B超定位穿刺在經皮腎鏡中應用探討

楊杰剛普洱市人民醫院泌尿外科，云南普洱　665000

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B超定位穿刺在經皮腎鏡中應用探討

楊杰剛
普洱市人民醫院泌尿外科，云南普洱665000

［摘要］目的探討B型超聲定位在經皮腎鏡穿刺手術中的應用。方法隨機選取2011年9月到2014年3月收治的應用B超定位行經皮腎鏡穿刺技術的腎或（和）輸尿管上段結石患者180例，對其通道的建立時間、多通道建立、結石處理時間及清除率、并發癥等進行分析。結果172例患者成功建立標準通道并Ⅰ期碎石，6例患者Ⅱ期碎石，2例患者因出血改開放手術。結論B超定位行經皮腎鏡穿刺技術有定位準確、操作方便、且并發癥少等優點，值得推廣使用。

［關鍵詞］B超定位；經皮腎鏡；應用探討

經皮腎鏡技術（PCNL）的出現徹底改變了傳統的外科開放性手術的治療方式，是腔內泌尿外科手術的一個重要部分。經皮腎鏡技術與輸尿管鏡技術以及體外沖擊波碎石技術等的綜合應用，在治療腎結石、輸尿管結石方面可以免除90%以上的開放性手術，他們共同成為了目前治療尿路結石等疾病的主要治療方法。2011年9月—2014年3月，我科采用B超引導經皮腎定位穿刺取石術治療各種腎結石180例，取得了較好的臨床效果。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機選取2011年9月—2014年3月收治的腎結石患者180例，均采用了B超定位經皮腎鏡穿刺手術治療。180例患者中，男性116例，女性64例；年齡23～72歲，平均（41.6±3）歲。結石部位：左腎結石48例，右腎結石40例，輸尿管上段結石31例，腎結石并輸尿管上段結石61例。單發性腎結石52例，多發性腎結石67例，其中完全鹿角狀結石22例，部分鹿角狀腎結石6例。測量結石大小：縱徑18～62 mm，橫徑16～70 mm。合并癥：高血壓者68例，冠心病者3例，糖尿病者21例，泌尿系感染者42例，腎功能不全者97例。病例選擇標

1.2方法

1.2.1目標腎盞的選擇 要根據結石和腎盂腎盞的具體情況制定。穿刺的路徑從腎臟的外側緣偏后位置進入腎實質，沿腎盞軸線方向進入，從腎盞穹窿部入針，避免直接穿刺腎乳頭。先行膀胱鏡下輸尿管逆行插管，人工腎積水［1］。

1.2.1穿刺過程 穿刺點一般選擇在脊柱旁開，腋后線偏后11肋間或12肋下。先用B超定位穿刺點和方向。在穿刺部位的皮膚切一個小口，在B超定位下，穿刺針進入腎被膜后，進入從腎盞穹窿部入針，此時會有尿液滲出。將導絲經穿刺針送入腎盂、腎盞、輸尿管。用擴張器沿導絲逐漸擴張至所需要的管徑。擴張后將操作鞘置入腎盞［2］。

1.2.2碎石方法 一般情況用氣壓彈道結合鈥激光碎石。

1.2.3取石方法 小碎石用沖洗液沖洗流出，較大的碎石用異物鉗夾出。

1.2.4術后處理 手術結束后，經瘺道順行放置D-J管，留置腎造瘺管。Ⅰ期手術后造瘺管保持3～4日后拔除，Ⅱ期碎石手術成功者，當日關閉造瘺管1日，如果患者沒有出現發熱、腰痛、尿外滲等情況，則可以拔除［3］。

1.2.5合并癥處理 手術中腎實質出血可通過操作鞘壓迫控制，如果出血嚴重，則停止手術，用氣囊導管壓迫，必要時改為開放手術［4］。

2　結果

選取的180例患者臨床資料如附表所示。180例患者均成功穿刺并建立了皮膚腎臟通道，172例患者行Ⅰ期碎石手術，6例患者行Ⅱ期碎石，2例患者因出血改開放手術。平均穿刺時間為（9±3）min，平均手術時間（63± 8）min，一周后復查，154例患者結石取凈，Ⅰ期結石清除率85.6%。26例有結石殘留，6例行Ⅱ期碎石手術，2例因出血改開放手術，18例以體外沖擊波碎石治療殘余結石。未出現其他并發癥。

3　討論

經皮腎鏡取石術，是腎臟、輸尿管等結石治療的一種現代微創技術，在國內是北京大學第一醫院1985年率先開展此項技術，效果較好。此微創技術就是在腰部建立從皮膚到腎臟的一條通道，然后把腎鏡插入腎臟，利用碎石工具把結石擊碎取出［5］。傳統的“開刀取石”的方法對患者損傷大，出血多，而且恢復較慢，對患者的身體有較大的影響。PCNL不可避免地對腎臟有一定的損傷，PCNL穿刺和選擇并建立經皮腎通道是PCNL成功的關鍵步驟［6］。目前常有的定位方式有兩種，X線及B超定位。

表1　180例PCNL臨床資料

采用B超定位建立皮腎通道是目前國內最常用的定位穿刺方式。B超定位相較傳統的X線定位有操作方便，B超穿刺路徑主要從最短、從腎盞穹窿部入針。穿刺針建議從探頭頭側或正中入針，穿刺針方向基本長軸一致，盡量保持穿刺針在掃查平面，在B超定位監視下進針，超聲進行定位引導能顯示腎臟的內部結構，以及穿刺路徑、穿刺人針的角度和深度，可視野三維立體，提高目標腎盞命中率等優點［7］，避免先在B超下定位，然后再徒手穿刺這樣做法，以免損傷腎乳頭造成大出血［8］。但泌尿外科醫師對超聲檢查技術不太熟悉，往往感到入門較為困難，特別是無積水腎結石泌尿外科醫師首先應結合術前X線片、CT檢查了解結石大小、形狀、位置、腎盞長度、多少、經驗較少時應術者術前對患者進行超聲檢查，與X線及CT結合，不斷提高手術醫生的B超專業技術水平，在很大程度上避免這些缺點［9］。B超定位技術正逐漸取代了X線定位穿刺技術。

x線定位：x線透視能實時監視穿刺、擴張、導絲和筋膜擴張器置人的全過程，有效避免導絲外逸；但是，X線圖像是平面圖像，對腎臟集合系統缺乏空間立體感，損傷腎乳頭造成可能性增加，甚至可能損傷周圍臟器的風險，降低了穿刺的成功率［10］。X線定位最大的缺點是對醫生和患者均有一定程度放射性損傷，長期使用X線定位對醫師健康影響更大。

綜上所述，超聲引導具有穿刺方便、快捷，無放射

［5］藍健姿.中西醫結合治療乙肝相關性腎炎36例臨床觀察［C］//.“中華醫學會腎臟病學分會2004年年會”暨“第二屆全國中青年腎臟病學術會議”論文匯編.2004.112-113

［6］陶丹，楊曉秋.自擬益腎活血湯聯合黃芪注射液治療慢性腎炎53例臨床觀察［J］.國際中醫中藥雜志，2011，33（4）：343-344.

［7］王芳，陳建豐.黃芪當歸湯聯合莫沙比利對功能性便秘患者血清腸神經遞質水平的影響及療效觀察［J］.中國現代醫生，2015，53（7）：112-114.

［8］劉峰.加味黃芪桂枝五物湯聯合舒筋整復手法治療神經根型頸椎病的療效觀察［J］.內蒙古中醫藥，2014，33（35）：12-13.

［9］郭小紅，王慧，惠朝暉.黃芪建中湯聯合三聯療法治療消化性潰瘍療效觀察［J］.現代中藥研究與實踐，2014（3）：82-82.

［10］關爭艷，王國明.黃芪建中湯聯合桂枝茯苓丸加減治療腹部手術后腹痛36例臨床研究［J］.亞太傳統醫藥，2015，11（14）.

［中圖分類號］R445

［文獻標識碼］A

［文章編號］2096-1782（2016）01-0053-03

［作者簡介］楊杰剛（1979-），男，白族，云南普洱人，碩士，主治醫師，主要從事泌尿系結石治療及研究，Email：yangjiegang99@163.com。準：選擇范圍為適合做PCNL的病例。

收稿日期：（2015-12-11）

Discussion of the application of type B ultrasound localization on percutaneous nephrolithotomy

YANG Jie-gang
Department of Urology，people's Hospital of Yunnan Pu'er Pu'er City 655000

［Abstract］Objective To discuss the application of type B ultrasound localization on percutaneous nephrolithotomy. Methods A total of 180 patients with kidney stone or（and）ureteral stone were enrolled randomly，who were all treated with percutaneous nephrolithotomy guided by type B ultrasound localization，and the passage establishing time，stone processing time and clearing rate，and the complications were analyzed.Results 172 kidney cases were established standard passage and processed stone at the first phase successfully，six cases were processed stone at the second phase，and two case were changed with open operation due to hemorrhage.Conclusions The application of type B ultrasound localization on percutaneous nephrolithotomy is worth spreading because of its advantages，that are accurate localization，easy operation，less complications and so on.

［Key words］type B ultrasound localization，percutaneous nephrolithotomy，application discussion