標準大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者的治療及預后的影響

任曉林

標準大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者的治療及預后的影響

任曉林

目的 探討標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法 選擇2013-06—2015-03在沈陽市紅十字會醫院就診的重型顱腦損傷患者92例，所有患者格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分，將所有患者隨機分為觀察組與對照組，每組各46人，術前12 h禁食禁水，完善術前準備，脫水、利尿、止血、補液等處置，對照組行常規骨瓣開顱減壓術，觀察組行標準大骨瓣減壓術，術后嚴密觀察患者生命體征，給予兩組患者常規抗感染、止血藥，降顱壓、利尿、營養腦細胞、吸氧等對癥支持治療。對比術前、術后1 d、術后3 d、術后7 d的顱內壓，并根據格拉斯哥預后評分(GOS)對患者的預后進行評價。結果 兩組患者術前顱內壓比較差異無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)。術后兩組患者的顱內壓均有明顯降低，差異具有統計學意義(P＜0.05)，兩組患者的顱內壓在1 d、3 d、7 d呈現遞減趨勢，但觀察組術后1 d、3 d、7 d的顱內壓均明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，對比兩組患者GOS評分，觀察組Ⅰ～Ⅲ級占22.4%(11/49)，其中死亡4例(占8.2%)，Ⅳ～Ⅴ級77.6%(38/49)，而對照組Ⅰ～Ⅲ級占40.8%(20/49)，其中死亡10例(占20.4%)，Ⅳ～Ⅴ級59.2%(29/49)，觀察組療效明顯好于對照組，組間差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論 標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷，能有效降低死亡率，療效佳。

標準大骨瓣減壓術；重型顱腦損傷；預后

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷，臨床常表現為頭痛、嘔吐、意識障礙、感覺障礙、肢體障礙等，如不及時治療，嚴重者發生腦疝，危及生命[1]，本研究采用標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013-06—2015-03在我院就診的重型顱腦損傷患者92例，其中男52例，女40例；年齡21～57歲，平均(36.8±6.5)歲；其中顱內血腫伴腦挫裂傷28例，單純性硬膜下血腫18例，單純性腦挫裂傷24例，單純性硬膜外血腫9例，遲發性血腫9例，彌漫腦腫脹2例，腦干損傷2例，所有患者經顱CT確診為重型顱腦損傷，入院時對患者行格拉斯哥昏迷評分(GCS)[2]，所有患者GCS≤8分，本研究排除肝腎功能不全及惡性腫瘤患者。將所有患者隨機分為觀察組與對照組，每組各46例，觀察組中男26例，女20例，年齡22～57歲，平均(36.2±6.9)歲，其中顱內血腫伴腦挫裂傷13例，單純性硬膜下血腫9例，單純性腦挫裂傷13例，單純性硬膜外血腫4例，遲發性血腫5例，彌漫腦腫脹1例，腦干損傷1例；對照組中男26例，女20例，年齡21～56歲，平均(37.4±6.1)歲，其中顱內血腫伴腦挫裂傷15例，單純性硬膜下血腫9例，單純性腦挫裂傷11例，單純性硬膜外血腫5例，遲發性血腫4例，彌漫腦腫脹1例，腦干損傷1例，兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者術前12 h禁食禁水，完善術前準備，脫水、利尿、止血、補液等處置。

1.2.1 對照組方法 行常規骨瓣開顱減壓術：患者取仰臥位，全麻，抬高頭部，根據CT檢查顯示的血腫、梗死灶的部位取額頂瓣或顳頂瓣切口開顱減壓，吸除血腫，根據腦水腫情況決定是否縫合硬膜和骨瓣。

1.2.2 觀察組方法 行標準大骨瓣減壓術：患者頭向對側偏30°，抬高頭部，全麻，自顴弓上、耳屏前1 cm處作切口，沿發際邊緣于耳廓上方向后至頂骨正中線，沿正中線到前額發際處，鉆孔充分暴露額底，游離骨瓣，將蝶骨向深部咬除1/3左右，切除顱骨，向顱窩擴充，去除硬膜外血腫并止血，擴大骨窗，于顳前部以“放射狀”切開硬腦膜，暴露頂葉、中顱底、額葉、顳葉，在清晰的視野下對壞死腦組織、硬膜下血腫做進一步清除，徹底止血。去除骨瓣后減張縫合硬腦膜及切口，沖洗、包扎。

術后嚴密觀察患者生命體征，給予兩組患者常規抗感染、止血藥，降顱壓、利尿、營養腦細胞、吸氧等對癥支持治療。

1.3 觀察標準 對比術前、術后1 d、術后3 d、術后7 d的顱內壓，并根據格拉斯哥預后評分(GOS)對患者的預后進行評價。

1.4 評價標準[3]GOS評分標準，Ⅴ級為恢復良好：恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；Ⅳ級為輕度殘疾：殘疾但可獨立生活；能在保護下工作；Ⅲ級為重度殘疾：清醒、殘疾，日常生活需要照料；Ⅱ級為植物生存：僅有最小反應 (如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；Ⅰ級為死亡。Ⅰ～Ⅲ級為預后不良，Ⅳ～Ⅴ級為預后良好。

1.5 統計處理 采用SPSS 19.0進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用(±s)表示，進行t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者術前、術后1 d、術后3 d、術后7 d的顱內壓 兩組患者術前顱內壓比較差異無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)。術后兩組患者的顱內壓均有明顯降低，差異具有統計學意義(P＜0.05)，兩組患者的顱內壓在1 d、3 d、7 d呈現遞減趨勢，但觀察組術后1 d、術后3 d、術后7 d的顱內壓均明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者術前、術后1 d、術后3 d、術后7 d的顱內壓比較(±s，mmH2O)

表1 兩組患者術前、術后1 d、術后3 d、術后7 d的顱內壓比較(±s，mmH2O)

注：1 mmH2O＝0.009 8 kPa

組別 例數 術前 術后1 d 術后3 d 術后7 d觀察組 49 334.77±40.15 228.14±34.64 196.50±31.24 168.35±27.33對照組 49 330.26±41.32 300.52±42.93 275.25±35.85 227.31±33.61 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對比兩組患者的GOS評分 對比兩組患者GOS評分，觀察組Ⅰ～Ⅲ級占22.4%(11/49)，其中死亡4例(占8.2%)，Ⅳ～Ⅴ級77.6%(38/49)；而對照組Ⅰ～Ⅲ級占40.8%(20/49)，其中死亡10例 (占20.4%)，Ⅳ～Ⅴ級59.2%(29/49)，觀察組療效明顯好于對照組，組間差異具有統計學意義(P＜0.05，表2)。

表2 兩組患者的GOS評分對比[n(%)]

3 討論

大腦是維持人體各種生理機能的高級中樞，當受外力造成顱腦損傷時，病情多變，進展迅速，常合并腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內壓增高，若得不到及時救治或救治方法不當，會造成患者殘疾或者死亡，本病致殘率和死亡率較高[4]。死亡的主要原因是繼發性顱腦損傷和難以控制的顱內高壓，因此開顱減壓，做到降低顱內壓使其恢復正常水平，是手術成功的關鍵步驟之一[5]。

常規的骨瓣開顱減壓手術治療重型顱腦損傷，能降低顱內壓，但因骨窗相對較小，顱底暴露不充分，術者很難將所有壞死組織清除，且止血效果較差，時有減壓不充分，易導致腦膨出及腦組織嵌頓、形成惡性腦水腫，加重腦疝，治療效果不理想[6]。

標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷，與常規骨瓣開顱減壓術相比，較大范圍的去除顱骨，具有更好的手術視野，利于清除患者顱內血腫和挫傷區的壞死組織，從而緩解大骨瓣壓力，對腦疝復位的處置具有優勢，并能對腦干和視丘下部的壓迫充分緩解，糾正循環和呼吸紊亂[7-8]，骨窗上部靠近上矢狀竇，可有效控制上矢狀竇及橋靜脈。

本研究采用標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者，術前顱內壓與常規骨瓣開顱減壓術的患者相似，差異無統計學意義，術后觀察組與對照組均明顯下降，但是觀察組明顯好于對照組，差異具有統計學意義；觀察組死亡4例(占8.2%)，對照組死亡10例(占20.4%)，說明標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷能有效減少患者死亡率；經過GOS評分，觀察組Ⅰ～Ⅲ級占22.4%(11/49)，Ⅳ～Ⅴ級77.6%(38/49)，而對照組Ⅰ～Ⅲ級占40.8%(20/49)，Ⅳ～Ⅴ級59.2%(29/49)，觀察組明顯好于對照組，差異具有統計學意義，這說明標準大骨瓣減壓術能明顯改善患者預后，因此是一種有效的手術方式。標準大骨瓣減壓術對技術要求較高，術中應注意把握好切口深度，特別注意靜脈和測裂區血管，標準大骨瓣減壓術具有骨窗范圍大、位置低的優勢，能促顳葉鉤回疝在減壓后自行回位，利于通暢引流腦脊液，較大的骨窗分散了腦組織的壓力，使閉塞的腦血管重新開放，加之去除蝶骨嵴，對改善腦血流及腦組織缺血缺氧具有獨特優勢。對于硬膜下血腫并形成腦疝的患者的切口應選擇顳部進行，若腦疝時間較長，應酌情選擇切開小腦幕，以充分清洗，并留置導管，利于腦疝修復[9-10]。

綜上所述，標準大骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷的有效方法，能減少患者死亡率，改善患者預后，療效確切，值得臨床推廣。

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Objective To study the clinical effects of standard large trauma craniotomy in the treatment of severe craniocerebral injury.Methods 92 sufferers with severe craniocerebral injury at Shenyang Red Cross Hospital from June 2013 to March 2015 whose Glasgow Coma Scale(GCS)was≤8 were selected and randomly divided into observation group and control group with 46 cases in each group.Fasting for solids and liquids 12 hours before surgery and preoperative preparation such as dehydration，diuresis，hemostasis and fluid infusion was completed.The control group were given conventional bone flap decompressive craniectomy，while the observation group were given standard large trauma craniotomy.The vital signs of both groups were closely observed after surgery，and all sufferers were given treatments such as conventional anti-infection，hemostatics，intracranial pressure reduction，diuresis，nutrition of brain cells，and oxygen uptake.Intracranial pressure before surgery，one day after surgery，three days after surgery，and seven day after surgery was compared，and Glasgow Outcome Scale(GOS)was adopted to evaluate the prognosis of the sufferers.Results Before surgery，intracranial pressure in both groups showed no difference of statistical significance with comparability(P＞0.05).After surgery，intracranial pressure in both groups clearly reduced with differences of statistical significance(P＜0.05).Intracranial pressure in both groups presented decline trend on the 1st，3rd，and 7th day，while the observation group was clearly superior to the control group with differences of statistical significance(P＜0.05).GOS scores showed that in the observation group，levelⅠ～Ⅲ accounted for 22.4%(11/49)，with 4 cases of death(accounting for 8.2%)，and levelⅣ～Ⅴaccounted for 77.6%(38/49)，while in the control group，levelⅠ～Ⅲ accounted for 40.8%(20/49)，with 10 cases of death(accounting for 20.4%)，and level Ⅳ～Ⅴaccounted for 59.2%(29/49).The observation group was clearly superior to the control group in terms of curative effect，with differences of statistical significance(P＜0.05).Conclusion Standard large trauma craniotomy in treatment of severe craniocerebral injury can effectively reduce the death rate with fine curative effect.

Standard large trauma craniotomy；Severe craniocerebral injury；Prognosis

2016-01-13)

1005-619X(2016)05-0457-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.05.004

110013 沈陽市紅十字會醫院神經外科