三種根管封閉劑根管充填術后疼痛的臨床觀察

楊紅麗　唐睿　文駒　龔瑜

[摘要]目的：觀察Cortisomol、AH-Plus、hpexit-Plus根管封閉劑在根管充填術后2周內疼痛隨時間變化的關系，為根管治療術疼痛的管理提供參考數據。方法：選擇需要做根管治療的患牙324顆，根管預備后封入氫氧化鈣2周后來診，隨機分為A、B、C三組，分別以Cortisomol、AH-Plus、Apexit-Plus根管封閉劑配合標準牙膠尖用冷牙膠側方加壓法完成根管充填，術后疼痛標準參照Negm分為四級，實驗數據由SPSS 22.0軟件分析完成，使用卡方列聯表檢驗比較三組患者不同疼痛等級的差異。結果：三組患者在術后無4級疼痛發生，2、3級疼痛在術后即刻達峰值，3級疼痛3h內迅速減少，6h后趨于緩解；2級疼痛1d內迅速減少，2d后下降減緩，2周仍有發生；1級疼痛1d內快速增加，2d后放緩；三組患者在不同時間點各疼痛等級及數量上比較無顯著性差異（F4=2.071，P=0.7226）。結論：三組患者根管充填后即刻疼痛的數量和等級均達峰值，完全無疼痛的患者隨時間增加快速增加，2周后仍有2級疼痛的患者，不同時間點三組患者疼痛數量及不同等級的疼痛無顯著性差異，從短時間術后疼痛考慮三種根管封閉劑均是臨床值得推薦的材料。

[關鍵詞]根管治療術；根管充填術；根管封閉劑；診間疼痛；根管治療約診間疼痛

[中圖分類號]R781.05 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）04-0058-06

根管治療術是牙髓病和根尖周病的主要治療方法，包括根管預備、根管消毒及根管充填三個主要環節，成功的關鍵是對感染的有效控制。在根管治療的三個主要環節術后都會出現不同程度的疼痛。根管充填的目的是通過嚴密的充填將機械及化學預備未能清除的細菌隔絕在根管系統內，同時阻斷根尖周的細菌進入根管，防止其再感染。充填后常常有疼痛的發生，研究通過臨床觀察三種常用根管封閉劑在根管充填術后2周內疼痛數量及疼痛程度隨時間的變化關系，為根管治療術后疼痛的管理提供參考依據。

1材料和方法

1.1病例選擇

根據根管治療的適應證納入治療病例，選擇2014年6月2014年12月筆者科室就診患者，需要做根管治療的牙髓炎或根尖周炎患者共計324例，每例患者僅限治療一個患牙。入選標準：①年齡大于18歲，X片示根尖孔己發育完成；②患牙無牙髓病治療史；③患牙無重度牙周病，Ⅰ°以內松動；④患牙牙髓炎或根尖周炎非牙隱裂所致，無根折，無根內外吸收；⑤無張口受限，理解治療并能配合完成治療；⑥患者無嚴重全身疾病及免疫系統疾病。

1.2材料和儀器

02錐度標準不銹鋼擴孔銼8#15#（Mani公司，日本），ProTaper機用鎳鈦器械（Dentsply公司，瑞士），Propex Ⅱ根管長度測量儀（Dentsply公司，瑞士），X-smart機用馬達（Densply公司，日本），EDTA凝膠（Pulpdent公司，美國），2.5%次氯酸鈉溶液（德心醫療器械有限公司，中國），2%氯己定溶液（德心醫療器械有限公司，中國），氫氧化鈣糊劑（上海二醫張江生物材料有限公司，中國），側壓針（Mani公司，日本），ISO標準牙膠尖（Dentsply公司，瑞士），Cortisomol（碧蘭公司，法國），AH plus（Dentsply公司，德國），Apexit-plus（義獲嘉偉瓦登特，列支敦士登公國）。

1.3實驗方法

1.3.1臨床分組：按就診順序循環隨機分成A、B、C三組，A組為Cortisomol組，B組為AH-plus組，C組為Apexit-plus組。

1.3.2臨床操作步驟：①術前常規檢查，活髓牙需在局部麻醉下完成治療，根尖炎在急性炎癥控制后進行；②按照ProTaper的操作要求完成根管預備，封氫氧化鈣2周；③2周后復診，A、B、C三組分別用Cortisomol、AH-plus、Apexit plus糊劑配合標準牙膠尖采用冷牙膠側方加壓法完成根管充填；④根充后即刻x線平行投照檢查根管充填情況，有超充、欠充或欠致密的拆除后重新充填；⑤玻璃離子充填封閉冠部，2周后復診據臨床情況考慮永久修復；⑥以上操作由同一副主任醫生和2名工作10年以上的牙體牙髓主治醫師完成；⑦患者知情同意，能理解表格內容并能完成記錄。囑患者如果出現劇烈疼痛、腫脹影響咬合和進食時，隨時復診。

1.4評價標準

預備后疼痛采用單維疼痛測量方法，四級口述描繪平分法（verbal rating scale，VRS）是臨床上評價疼痛強度的常用方法，參照Negm的方法將疼痛分為四級：1級：完全無疼痛；2級：輕微疼痛，不影響咬合和進食；3級：中度疼痛，影響咬合；4級：嚴重疼痛，不能咬合，甚至腫脹。在根管治療過程中有的患者會出現嚴重的腫脹、劇烈疼痛，影響咬合和進食，這種治療期間嚴重的疼痛反應被稱之為“根管治療約診間疼痛”（endodontic interappointment emergencies，EIAE）。Negm疼痛分級方法的3～4級疼痛歸為EIAE。在2周內對患者術前、術后即刻、3h、6h、12h、1d、2d、3d、1周、2周10個時間點不同等級的疼痛及數量的變化關系進行觀察。

1.5數據分析

實驗數據由SPSS 22.0軟件分析完成，三組患者不同時間不同等級疼痛差異使用卡方列聯表檢驗比較。使用Microsoft Excel、Graphpad以及Adobe Illustrator軟件制圖。

2結果

試驗共計患者324例，三組均按時復診并交回調查表，調查表記錄清楚，見表1～4。

從表1～4可以看出，A、B、C三組在充填后即刻疼痛的數量和程度均達峰值，沒有4級疼痛的發生；3級疼痛發生率A、B、C三組分別為7.40%、10.19%、7.41%，三組總發生率為8.33%，3h后迅速減少，6h后趨于緩解。3級疼痛的發生率即為EIAE的發生率。A組在2d后有1例患者出現3級疼痛，追溯病史發現該患者充填后僅出現2級疼痛，2d后不慎咬到硬物后疼痛加劇，疼痛未作臨床處理2d后自行緩解；2級疼痛峰值出現在術后即刻，發生率A、B、C三組分別為75.93%、75.00%、73.15%，三組總發生率為74.69%，1d內疼痛病例數迅速減少，2d后放緩，2周后2級疼痛的發生率為4.63%、5.56%、6.48%，三組總發生率為5.56%；A、B、C三組1級疼痛的發生率從術前的83.33%、82.41%、82.41%減少到術后即刻的16.67%、14.81%、19.44%，三組總發生率從82.72%減少到術后即刻的16.98%，1d內1級疼痛的病例數迅速增加，2d后增加速度放緩。實驗數據由SPSS 22.0軟件分析，使用Microsoft Excel、Graphpad以及Adobe Illustrator軟件制圖，見圖1～2。在根管充填后2周內不同時間點疼痛發生的數量和程度隨時間變化的情況和歸轉，使用卡方列聯表檢驗比較發現三種根管封閉劑在根管充填后不同時間點疼痛的數量及疼痛等級沒有顯著差異（F4=2.071，P=0.7226）。

3討論

根管治療術是牙髓病和根尖周病治療的基本方法和最佳選擇。根管治療術通過徹底清除根管內的炎性牙髓和感染壞死物質，成形根管，嚴密充填根管，以去除根管內容物對根尖周圍組織的不良刺激，防止根尖周病變發生，促進根尖周病變愈合。根管治療術其核心內容是有效控制根管系統內的感染，根管預備是根管治療術的重要步驟，是形成良好根管充填體及根管封閉的前提。根管預備過程中的機械清創和化學消毒最大限度地清除根管系統中的感染物質。但由于根管解剖結構的復雜性和根管感染的特殊性，現有根管預備器械和技術難以達到理想的根管成形及清理效果。往往根尖部根管橫截面多為扁形或不規則形，根管預備時器械無法對根管壁的均勻切削，在使用器械預備橢圓形根管時，根管內壁只有20%～40%區域能被切削預備。而且慢性根尖周炎的根管內細菌以生物膜形式定植在根尖1/3區，并侵入牙本質小管深部，形成感染難以清除的區域。經過徹底的根管預備，根管內尚有微量殘余細菌。因此，根管充填是根管治療過程中又一關鍵步驟，其目的是嚴密封閉根管系統，將根管內殘存的微生物包裹，在根尖部位形成封閉，隔絕微生物與外界組織的交通，預防根尖周組織病變的再發生以及促進根尖周組織病變的愈合。理想的根管充填是根充材料將牙本質牙骨質交界處以上的根管三維空間嚴密封填。根管封閉有賴于固相的牙膠尖和糊劑的根管封閉劑共同完成，然而到目前為止，在良好的根管預備和根管消毒的基礎上，仍然沒有一種根管充填方法能完全封閉根管系統，阻止微滲漏的發生。根管充填方法和根管封閉劑的選擇是影響根管充填成功的重要因素。冷牙膠側方加壓法是目前臨床常用的根管充填方法，常常被用作評價新技術優劣的比較標準，適用于絕大多數根管。牙膠是目前使用最廣泛的主流固體根管充填材料，牙膠尖的主要成分為20%的牙膠、75%的氧化鋅和少量的蠟、松香、著色劑、抗氧化劑和重金屬鹽。牙膠具有輕微的抗菌性能和一定程度的組織刺激性，刺激性可能是與含有氧化鋅有關。由于牙膠和牙本質不具有粘結性，固相的牙膠尖順應性不夠不能進入到復雜根管系統完成根管封閉，牙膠尖需要與糊劑的根管封閉劑配合使用完成根管充填。根管封閉劑是糊劑類根管充填材料，用來充填根管壁和固體根管充填材料之間的間隙，可提高根管充填的封閉性，是根管封閉良好不可缺少的材料。臨床上常用的根管封閉劑根據其主要成分大致分為氧化鋅基質、樹脂基質、氫氧化鈣基質、玻璃離子基質和陶瓷類基質類幾種。理想的根管封閉劑應具備以下條件：①不溶于組織液；②與牙體硬組織有一定粘結性；③收縮性小；④對根尖周組織無刺激；⑤無滲透性；⑥有殺菌和抑菌作用；⑦不使牙體著色；⑧凝固時間較長，便于操作；⑨對X線阻射且容易去除。試驗選擇了氧化鋅基質的Cottisomol、樹脂基質的AH plus和氫氧化鈣基質的Apexit-plus的根管封閉劑和標準型號牙膠尖用冷牙膠側方加壓法完成根管充填，觀測根管充填后2周內不同時間點疼痛發生的數量和程度隨時間的變化關系。

氧化鋅丁香油糊劑與牙膠牙本質無粘結性，根管封閉性能差，氧化鋅基質的根管封閉劑固化后會釋放甲醛，細胞毒性較大，毒性呈劑量依賴隨著丁香油量的增加而增加，氧化鋅基質的細胞毒性會延緩根尖周組織病變愈合甚至再次引發根尖周組織病變。Cortisomol屬于納米氧化鋅根管封閉劑，表面原子的數量多，可以進入狹小縫隙和側支根管，不僅有利于避免同種材料間的間隙，還有利于牙膠、封閉劑及根管壁三者形成整體，更好地封閉根管系統，Cortisomol含有類固醇類激素和抗菌消炎物質，能減少根管充填術后反應，并具有固定殘髓，持久殺滅、抑制根管內及根尖部殘留細菌，有效控制根尖部炎癥，減少疼痛的作用。在一定條件下氧化鋅基質根管封閉劑具有其他幾種封閉劑同樣的根尖封閉效果；AH-plus糊劑含有雙酚環氧樹脂成分的樹脂根管封閉劑，粘結性強，能與牙本質形成良好的粘結，具有膨脹性，膨脹系數與牙體組織的熱膨脹系數接近，體積收縮小，流動性較好，能滲透到牙本質小管和牙膠共同嚴密封閉根管系統，增強抑菌作用，但與牙膠尖之間的惰性結合使其無法避免牙膠尖與封閉劑界面的微滲漏。也有認為AH-plus糊劑對于根管充填特別是根尖有很好的密合性，能有效防止根尖微滲漏現象的發生，一些根充糊劑細胞毒性比較實驗證實AHplus細胞毒性較低，生物相容性較好；氫氧化鈣基質的根管封閉劑可以中和酸性炎癥產物，抑制細菌的生長，誘導骨組織再生，促進根尖鈣化，促進根尖周組織的愈合。但由于氫氧化鈣的電離溶解，封閉劑的完整性會破壞，根尖封閉性降低，并且大量Ca²⁺的釋放可引起細胞毒性。Apexit-plus糊劑是氫氧化鈣類根管充填糊劑，它的充盈性以及流動性較好，能流入牙本質小管和側副根管，同時牙本質中的羥基磷灰石與糊劑中的鈣離子發生反應，形成磷酸鈣晶體，更好地封閉牙本質小管，增強了根尖封閉性，減少微滲漏的發生。

根管充填最終目標是以生物相容性良好的材料嚴密充填根管、消除死腔、封閉根尖孔，為防止根尖周病變的發生和促使根尖周病的愈合創造一個有利的生物學環境。根管封閉劑對形成嚴密根管封閉，包括側副根管和牙本質小管的封閉具有關鍵作用，不論是側壓法或垂直加壓法，均需結合糊劑使用，糊劑同時具有潤滑的作用可減小根充時的摩擦力。任何一種根充材料均有一定的細胞毒性，選擇細胞毒性小的材料可以避免根管充填術后疼痛的發生和提高治療成功率。在根管治療的三個主要環節中，由于機械、化學及微生物等因素的影響，治療后患者常出現不同程度的疼痛。

試驗觀察需要做根管充填的324顆患牙，在嚴格按照ProTaper機用鎳鈦器械操作要求完成根管預備后封入氫氧化鈣2周后來診，均達到根管充填的標準，分別以Cortisomol、AH-plus、Apexit-plus根管封閉劑配合標準牙膠尖用冷牙膠側方加壓法完成根管充填，發現2周內三組患者術后大多都有疼痛的發生，充填后即刻仍有1級疼痛的患者；患者在術后即刻疼痛的數量和程度達峰值，3h后迅速減少，6h后趨于緩解；沒有4級疼痛的患者；1d內1級疼痛的患者快速增加，2d后速度放緩，隨著時間的延長1級疼痛的患者增加，說明根管治療能有效的控制根管內感染達到治療的目的；2級疼痛1d內疼痛的病例數迅速減少，2d后放緩，2周后仍然有2級疼痛的患者，說明根管治療后疼痛除與機械、化學及微生物等因素相關，也與機體的免疫反應有關。試驗在嚴格根管預備后封入氫氧化鈣2周，根管內細菌已經減少到試驗能控制的最少狀態。根管預備本身就具有消毒作用，經過徹底的根管預備，根管內尚有微量殘余細菌，根管內有微量殘余細菌對根管治療預后無明顯影響。有證據證實充填時根管內有無細菌存在與預后無明顯關系，而與根管充填程度有顯著關系。也有觀點認為由于根管系統的復雜性，單純的機械預備很難達到理想的清理效果，特別是根尖部，為進一步清除感染，根管消毒十分必要，試驗認為2周的根管封藥在根管消毒的同時也給了根管預備時損傷組織的恢復時間。根管充填是用根管充填材料封閉根管系統消滅死腔，根管預備是機械清創和化學消毒最大限度地清除根管系統中的感染物質，是一種外科治療方法，根管充填時對組織機械損傷沒有根管預備時嚴重，短期內根管充填時機械、化學、微生物等因素影響所致疼痛權重更傾向于根管充填材料化學物理及細胞毒性引起的組織反應。試驗觀察到Cortisomol、AH-plus、Apexit-plus根管封閉劑配合標準牙膠尖用冷牙膠側方加壓法完成根管充填后即刻疼痛的數量和程度達峰值，6h內快速緩解，同時完全無疼痛的患者1d內快速增加，2d后放緩，之后增加的速度越來越慢，2周來診時仍有2級疼痛患者，試驗通過臨床觀察根管充填后2周內不同時間點疼痛發生的數量和程度及歸轉，為根管治療術疼痛的管理提供參考數據，同時說明根管治療是牙髓病根尖周病有效的治療方法。試驗數據使用卡方列聯表檢驗比較發現，三種根管封閉劑在根管充填后不同時間點疼痛的數量及疼痛等級沒有顯著差異，從短時間術后疼痛考慮三種材料均是臨床值得推薦的根管封閉劑。

編輯/李陽利