腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤療效對(duì)比研究

陜西省榆林市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科(榆林719000)

郭玉琳

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腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤療效對(duì)比研究

陜西省榆林市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科(榆林719000)

郭玉琳

摘要目的：探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療臨床療效。方法：將187例子宮肌瘤患者隨機(jī)分為腹腔鏡(LM)組(n=95)和開(kāi)腹TAM組(n=92)。LM組采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，TAM組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)。觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛使用、術(shù)后患病、術(shù)后殘留、術(shù)后復(fù)發(fā)、再次妊娠及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：LM組手術(shù)時(shí)間為83.27±18.63min，明顯高于TAM組的55.61±16.45min(P<0.05)；LM組患者術(shù)中出血量(47.33±10.26 ml)、肛門排氣時(shí)間(12.89±3.50 h)、住院時(shí)間(4.36±1.23d)均明顯低于TAM組(79.78±9.34 ml，26.64±3.77 h，8.08±1.14 d)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LM組術(shù)后鎮(zhèn)痛使用率(4.21%)、術(shù)后患病率(1.05%)、術(shù)后殘留率(2.11%)及不良反應(yīng)發(fā)生率(6.32%)均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療出血少、恢復(fù)快，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛使用率、術(shù)后患病率及殘留率低，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

主題詞平滑肌瘤/外科學(xué)子宮肌瘤切除術(shù)腹腔鏡檢查療效對(duì)比研究

子宮肌瘤(Myomectomy)是女性生殖器官中最為常見(jiàn)的良性腫瘤，發(fā)病原因與機(jī)體雌激素及孕激素等的水平相關(guān)；好發(fā)年齡為30～50歲，發(fā)病率高達(dá)20%～50%左右，且發(fā)病具有逐漸年輕化趨勢(shì)[1-2]。患者早期多無(wú)明顯癥狀，容易耽誤治療最佳時(shí)期，中后期以月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)量過(guò)多甚至不孕等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3-4]。臨床發(fā)現(xiàn)，藥物保守治療維持時(shí)間短，且無(wú)顯著效果，故目前治療以手術(shù)切除為主，主要術(shù)式包括傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮肌瘤切除術(shù)(Transabdominal myomectomy, TAM)及腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)(Laparoscopic myomectomy, LM)，目的在于最大限度保留患者子宮生理功能及生育能力，保持生殖器官的完整性，提高患者生存質(zhì)量[5]。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷發(fā)展進(jìn)步及影像學(xué)技術(shù)的日益完善，腹腔鏡手術(shù)在臨床中被廣泛應(yīng)用；較TAM而言，LM創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快[6-7]。為進(jìn)一步探討兩種手術(shù)方式治療子宮肌瘤的臨床價(jià)值，我院于2013年10月至2014年10月共收治子宮肌瘤患者187例，分別采用TAM及LM進(jìn)行對(duì)比治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料187例子宮肌瘤患者采用隨機(jī)數(shù)字法按1∶1比例分為L(zhǎng)M組合與TAM組。LM組95例，年齡33～45歲，平均35.84±3.61歲；病程4～17個(gè)月，平均9.76±1.72個(gè)月；單發(fā)肌瘤37例，多發(fā)肌瘤58例；肌瘤類型：漿膜下54例，肌壁間41例；肌瘤部位：前臂42例，后壁33例，宮底20例；肌瘤直徑3～8cm，平均5.23±0.52cm。TAM組92例，年齡31～47歲，平均37.25±2.89歲；病程3～15個(gè)月，平均10.22±1.47個(gè)月；單發(fā)肌瘤41例，多發(fā)肌瘤51例；肌瘤類型：漿膜下50例，肌壁間42例；肌瘤部位：前臂39例，后壁31例，宮底22例；肌瘤直徑3～7cm，平均5.12±0.44cm。兩組年齡、病程、肌瘤類型、部位和直徑均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮肌瘤數(shù)≤6個(gè)，子宮肌瘤直徑≤10cm；②瘤體壓迫鄰近器官；③肌瘤引起反復(fù)流產(chǎn)甚至不孕；④所有患者均知情同意，要求手術(shù)并保留子宮。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查宮頸惡性病變者及診刮術(shù)示子宮內(nèi)膜惡性病變者；②B超檢查示子宮肌腺癥者；③非宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤及靠近血管、輸尿管等特殊部位肌瘤；④合并心、肝、腎等重要臟器功能異常。

2治療方法所有患者手術(shù)時(shí)間均為月經(jīng)干凈后的4～7d之內(nèi)；術(shù)前給予B超檢查，確定子宮肌瘤數(shù)目、大小及位置分布等情況。TAM組92例給予傳統(tǒng)開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)，患者給予持續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，經(jīng)下腹部行6～8cm縱切口，常規(guī)分離肌肉及組織，使子宮充分暴露，在肌瘤處行縱切口，常規(guī)剔除肌瘤，清理盆腔，隨后縫合關(guān)閉腹腔，常規(guī)止血。LM組95例給予腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，患者給予全身麻醉，氣管插管，取頭低膀胱截石體位，排空膀胱并導(dǎo)尿；患者臍輪下1cm處行10mm的皮膚切口，建立14mmHg的CO2人工氣腹。分離腸管與盆腔臟器粘連，充分暴露手術(shù)視野，穿刺針進(jìn)入腹腔，取直徑為10mm的腹腔鏡，對(duì)腹腔進(jìn)行仔細(xì)探查，確保肝膽腸管與大網(wǎng)膜正常；在左右側(cè)下腹分別選取15mm和10mm的穿刺孔，行手術(shù)穿刺。給予12U垂體后葉素稀釋于20ml生理鹽水中，注射入子宮肌瘤周圍的宮體部位，促進(jìn)子宮收縮，減少出血。在肌瘤最突出表面采用單極電凝鉤橫行切開(kāi)肌瘤包膜，露出瘤體；抓鉗鉗夾瘤體并向外牽拉，行電凝止血并沿假包膜鈍性分離肌瘤，旋切器粉碎取出瘤塊，清除周圍包膜及組織粘連，最后縫合剝離創(chuàng)面。生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，認(rèn)真檢查創(chuàng)面滲血情況，整理器械，排空腹腔氣體，關(guān)閉穿刺孔。所有患者術(shù)后給予米索前列醇及縮宮素促進(jìn)子宮收縮，硅膠負(fù)壓球密切觀察術(shù)后盆腔有無(wú)活動(dòng)性出血，常規(guī)抗生素預(yù)防感染。

3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛使用、術(shù)后患病、術(shù)后殘留、術(shù)后復(fù)發(fā)及再次妊娠情況。術(shù)后患病指患者在手術(shù)24h后，每隔4h測(cè)量一次體溫，連續(xù)兩次或以上≥38.0℃，但未發(fā)現(xiàn)任何感染證據(jù)者；術(shù)后殘留指術(shù)后1個(gè)月行盆腔B超檢查示子宮肌瘤；術(shù)后復(fù)發(fā)指術(shù)后3個(gè)月超聲檢查無(wú)異常但在術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。觀察兩組患者術(shù)后切口感染、尿頻及性功能障礙等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

結(jié)果

1臨床手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較LM組手術(shù)時(shí)間為83.27±18.63min，明顯高于TAM組的55.61±16.45min；但是，LM組患者術(shù)中出血量(47.33±10.26 ml)、肛門排氣時(shí)間(12.89±3.50 h)、住院時(shí)間(4.36±1.23d)均明顯低于TAM組(79.78±9.34 ml，26.64±3.77 h，8.08±1.14 d)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，見(jiàn)表1。

表1　 兩組臨床手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較±s)

2術(shù)后情況比較與TAM組比較，LM組術(shù)后鎮(zhèn)痛使用率(4.21%)、術(shù)后患病率(1.05%)及術(shù)后殘留率(2.11%)均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后復(fù)發(fā)率及再次妊娠率未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

3不良反應(yīng)比較LM組出現(xiàn)切口疼痛、感染等不良反應(yīng)6例(6.32%)，明顯低于TAM組的28例(30.43%)，兩組比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.277，P=0.000),見(jiàn)表3。

表2　 兩組術(shù)后情況比較[n(%)]

表3　兩組不良反應(yīng)比較 [n(%)]

討論

子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)疾病，常見(jiàn)于育齡期女性，其發(fā)病主要是因?yàn)榛颊邫C(jī)體雌激素水平過(guò)高，子宮平滑肌細(xì)胞異常增生所導(dǎo)致，常見(jiàn)類型為肌壁間子宮肌瘤、漿膜下子宮肌瘤及粘膜下子宮肌瘤等[8]。若患者耽誤治療時(shí)機(jī)，可以導(dǎo)致其流產(chǎn)、尿頻、排尿障礙、性生活冷淡及不孕等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響女性患者生存質(zhì)量[9-10]。

臨床中，TAM是治療子宮肌瘤的常用術(shù)式，其優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)適應(yīng)癥較為廣泛，不受肌瘤數(shù)目、體積、位置等的限制；術(shù)中可以手指觸診，以更好的發(fā)現(xiàn)影像學(xué)未能檢測(cè)到的深部較小肌瘤及黏膜下肌瘤；手術(shù)視野清晰，充分暴露病變組織，治療徹底，臨床療效良好[11]。但是，TAM存在開(kāi)腹術(shù)共同的缺陷，切口較深，創(chuàng)傷較大，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性遭到破壞，干擾機(jī)體腹腔，增加患者術(shù)后疼痛感及盆腔粘連風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)較慢。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，人類物質(zhì)生活的不斷提高，臨床醫(yī)生對(duì)女性生殖功能、子宮內(nèi)分泌等有了更好的認(rèn)識(shí)，廣大群眾對(duì)子宮的生理、結(jié)構(gòu)功能及美觀效果有了更多的關(guān)注與重視，LM在臨床治療中被廣泛應(yīng)用[12]。LM創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對(duì)患者自身免疫力影響不大，發(fā)生感染與盆腔粘連等的概率小，同時(shí)可以完整保留女性生殖器官及功能。本研究結(jié)果顯示，較TAM組而言，LM組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量少、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均較短，與張暉等的研究結(jié)果基本相符[13]。LM先電凝止血后剔除肌瘤，按照假包膜鈍性分離肌瘤，有效避免了大量出血，視野清晰，創(chuàng)傷較小。LM給予垂體后葉素的目的也在于減少出血，讓肌瘤界限清晰。本次研究還發(fā)現(xiàn)，LM組術(shù)后鎮(zhèn)痛使用率、術(shù)后患病率、術(shù)后殘留率及切口疼痛、感染等不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，提示LM的安全可靠性[14]。但是，LM有比較嚴(yán)格的適應(yīng)癥范圍，對(duì)于多發(fā)性子宮肌瘤、肌瘤直徑過(guò)大、特殊位置者均不適用；因?yàn)槎喟l(fā)性子宮肌瘤其術(shù)中剝離較為困難，創(chuàng)面大，瘤體過(guò)大者顯微鏡手術(shù)暴露困難，宮頸部位及闊韌帶內(nèi)的腫瘤由于靠近機(jī)體血管、輸尿管等組織，危險(xiǎn)性大，容易產(chǎn)生諸多并發(fā)癥[15-16]。

綜上所述，在條件允許范圍內(nèi)，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)治療子宮肌瘤出血少、恢復(fù)快，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛使用率、術(shù)后患病率及殘留率低，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

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(收稿:2015-02-27)

【中圖分類號(hào)】R713.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.20