骨折時載距突處最穩定，將橫向螺釘固定于載距突能獲得最牢靠固定，3枚螺釘在跟骨內“三角區”周圍形成立體支撐，防止關節面再塌陷，促進骨折愈合。橫向螺釘釘尾圓潤，緊貼骨皮質，不會對腓骨長短肌腱形成擠壓產生炎癥，同時避免了外踝下切開損傷跟腓韌帶。b)運用骨圓針經皮撬撥，能夠頂起塌陷的關節面，使跟骨結節旋轉下降，恢復跟骨高度、角度［12］。c)該法為經皮微創手術，在排除手術禁忌證情況下，可盡早手術，不必等待腫脹完全消退，縮短了住院時間。d)手術切口在后跟，約1 cm，軟組織損傷小，愈后不影響外觀。e)二次取出在門診手術室即可進行，節約了醫療費用。

手術操作注意事項:a)術前常規行CT平掃，了解骨折移位及關節面損傷情況，從而選擇合適的撬撥針進針點及方向。b)手術在維持跟骨牽引下進行，防止長度丟失。c)空心釘緩慢擰入，不加壓，取其支撐作用。d)橫穿釘以不透過內側骨皮質為宜，過長易損傷跟骨內側面神經血管，太短則對載距突把持力不足。e)進針點及用釘數不恒定，以具體骨折類型決定。

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R683.42

B

2015-09-11

黃平(1991-)，男，研究生在讀，安徽中醫藥大學，230028。

1008-5572(2016)01-0086-03

安徽省衛計委中醫藥科研基金(2014zy58);*本文通訊作者：陳先進