顯微鏡下側裂-島葉入路手術治療基底節區高血壓腦出血89例

陜西省咸陽市第一人民醫院神經外二科(咸陽712000)

高長慶　馬曉虎　楊少偉

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顯微鏡下側裂-島葉入路手術治療基底節區高血壓腦出血89例

陜西省咸陽市第一人民醫院神經外二科(咸陽712000)

高長慶馬曉虎楊少偉

摘要目的:探討顯微鏡下側裂-島葉入路治療基底節區高血壓腦出血患者的臨床療效。方法:將89例基底節區高血壓腦出血患者隨機分為觀察組(n=45)和對照組(n=44)。對照組采用常規顳瓣開顱清除血腫，治療組采用顯微鏡下側裂-島葉入路手術治療。結果：觀察組手術時間、術后意識恢復時間均低于對照組，差異具有統計學意義。觀察組術后GCS 評分和血腫清除率顯著高于對照組，差異具有統計學意義。術后3個月，觀察組GOS評分優良率66.67%高于對照組的45.45%，差異具有統計學意義。術后12個月，觀察組優良率82.22%高于對照組61.36%，差異具有統計學意義。結論: 顯微鏡狀態下側裂-島葉入路治療基底節區高血壓腦出血可有效清除血腫，手術時間及術后恢復時間短，術后GCS評分、COS評分高，并發癥少。

主題詞顱內出血，高血壓性/外科學顯微鏡檢查@基底節區

高血壓性腦出血(Hypertensive cerebral hemorrhage, HCH)即高血壓疾病所引起的原發性腦出血，是高血壓患者最為常見的并發癥，致殘率及致死率高[1]。高血壓患者腦底小動脈管壁發生玻璃樣或纖維樣變性，局灶性出血壞死，管壁強度被削弱，小動脈局限性擴張后形成微小動脈瘤。高血壓患者在情緒激動、過度勞動等外部因素刺激下，血壓的急劇升高會導致病變的血管破裂出血[2]。臨床中，由于外科手術治療容易損傷患者正常腦組織，使患者術后伴有神經功能的障礙[3]。近年來，隨著微侵襲神經外科手術的不斷發展進步，微侵襲顯微治療高血壓性腦出血得到廣泛地應用，其在有效治療的基礎之上，可以最大限度減少醫源性損傷，安全性及準確性高[4-6]。我院于2014年3月至2015年6月共收治基底節區高血壓腦出血患者89例，采用側裂-島葉入路進行顯微手術治療，臨床療效確切，現報告如下。

資料與方法

1一般資料將89例基底節區高血壓腦出血患者，根據其就診順序隨機將所有患者分為觀察組(n=45)和對照組(n=44)。觀察組男30例，女15例，年齡26～82歲，平均58.21±16.33歲； 血腫主體部位屬于外側型12例，前部型6例，后部型11例，混合型16例。對照組男28例，女16例，年齡32～81歲，平均60.88±12.42歲血腫主體部位屬于外側型10例，前部型9例，后部型13例，混合型12例。納入標準：①符合全國第四屆腦血管病會議高血壓腦出血診斷標準；②經頭顱CT掃描確診為基底節區腦出血；③格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)≥ 6 分；④發病至手術時間≤24h。排除標準：①腦腫瘤或腦內動靜脈畸形破裂引起的出血；②GCS 評分< 6 分；③發病至手術時間>24h；④腦疝、心、肺、腎功能不全及凝血功能障礙患者。兩組患者性別、年齡、高血壓、GCS和血腫主體部位比較差異均無統計學意義，(P>0.05)具可比性。

2治療方法所有患者均取仰臥位，頭偏向健側30°后仰，使患側顴弓最高，給予全身麻醉后氣管插管。對照組患者采用常規顳瓣開顱，顳中回切開皮層，清除血腫。治療組患者采用顯微鏡狀態下側裂-島葉入路治療，首先確定患者頭顱血腫確切位置，標記外側裂走向及血腫投影。“+”字型切開硬腦膜，20%甘露醇降低硬腦膜張力，顯微鏡狀態下自外側裂中后部近額側打開外側裂池蛛網膜，腦脊液緩慢放出以降低顱內壓，并逐步向兩側及深部分離外側裂。在無血管區切開島葉皮質約1cm，向下分離至血腫腔內進行低吸引力血腫清除。根據手術需要調節顯微鏡，逐步伸入腦壓板以拉開血腫壁清除血腫；若患者深部血腫較多，建議放置引流管，術后通過尿激酶溶解處理。所有患者術后嚴密監測生命體征變化，均給予減張縫合硬膜，回納骨瓣減壓；同時給予綜合對癥支持治療。

3觀察指標及療效評定標準觀察兩組患者手術時間、術后意識恢復時間，并于術后7 d進行 GCS 評分。計算血腫清除率，血腫清除率=(治療前出血量-治療后出血)/治療前出血量×100%；觀察并記錄患者術后并發癥發生及處理情況；術后3個月和12 個月對患者分別進行格拉斯哥預后(Glasgow outcome scale, GOS)評分[7]。

結果

1兩組手術時間、術后意識恢復時間、術后GCS 評分和血腫清除率比較觀察組手術時間、術后意識恢復時間均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。而且，觀察組術后GCS 評分和血腫清除率顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組手術時間、術后意識恢復時間、術后GCS 評分和血腫清除率比較

注：與對照組比較，*P<0.05, **P<0.01

2術后并發癥觀察組術后并發癥發病率8.89%低于對照組15.91%，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　 兩組并發癥比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P>0.05

3術后GOS評分比較術后3月，觀察組GOS評分優良率為66.67%高于對照組的45.45%，差異具有統計學意義(P<0.05)。術后12月，觀察組優良率為82.22%高于對照組的61.36%，差異具有統計學意義(P<0.05)。

表3　兩組術后3個月和12個月GOS評分比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

討論

臨床中，對于基底節區高血壓腦出血患者，一旦出現對側肢體偏癱、感覺缺乏及偏盲三偏癱典型體征，需盡早給予手術治療[8]。我們認為，腦出血患者在出血6 h后，血腫周圍的腦實質開始壞死，要使對腦實質的損害降到最低，需要在出血造成不可逆損傷之前將血腫清除，阻止繼發性病理損害的發生[9]。早期手術可以有效清除血腫，解除血腫占位效應，促進神經功能的恢復。關于手術入路的部位選擇，臨床醫生常規采用顳瓣開顱，但顳葉皮層、白質、島葉及豆狀核等結構和腦組織容易受到牽拉損傷，術后并發癥發生率較高[10-11]。本研究采用側裂-島葉入路顯微手術，以最短路徑腦自然溝裂進入基底節區血腫腔，可以減少腦組織及血管的損傷，最大限度保護患者神經結構功能[12-13]。另外，側裂-島葉入路對腦組織的牽拉作用弱，可有效降低術后并發癥的發生率，而且顯微鏡手術可在準確定位出血血管后有效止血，術后再出血發生率降到最低，有效提高患者生存質量[14-15]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、術后意識恢復時間均低于對照組，術后GCS 評分、GOS評分和血腫清除率顯著高于對照組。

值得注意的是，在行側裂-島葉入路顯微手術治療時，需給予患者一定的腦血管保護措施。操作者應該沿天然生理解剖結構分離蛛網膜，鈍性分離與銳性分離相結合，最大限度減少腦血管牽拉張力；外側蛛網膜分離應選擇大腦中淺靜脈顳側進行[16]。其次，血管處于待牽拉狀態下，應濕水腦棉覆蓋保護；雙極電凝時應使用生理鹽水進行沖洗等。若血腫量>70ml，且術中腦膨出者，由于顱內壓的異常升高，外側裂分離難度大，不建議采取側裂-島葉入路進行手術。

綜上所述，顯微鏡狀態下側裂-島葉入路治療基底節區高血壓腦出血可有效清除血腫，手術時間及術后恢復時間短，術后GCS評分、COS評分高，并發癥少。

參考文獻

[1] 許波, 褚光, 任偉. 小骨窗經側裂-島葉入路聯合血腫腔外引流治療基底節區高血壓腦出血32例臨床分析[J]. 立體定向和功能性神經外科雜志, 2013,26(2):101-103.

[2] 龍靜, 宓寶斌, 張清潭, 等. 不同類型老年高血壓患者血漿同型半胱氨酸變化與動脈硬化的關系[J]. 中華高血壓雜志, 2013,15(3):241-243.

[3] Marsh EB, Gottesman RF, Hiliis AE,etal. Predicting symptomatic intracerebral hemorrhage versus lacunar disease in patients with longstanding hypertension[J]. Stroke, 2014,45(6):1679-1683.

[4] 戴榮權, 任祖東, 李明, 等. 經側裂-島葉入路顯微手術治療基底節區高血壓腦出血[J]. 立體定向和功能性神經外科雜志, 2012,25(5):291-293.

[5] 朱強. 立體定向機器人系統結合彌散張量纖維束成像治療基底節區腦出血36例[J]. 陜西醫學雜志, 2015,44(3): 323-324.

[6] 龐永斌. 無框架立體定向手術治療腦出血30例[J]. 陜西醫學雜志, 2015,44(5): 559-560.

[7] 何永生, 黃光富, 章翔. 新編神經外科學[M]. 北京:人民衛生出版社, 2014:800-802.

[8] 肖勝, 劉金, 武永康. 彌散張量纖維束成像對基底節區高血壓腦出血患者功能恢復的評估價值[J]. 中國臨床神經外科雜志, 2013,18(10):586-588.

[9] 曹英肖, 王風聚, 劉振波, 等. 腦出血后不同時間血腫周圍病理及超微結構變化的研究[J]. 中華神經外科雜志, 2013,29(8):829-832.

[10] Elliott J, Smith M. The acute management of intracerebral hemorrhage: A clinical review[J]. Anesth Analg, 2010,110(5):1419-1427.

[11] Humphreys GF, Newling K, Jennings C,etal. Motion and actions in language: Semantic representations in occipito-temporal cortex[J]. Brain Lang, 2013,125(1):94-105.

[12] 景文記, 任紅崗, 趙偉, 等. 經側裂-島葉入路治療高血壓基底節區腦出血的體會[J]. 中華神經外科雜志, 2012,28(1):53-54.

[13] 奚少東, 劉民, 周勤偉, 等. 經側裂-島葉入路顯微外科手術治療基底節區高血壓腦出血的療效[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2014,17(24):17-18.

[14] Mishra S, Mishra RC. The transylvian trans-insular approach to lateral thalamic lesions[J]. Neurol India, 2012,60(4):385-389.

[15] Potts MB, Chang EF, Young WL. Transsylvian-transinsular approaches to the insula and basal ganglia: Operative techniques and results with vascular lesions[J]. Neurosurgery, 2012,70(4):824-834.

[16] 徐義昌, 許興. 經側裂島葉入路的顯微手術治療基底節區高血壓腦出血36例臨床分析[J]. 立體定向和功能性神經外科雜志, 2013,26(1):27-29.

(收稿:2015-02-27)

【中圖分類號】R651.1

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.07.21