雙極人工股骨頭治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血的分析

王軍 李龍杰 蘇柯 馬世云

雙極人工股骨頭治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血的分析

王軍 李龍杰 蘇柯 馬世云

目的加強對雙極人工股骨頭治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血量的探討，分析其原因并提高對隱性失血的重視。方法選擇2008—2012采取雙極人工股骨頭治療的63例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，依據(jù)Gross方程，根據(jù)患者身高、體質(zhì)量及手術(shù)前后血細胞比容(Hct)變化計算圍手術(shù)期隱性失血量。結(jié)果圍手術(shù)期未輸血的患者6例(占9.5%)，術(shù)中出血及術(shù)后引流量共380～740 mL，平均596 mL。患者術(shù)前平均Hb為119.6 g/L，術(shù)后為92.4 g/L，平均下降了27.2 g/L；術(shù)前平均Hct為34.84%，術(shù)后為27.36%，平均下降了7.48%，患者手術(shù)前后Hb、Hct均有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。隱性失血量為680.25～1 105.74 mL，平均(814.43±4.95)mL；總失血量為620～1 190 mL，平均(962.34±5.74)mL，隱性失血占總失血量的84.63%。采取輸血支持的患者57例(占90.5%)，術(shù)中出血及術(shù)后引流量共350～740 mL，平均554.5 mL。患者術(shù)前平均Hb為108.2 g/L，術(shù)后為103.3 g/L，平均下降了4.9 g/L；術(shù)前平均Hct為32.34%，術(shù)后為30.87%，平均下降了1.47%。由于采取輸血治療，補充圍手術(shù)期失血，輸血量為400～1 600 mL，平均740 mL，手術(shù)前后Hb、Hct均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。隱性失血量為792.48～1 384.62 mL，平均(891.15±5.23)mL；總失血量為620～1 710 mL，平均(1 078.35±5.74)mL，隱性失血占總失血量的82.64%。結(jié)論雙極人工股骨頭治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，圍手術(shù)期隱性失血量較多，臨床上應(yīng)予以足夠的重視。

雙極人工股骨頭；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；圍手術(shù)期；隱性失血

股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折稱為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，為老年人常見骨折。有文獻報道，股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占全身骨折的3%～4%，占髖部骨折的35.7%[1]，幾乎占股骨近端骨折的50%，且發(fā)病年齡高出股骨頸骨折患者10～20歲[2]。有報道[3]老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療死亡率高達34.7%，因此老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折執(zhí)行手術(shù)治療已成為骨科屆的共識。股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖然可以采用內(nèi)固定方法治療，但對于老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者，內(nèi)固定治療失敗率可高達28%～56%[4-5]。近年來，臨床多采用人工關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[6-7]。但該類骨折手術(shù)治療后多出現(xiàn)患者嚴重貧血，其貧血程度與術(shù)中失血量并不相符。2000年Sehat等[8]提出隱性失血這一概念。本研究回顧性分析行人工股骨頭置換手術(shù)的患者圍手術(shù)期血紅蛋白(Hb)和血細胞比容(Hct)變化，計算總失血量，初步探討其原因，以加強臨床醫(yī)師對該手術(shù)隱性失血的重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2008—2012我院實施雙極人工股骨頭手術(shù)患者的臨床資料。納入標準：符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標準；年齡大于60歲，有較好依從性；術(shù)前化驗血凝常規(guī)正常，血糖及血壓控制在穩(wěn)定水平；既往無血液系統(tǒng)疾病史；記錄中有患者的身高、體質(zhì)量；術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d均行血常規(guī)檢查；手術(shù)當日補液量＜2 000 mL。排除標準：術(shù)前血紅蛋白水平低于80 g/L；合并糖尿病者經(jīng)治療后血糖仍高于10 mmol/L；凝血功能障礙；術(shù)中或術(shù)后因各種原因短期內(nèi)丟失血液過多者(＞1 000 mL)；術(shù)后24 h補液總量超過2 000 mL者；術(shù)后生命體征不穩(wěn)，并發(fā)全身系統(tǒng)疾病者；排除感染、老年癡呆及患有精神疾病的患者。共63例患者符合納入標準，其中男24例，女39例；年齡61～93歲，平均74.6歲；左側(cè)34例，右側(cè)29例；根據(jù)Evns-Jerson分類方法，Ⅰ型14例，Ⅱ型29例，Ⅲ型9例，Ⅳ型8例，Ⅴ型3例；所有患者均為閉合性骨折，致傷原因均為摔傷，傷后距手術(shù)時間1～6 d。所有患者經(jīng)X線檢查顯示均有不同程度的骨質(zhì)疏松。

1.2 手術(shù)方法及圍術(shù)期處理

1.2.1 術(shù)前處置入院后即予患髖牽引制動，完善各項檢查，包括凝血功能、腎功能、血液生化。糖尿病患者空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，高血壓患者盡量控制在140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)以下，糾正水電解質(zhì)紊亂，加強營養(yǎng)支持，對有心肺疾病和機體功能衰弱患者，常規(guī)行動脈血氣分析，積極處理相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥。所有患者均在完備術(shù)前評估后盡早手術(shù)，所有患者術(shù)前1 d使用抗生素。術(shù)前Hb＜100 g/L的患者，術(shù)中密切觀察，視情況輸血。

1.2.2 手術(shù)方法患者采用全麻或持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取側(cè)臥位，患肢處于上側(cè)，經(jīng)髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口入路，經(jīng)大轉(zhuǎn)子切口為弧形，長6～8 cm，將大轉(zhuǎn)子骨折處完全暴露，盡量多地保留臀中肌在股骨轉(zhuǎn)子頂部的附著點，于小轉(zhuǎn)子上1.5 cm處行股骨頸截骨，取出股骨頭和小的碎骨片，留有大小轉(zhuǎn)子內(nèi)附有肌肉的較大骨折塊，骨折塊復位，用克氏針或鋼絲固定[9]。以小轉(zhuǎn)子方向確定前傾角，髓腔銼由小到大依次擴髓，在擴髓中盡量避免股骨近端骨折移位及再次骨折。用標準骨水泥技術(shù)向髓腔內(nèi)填充骨水泥，參照股骨距植入股骨柄，保持前傾10°～15°。選擇適宜長度的雙動頭安裝。放骨水泥時予心電監(jiān)護，注意血壓變化。骨水泥完全凝固前加強固定大小轉(zhuǎn)子骨折塊，人工髖關(guān)節(jié)復位后，假體股骨頭中心應(yīng)與復位好的大轉(zhuǎn)子頂處于同一水平線上，并測試關(guān)節(jié)各方向活動情況。置換后常規(guī)放置1根負壓引流管。術(shù)中以紗布濕重法估計出血量。

1.2.3 術(shù)后處置術(shù)后患肢穿“丁”字防脫位鞋并保持外展中立位。術(shù)后24～48 h常規(guī)使用抗生素預防感染7～10 d，使用奧美拉唑預防胃腸道應(yīng)激性出血，于術(shù)后12 h至術(shù)后10 d應(yīng)用低分子量肝素鈉5 000 U，1次/d皮下注射并行患肢按摩以預防深靜脈血栓。記錄引流量，并根據(jù)引流量多少在術(shù)后2～3 d拔除引流管。所有患者術(shù)后及術(shù)后1、3、7 d復查血常規(guī)，對術(shù)后Hb＜90.0 g/L的患者進行輸血。最終Hct、Hb以術(shù)后(未輸血者)或輸血后最低值為準。

1.3 數(shù)據(jù)整理與計算公式根據(jù)Gross[10]提出的線性方程，使用圍手術(shù)期平均Hct計算紅細胞容量和圍手術(shù)期失血量。總血紅細胞丟失量=術(shù)前血容量×(術(shù)前Hct－術(shù)后Hct)；術(shù)前血容量＝k1×h＋k2×w＋k3，k為常數(shù)(h為身高，w為體質(zhì)量，男性k1＝0.366 9，k2＝0.032 19，k3＝0.604 1；女性k1＝0.356 1，k2＝0.033 08，k3＝0.183 3)；理論失血總量＝總血紅細胞丟失量/術(shù)前Hct；實際失血量＝隱性失血量＋顯性失血量＝理論失血總量＋輸血量。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以n表示，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

圍手術(shù)期未輸血的患者6例(占9.5%)，男4例，女2例；平均身高1.69 cm；平均體質(zhì)量62.45 kg；手術(shù)時間為65～106 min，平均83.5 min；術(shù)中出血及術(shù)后引流量共380～740 mL，平均596 mL。患者術(shù)前平均Hb為119.6 g/L，術(shù)后為92.4 g/L，平均下降了27.2 g/L；術(shù)前平均Hct為34.84%，術(shù)后為27.36%，平均下降了7.48%，患者手術(shù)前后Hb、Hct差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。術(shù)中失血量為65.83～98.92 mL，平均(75.43±5.82)mL；隱性失血量為680.25～1 105.74 mL，平均為(814.43±4.95)mL；總失血量為620～1 190 mL，平均(962.34±5.74)mL，隱性失血占總失血量的84.63%。

表1 圍手術(shù)期未輸血患者手術(shù)前后Hb、Hct對比(±s)

表1 圍手術(shù)期未輸血患者手術(shù)前后Hb、Hct對比(±s)

項目手術(shù)前手術(shù)后Hb(g/L)119.6±6.2592.4±4.83 Hct(%)34.84±4.3227.36±3.62

采取輸血支持的患者57例(占90.5%)，男20例，女37例；平均身高1.68 cm；平均體質(zhì)量64.73 kg；手術(shù)時間為71～138 min，平均108.3 min；術(shù)中出血及術(shù)后引流量共350～740 mL，平均554.5 mL。患者術(shù)前平均Hb為108.2 g/L，術(shù)后為103.3 g/L，平均下降了4.9 g/L；術(shù)前平均Hct為32.34%，術(shù)后為30.87%，平均下降了1.47%。由于采取輸血治療，補充圍手術(shù)期失血，平均輸血量為400～1 600 mL，平均740 mL，手術(shù)前后Hb、Hct均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05，表2)。術(shù)中失血量為67.74～1 079.38 mL，平均(87.26±6.17)mL；隱性失血量為792.48～1 384.62 mL，平均為(891.15±5.23)mL；總失血量為620～1 710 mL，平均(1 078.35±5.74)mL，隱性失血占總失血量的82.64%。

表2 圍手術(shù)期輸血患者手術(shù)前后Hb、Hct對比(±s)

表2 圍手術(shù)期輸血患者手術(shù)前后Hb、Hct對比(±s)

項目手術(shù)前手術(shù)后Hb(g/L)108.2±5.74103.3±5.12 Hct(%)32.34±4.6230.87±3.75

3 討論

圍手術(shù)期失血的處理是影響患者術(shù)后恢復的重要因素。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)過程中顯性出血得到了很好的控制，但隱性失血的問題并未受到足夠重視。朱寶林等[10]通過研究發(fā)現(xiàn)，隱性失血不僅對患者的股四頭肌功能恢復時間有影響，而且延長了患者的臥床時間，同時也使患者的抵抗力下降，從而易引發(fā)肺部感染、泌尿系感染和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。Lawrence等[11]通過對5 793例60歲以上的患者病例的薈萃分析，發(fā)現(xiàn)隨血紅蛋白濃度的增高，患者步行距離有較大的提高，提示重視隱性失血，對患者術(shù)后功能的恢復有意義。本組實驗未輸血組總失血量為650～1 190 mL，平均(962.34±5.74)mL，隱性失血占總失血量的84.63%。輸血組圍總失血量為620～1 710 mL，平均(1 078.35±5.74)mL，隱性失血占總失血量的82.64%，如此大量的隱性失血說明我們對此類手術(shù)后患者必須提高重視，注意監(jiān)測血紅蛋白水平，不能只重視明顯的顯性失血，從而造成不良的后果。

目前尚不明確隱性失血產(chǎn)生的原因和機制，而手術(shù)對于隱性失血有疊加作用，使骨折后隱性失血量進一步增加。術(shù)中軟組織分離顯露，包括復位操作移動骨折端、髓腔開放和擴髓等增大了創(chuàng)傷范圍，且擴髓操作容易致紅細胞損傷性溶血；術(shù)中若止血不徹底，進一步加重隱性失血[12]；老年人皮下、肌間脂肪以及肌肉萎縮，導致皮膚松弛，出血時血液就容易在組織間擴散；老年人凝血能力降低，出凝血時間相對延長，導致術(shù)后易繼續(xù)出血；其他如應(yīng)激性消化道出血均為隱性失血的原因。股骨近端骨折患者術(shù)前可能存在較多的隱性失血，而且囊外骨折的失血量較囊內(nèi)股骨頸骨折明顯增多，可能是由于囊外骨折如股骨轉(zhuǎn)子間骨折時出血的骨小梁面積較大，因此隱性失血量較多。

綜合文獻顯示[13-14]，影響隱性失血量的因素包括患者年齡、性別、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病、骨折類型、手術(shù)部位與麻醉方式等。結(jié)合本組研究結(jié)果，隱性失血尤其要注重患者的骨折類型和年齡。不穩(wěn)定型骨折被認為是復雜、嚴重的骨折類型，其軟組損傷較嚴重，與穩(wěn)定型骨折相比，此類骨折組織間隙中紅細胞的滲入更多，隱性失血顯著提高。股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人，身體情況欠佳，代償能力低，抗打擊能力較差，糾正貧血的能力不足，機體大量失血后血容量減低，有效調(diào)節(jié)毛細血管床張力的能力差，不能促使組織間隙的體液及時進入血管補充循環(huán)血量，并且老年人由于紅骨髓數(shù)量減少，隱性失血對老年患者的影響很大。Smith等[15]研究認為70歲以上的老年人血管硬化，發(fā)生玻璃樣變，血管彈性減低，軟組織松弛，肌肉組織萎縮，細胞凋萎以及組織間液減少，增加了隱性失血的儲存空間，使手術(shù)過程中顯性出血減少，而術(shù)后的隱性失血量增多。這就要求廣大骨科醫(yī)生對老齡患者給予足夠的重視。

隱性失血預防措施包括盡可能不應(yīng)用增加出血的藥物，積極預防消化道失血，常規(guī)應(yīng)用胃黏膜保護劑和抑酸劑，估計失血量較大的手術(shù)應(yīng)采用自體血回輸。對重度貧血患者，必須予以輸血治療。同時輸血的作用在圍手術(shù)期間對于降低隱性失血作用明顯，輸血能供給紅細胞和血小板，刺激機體造血功能，同時血小板改善凝血功能

總之，對于采用雙極人工股骨頭治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，圍手術(shù)期要密切監(jiān)測患者Hb、Hct的動態(tài)變化，對患者術(shù)后隱性失血進行全面而準確的評估，及時糾正貧血。另外還要提高對隱性失血的認識和加強術(shù)后綜合管理等，從而促進術(shù)后患者的恢復。本組患者以入院時的身高、體質(zhì)量替代，與實際情況有偏差，但對整體的數(shù)據(jù)分析對比無明顯影響。本組的局限在于病例樣本量較小，尚需更多樣本進一步研究以獲得更準確的結(jié)果。

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ObjectiveTo study the hidden blood loss during perioperative period in the treatment of intertrochanteric fracture in the old with artificial bipolar femoral head，analyze the causes and enhance the attention to hidden blood loss.Methods63 sufferers with intertrochanteric fractures treated by artificial bipolar femoral head from 2008 to 2012 were selected，and Gross formula was adopted to measure the hidden blood loss during perioperative period according to the body height，body weight and changes of hematocrit(Hct)before and after the arthroplasty.Results6 sufferers had no blood transfusion during perioperative period(9.5%).The blood loss during arthroplasty and drainage after arthroplasty was 380～740 mL with an average of 596 mL.The mean hemoglobin(Hb)was 119.6 g/L and 92.4 g/L before and after arthroplasty，with an average decrease of 27.2 g/L.The mean Hct was 34.84%and 27.36%before and after arthroplasty，with an average decrease of 7.48%.The Hct and Hb had differences of statistical significance before and after arthroplasty(P＜0.05).The hidden blood loss was 680.25～1 105.74 mL，with an average of(814.43±4.95)mL；The total blood loss was 620～1 190 mL with an average of(962.34±5.74)mL，with the hidden blood accounting for 84.63%of the total blood loss.57 sufferers had blood transfusion during perioperative period(90.5%).The blood loss during arthroplasty and drainage after arthroplasty was 350～740 mL with an average of 554.5 mL.The mean Hb was 108.2 g/L and 103.3 g/L before and after arthroplasty，with an average decrease of 4.9 g/L.The mean Hct was 32.34%and 30.87%before and after arthroplasty，with an average decrease of 1.47%.The blood transfusion volume to make up for the blood loss was 400～1 600 mL，with an average of 740 mL，and the Hct and Hb before and after arthroplasty showed no difference of statistical significance(P＞0.05).The hidden blood loss was 792.48～1 384.62 mL with an average of(891.15±5.23)mL；The total blood loss was 620～1 710 mL with an the average of(1 078.35±5.74)mL，with the hidden blood accounting for 82.64%of the total blood loss.ConclusionHidden blood loss during perioperative period in the treatment of intertrochanteric fracture in the old with artificial bipolar femoral head is quite high，which should be paid enough attention in clinic.

Artificial bipolar femoral head；Intertrochanteric fracture；Perioperative period；Hidden blood loss

2016-02-23)

1005-619X(2016)06-0575-04

10.13517/j.cnki.ccm.2016.06.004

061000滄州市中心醫(yī)院骨二科