紐約大學關節病醫院、特種外科醫院和貝斯-以色列醫院留學見聞

王先泉

(山東省立醫院骨關節外科，山東濟南250021)

骨科見聞

紐約大學關節病醫院、特種外科醫院和貝斯-以色列醫院留學見聞

王先泉

(山東省立醫院骨關節外科，山東濟南250021)

我是山東省立醫院骨關節外科的王先泉醫生，我有幸入選山東省第六批高層次衛生科技人才赴境外培訓項目，并于2013年6月至11月去美國進修學習。留美期間我去了三家醫院:紐約大學關節病醫院(NYU hospital for joint diseases，HJD)，美國特種外科醫院(hospital for special surgery，HSS)和貝斯-以色列醫院(Beth Israel Hospital)。留美期間，收獲頗豐，這里逐一介紹。

1 紐約大學關節病醫院

根據美國新聞與世界報道(USNews＆World Report)的排名，該醫院在骨科專業排名第5，每年關節置換的數量在3000臺以上。我師從Joseph D.Zuckerman、Richard Iorio、Scott E.Marwin、Steven A.Stuchin、James D.Slover、Justin G.Lamont，Claudette M.Lajam等教授。Zuckerman教授是該醫院的院長，同時也是美國骨科學會(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)的前主席，德高望重，專業為人工髖、膝、肩關節置換，尤其擅長肩關節置換，是美國精技(Exactech Inc)肩關節假體的主要設計者。我在該醫院的工作包括在手術室參觀手術、跟隨教授看門診和病房查房等，其中最主要的工作是參觀手術。我參觀學習了導航下的關節置換術、機器人輔助關節置換術、髖關節表面置換術、微創前方入路全髖關節置換術、髕股關節置換術、常規與反式肩關節置換術、踝關節置換術、橈骨小頭置換術、同種異體軟骨移植術等手術。學習期間我參觀了100多個教授的手術，了解了不同的學術流派、手術技術和技巧。學習了這些教授的優點，并吸取了這些教授在手術中的教訓。

該醫院在規章制度和習慣方面也有許多值得我們學習和借鑒的地方。這些制度涉及醫療、護理、協作、消防等方面，可以最大程度的保證患者的安全。例如，手術前在患側肢體上標記手術部位。在手術開始前，由主刀大夫與巡回護士共同核對患者的姓名、性別、出生年月、社保號、診斷、手術部位和方式等信息，防止出現差錯。在書寫病歷等醫療文書時，為避免發生誤解，規定了不能縮寫的詞匯?？偨Y了看起來和聽起來相似的詞匯和短語，以避免在處理或執行醫囑時混淆。提示員工總結每天發現的潛在問題、風險和隱患，鼓勵員工提出解決問題的措施?；颊咴谑中g前7天左右做完術前檢查，手術的當天住院，術后第1～2天出院，提高了床位利用率，節約了住院費用和醫療資源。一些在中國需要住院的手術，例如膝關節鏡下半月板切除手術和前交叉韌帶重建手術，在美國是門診手術，不需要住院。在手術時，未手術的肢體捆綁AV泵，減少了深靜脈血栓的風險。門診患者全部預約，患者在預約的時間到達醫院，這樣就減少了患者長時間排隊等現象。每個醫生都有2～3個位置相鄰的診室用來看病，門診護士安排患者在自己的房間換上一次性短褲等待醫生，減少了醫生等待患者更衣的時間，同時也保護了患者的隱私。而在國內只有1個診室，醫生需要等待患者脫掉衣服然后查體，浪費了大量寶貴的時間，同時許多患者擠在一個房間里，無法保障患者的隱私。檢查床的頭側有成卷的紙，紙的寬度與床的寬度相同，每檢查完一個患者就撕掉一段紙，更換新的紙，即節約了費用(比一次性床單便宜)，又節省了時間。

行關節置換手術時手術醫生必須穿戴太空服，這樣手術醫生的肩部以上和背部都是無菌區，能夠最大程度的減少術中污染，減少感染等并發癥。手術過程中在患者的軀干上面覆蓋可以調節溫度的加熱氣墊，避免手術過程中患者低體溫或術后感冒。

在常規手術方面，他們的很多做法與我們不一樣，當然他們的做法也不一定最好，也可能是許多因素綜合作用的結果。例如，在麻醉方面，關節置換手術他們主要采用腰麻，關節鏡手術主要采用全麻，與我們的做法相反。而且他們打腰麻時患者采取坐位，我們采用側臥位。在全髖關節置換手術中全部采用金屬對高交聯聚乙烯內襯的組合，而國內多數患者采用陶瓷對陶瓷的組合。全髖關節置換術在髖臼側常規用螺釘固定，而我國則用螺釘固定的很少。很多醫生喜歡用將不同公司的髖臼側假體和股骨假體混合使用，例如髖臼側用Zimmer假體，股骨柄用Stryker假體。行膝關節置換術時常規置換髕骨，而國內一般不置換髕骨。對患側肢體長度的控制非常嚴格，Dr.Steven A Stuchin用一種特殊的器械，可以使全髖關節置換手術后雙下肢長度的差異控制在5 mm以內。膝關節置換和髖關節置換術中采用雞尾酒注射療法，能夠減少術后疼痛。在手術室走廊中的顯示屏顯示每臺手術患者的名字、手術方式、房間號、主刀醫師以及目前處于哪個階段，是在術前準備、麻醉、手術過程中、術后第一階段、第二階段、已經出院或已經回病房，一目了然。

積極參加學術講座。該醫院每周一早晨為病例討論時間，周三早晨為講座時間。病例討論和講座從早晨6:30開始，集體討論下一周的手術并制定手術方案。講座涉及關節、脊柱、運動醫學、創傷等專業，經常請美國或其他國家的這方面的頂級專家和教授來這里講課和進行學術交流。在醫院的圖書館閱讀了很多英文原版骨科教科書，并看了許多骨科手術錄像。

在參觀了50余臺肩關節置換手術的基礎上，還參加了為期2 d的全肩關節置換的學習班，并去美國最早的公立醫院-貝爾維尤醫療中心(Bellevue Hospital Center)的解剖學實驗室，在新鮮尸體上模擬常規與反式全肩關節置換術。

2 紐約特種外科醫院

根據美國新聞與世界報道(USNews＆World Report)，該醫院的骨科專業連續多年排名第1，每年完成關節置換術9 000余臺次，運動醫學手術7 000余臺，關節置換和運動醫學手術數量與質量多年穩居全球第一。該醫院是已故“人工膝關節置換之父”John N.Insall所在的醫院，是現代膝關節置換技術的發源地，有很多國際著名大師級人物，許多教授是目前使用的人工關節置換器械的主要設計者，現在世界上應用最廣泛的HSS膝關節評分標準就是他們制定的。在該醫院我參觀了Thomas P.Sculco、Chitranjan S.Ranawat、Steven B.Haas、Russell E.Windsor、Edwin P.Su、David J.Mayman、Seth A.Jerabek、Sabrina M.Strickland等教授的手術。在該醫院我參觀學習了人工膝關節置換與翻修術、人工髖關節置換與翻修術、前交叉韌帶重建手術、導航下的人工髖、膝關節置換術、髕股關節置換術等手術。

每間手術室里都有許多塊相同大小的有機玻璃制成的平板，平板可以在天花板上的滑軌上面滑動，平時這些有機玻璃板疊放在一起，不占空間，鋪單完成開始手術前，將有機玻璃板沿滑軌推出，拼合成有機玻璃小屋，參觀者只能在小屋外遠離手術者的地方參觀手術，最大程度的減少了感染的發生率。當然，如果參觀者看不清楚的話，也可以通過電視顯示屏參觀手術。HSS供應室堪稱世界上最復雜、最先進的供應室，很多時候每天都有40多臺關節置換手術，每臺手術需要3～4個手術器械盒，翻修手術可能用到10個以上的手術器械盒，同時每個手術醫生有不同的習慣，有自己專屬的手術器械盒，每天幾百盒器械的清洗、挑出并補充損壞的器械、消毒、包裝、在合適的時間送到指定的手術間等都不是簡單的事情。他們有先進的計算機追蹤系統，每盒器械都有一個掃描碼，到了一個地方就掃一下條形碼，這樣就能夠知道每盒器械現在在什么地方，避免了找不到器械的現象。

紐約特種外科醫院的手術技術非常規范，在全髖關節置換術的術前計劃等方面，利用軟件或手工進行模板測量，術前就基本決定了假體的型號，結合術中測量，能夠在手術中準確的控制肢體的長度和偏距。

我有幸跟隨該院外科主任Dr.Sculco上臺參加手術，并得到他的言傳身教，受益匪淺。他做了很多高難度的關節翻修手術，例如人工膝關節置換術后股骨髁上骨折內固定失敗的重建是個非常棘手的難題，他利用股骨下端組合式假體重建膝關節獲得成功。找他做手術的患者不局限于美國各地，也有來自世界各地的患者。

Chitranjan S.Ranawat教授是美國強生膝關節假體的主要設計者，和現代膝關節置換技術的創立者，曾是美國髖關節學會的主席，同時在很多國際骨科學術組織擔任職務。他在行全膝關節置換術時利用低壓麻醉，讓麻醉師將患者的血壓控制在90/60以下，手術時出血很少，由于沒有止血帶造成的股四頭肌損傷，所以患者康復非常的快。

Edwin P.Su醫生的父母來自臺灣，他出生在美國，是哈佛大學的高材生，會說一點中文，他擅長髖關節表面置換術，每年髖關節表面置換術的手術量在北美排前三位?；颊呤中g后的髖關節活動度非常好，患者非常滿意。他也做前路微創全髖關節置換術和導航輔助下的人工全髖、全膝關節置換術。我也跟隨他上臺參加了髖關節表面置換術。

HSS是膝關節置換技術的發源地，代表著人工關節置換和運動醫學領域的世界最高水平，是骨科的“麥加”。由于全球想去HSS進修學習的醫生太多，并不是所有想去該醫院進修學習的醫生都能如愿，該醫院對申請者的英語等條件要求很高，只有很少的申請者可以進入該醫院學習。

3 貝斯-以色列醫院

該醫院隸屬于紐約西奈山醫院集團，也是紐約市非常好的醫院，每年關節置換手術量大約2 000臺次左右。我得到了Donald M.Kastenbaum教授耐心、細致的指導。該醫院也有有機玻璃小屋，亞裔工作人員非常多，他的助理就是臺灣人，漢語講的很好。Dr.Kastenbaum也讓他的秘書帶領我參觀了病房、供應室、餐廳等處。對我印象最深的是，在每層病房都有康復室，方便了患者。在康復室里有樓梯、浴盆、馬桶等模仿家庭里有的設施，這樣就能夠指導患者在手術后如何在家里進行上樓梯、洗澡和大小便等活動。

通過在美國半年的學習，我收獲非常大，感觸非常深，有很多值得我們學習和改進的地方。高科技在美國醫院中的應用，例如機器人技術比我們領先很多。另外感覺手術工具應有盡有，手術臺上需要的，都可以拿到，關節假體多數也是最新一代的。因此，我們需要不懈的努力，趕超世界先進水平，更好地造福于人民。

2015-11-19

王先泉(1972-)，男，副主任醫師，山東省立醫院骨關節外科，250021。

1008-5572(2016)01-0094-03